Participação Sinistro-Animais Domésticos - Sinistro... · animais domÉsticos participaÇÃo de…

<p>ANIMAIS DOMSTICOSPARTICIPAO DE SINISTRO</p> <p> PREENCHER COM MAISCULAS OS ESPAOS</p> <p>Hora :</p> <p>Nome do Animal Seguro</p> <p>2. ANIMAL SEGURO</p> <p>3. DESCRIO PORMENORIZADA DO SINISTRO</p> <p>N Identificao Eletrnica (Microchip) N Carto M</p> <p>1. IDENTIFICAO DO SEGURADO</p> <p>Data do Sinistro</p> <p>MA</p> <p>PF</p> <p>RE</p> <p> SE</p> <p>GU</p> <p>RO</p> <p>S D</p> <p>E V</p> <p>IDA</p> <p>, S.A</p> <p>. | M</p> <p>AT</p> <p>RIC</p> <p>ULA</p> <p>DA</p> <p> NA</p> <p> C.R</p> <p>.C. D</p> <p>E L</p> <p>ISB</p> <p>OA</p> <p> | N</p> <p>.I.P</p> <p>.C. 5</p> <p>09 0</p> <p>56 2</p> <p>53 | </p> <p>CA</p> <p>PIT</p> <p>AL </p> <p>SO</p> <p>CIA</p> <p>L: 2</p> <p>1.00</p> <p>0.00</p> <p>0,00</p> <p> EU</p> <p>RO</p> <p>S | </p> <p>C</p> <p>DIG</p> <p>O E</p> <p>ST</p> <p>AT</p> <p>ST</p> <p>ICO</p> <p> 118</p> <p>6 | </p> <p> M</p> <p>OD</p> <p>. 630</p> <p>.01.</p> <p>1405</p> <p>2015</p> <p>MA</p> <p>PF</p> <p>RE</p> <p> SE</p> <p>GU</p> <p>RO</p> <p>S G</p> <p>ER</p> <p>AIS</p> <p>, S.A</p> <p>. | M</p> <p>AT</p> <p>RIC</p> <p>ULA</p> <p>DA</p> <p> NA</p> <p> C.R</p> <p>.C. D</p> <p>E L</p> <p>ISB</p> <p>OA</p> <p> SO</p> <p>B O</p> <p> N </p> <p>2938</p> <p> | N</p> <p>.I.P</p> <p>.C. 5</p> <p>02 2</p> <p>45 8</p> <p>16 | </p> <p>CA</p> <p>PIT</p> <p>AL </p> <p>SO</p> <p>CIA</p> <p>L: 3</p> <p>3.10</p> <p>8.58</p> <p>0 E</p> <p>UR</p> <p>OS</p> <p> | C</p> <p>D</p> <p>IGO</p> <p> ES</p> <p>TA</p> <p>TS</p> <p>TIC</p> <p>O 1</p> <p>145</p> <p>CARIMBO DE ENTRADA NA MAPFRE</p> <p>levmeleTenofeleT Fax</p> <p>E-mail</p> <p>Morada</p> <p>Nome do Lesado</p> <p>Local onde pode ser contactado</p> <p>Cdigo Postal</p> <p>Localidade Concelho</p> <p>Telemvel</p> <p> empregado ou parente do segurado Qual o grau de parentesco?</p> <p>Onde se encontram os objetos danificados?</p> <p>Telefone</p> <p>Contribuinte N</p> <p>4. RESPONSABILIDADE CIVIL</p> <p>Nome</p> <p> Apelidos</p> <p>No Sim</p> <p>No caso de danos corporais foram prestados os primeiros socorros? Onde?No Sim</p> <p>O terceiro encontra-se hospitalizado? Onde?No Sim</p> <p>Local do acidente</p> <p>O que fazia o animal no momento do acidente</p> <p>5. ACIDENTE</p> <p>Ferimentos e leses resultantes</p> <p>A que tipo de exames / intervenes / tratamentos o animal foi submetido?</p> <p>Importante: Juntar documentos comprovativos das despesas realizadas e Relatrio Mdico Veterinrio</p> <p>1/2</p> <p>APLICE N</p> <p>630PROCESSO N CARTO N</p> <p>MA</p> <p>PF</p> <p>RE</p> <p> SE</p> <p>GU</p> <p>RO</p> <p>S D</p> <p>E V</p> <p>IDA</p> <p>, S.A</p> <p>. | M</p> <p>AT</p> <p>RIC</p> <p>ULA</p> <p>DA</p> <p> NA</p> <p> C.R</p> <p>.C. D</p> <p>E L</p> <p>ISB</p> <p>OA</p> <p> | N</p> <p>.I.P</p> <p>.C. 5</p> <p>09 0</p> <p>56 2</p> <p>53 | </p> <p>CA</p> <p>PIT</p> <p>AL </p> <p>SO</p> <p>CIA</p> <p>L: 2</p> <p>1.00</p> <p>0.00</p> <p>0,00</p> <p> EU</p> <p>RO</p> <p>S | </p> <p>C</p> <p>DIG</p> <p>O E</p> <p>ST</p> <p>AT</p> <p>ST</p> <p>ICO</p> <p> 118</p> <p>6 | </p> <p> M</p> <p>OD</p> <p>. 630</p> <p>.01.</p> <p>1405</p> <p>2015</p> <p>MA</p> <p>PF</p> <p>RE</p> <p> SE</p> <p>GU</p> <p>RO</p> <p>S G</p> <p>ER</p> <p>AIS</p> <p>, S.A</p> <p>. | M</p> <p>AT</p> <p>RIC</p> <p>ULA</p> <p>DA</p> <p> NA</p> <p> C.R</p> <p>.C. D</p> <p>E L</p> <p>ISB</p> <p>OA</p> <p> SO</p> <p>B O</p> <p> N </p> <p>2938</p> <p> | N</p> <p>.I.P</p> <p>.C. 5</p> <p>02 2</p> <p>45 8</p> <p>16 | </p> <p>CA</p> <p>PIT</p> <p>AL </p> <p>SO</p> <p>CIA</p> <p>L: 3</p> <p>3.10</p> <p>8.58</p> <p>0 E</p> <p>UR</p> <p>OS</p> <p> | C</p> <p>D</p> <p>IGO</p> <p> ES</p> <p>TA</p> <p>TS</p> <p>TIC</p> <p>O 1</p> <p>145</p> <p>Identifique tipo de doena Data de incio dos sintomas? Data do diagnstico?</p> <p>A que tipo de exames / cirurgia / tratamentos o animal foi submetido?</p> <p>Houve alguma cirurgia / tratamento anterior? Qual?</p> <p>6. CIRURGIA POR DOENA </p> <p>Importante: Juntar documentos comprovativos das despesas realizadas e Relatrio Mdico Veterinrio</p> <p>A ocorrncia foi participada s autoridades policiais? A quais? Em que data?</p> <p>7. FURTO OU ROUBO</p> <p>No</p> <p>Desaparecimento</p> <p>Importante: Juntar documento comprovativo das despesas realizadas</p> <p>Importante: Juntar os documentos relacionados com o litgio</p> <p>8. DESAPARECIMENTO</p> <p>Eutansia e/ou Funeral</p> <p>Importante: Juntar documentos comprovativos das despesas realizadas. Em caso de Eutansia juntar Relatrio Mdico Veterinrio</p> <p>Importante: Juntar documentos comprovativos das despesas realizadas, da impossibilidade de prestao de cuidados ao animal seguro por outro membro do agregado familiar do segurado, documento comprovativo do internamento hospitalar do segurado e relatrio do seu mdico assistente.</p> <p>9. EUTANSIA E/OU FUNERAL</p> <p>Defesa Penal</p> <p>11. PROTEO JURDICA</p> <p>12. TESTEMUNHOS</p> <p>13. OBSERVAES</p> <p>Reclamao por danos Adiantamento de caues penais</p> <p>Sim</p> <p>Houve interveno da autoridade? Quais?</p> <p>Origem do litgio</p> <p>Situao atual</p> <p>No Sim</p> <p>J reclamou?</p> <p>Data</p> <p>A quem?</p> <p>Valor da reclamao ,</p> <p>No Sim</p> <p>Data do internamento hospitalar do segurado? Data da alta hospitalar do segurado?</p> <p>10. GUARDA EM CANIL OU EM GATIL</p> <p>Pode indicar suspeitos? Quais?</p> <p>Quem detetou em primeiro lugar o sinistro?</p> <p>Importante: Juntar documento comprovativo da participao s autoridades policiais</p> <p>No Sim</p> <p>levmeleTenofeleT</p> <p>Morada</p> <p>1 - Nome</p> <p>Cdigo Postal</p> <p>Localidade Concelho</p> <p>levmeleTeno</p> <p>Nota: obrigatrio o preenchimento de todos os quesitos, consoante o tipo de sinistro</p> <p>feleT</p> <p>Morada</p> <p>2 - Nome</p> <p>Cdigo Postal</p> <p>Localidade Concelho</p> <p>Assinatura do Segurado</p> <p>Data da Aprovao Visto</p> <p>Tcnico Comercial</p> <p>Data</p> <p>Balco</p> <p>2/2</p>