PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL PAZIENTE ?· percorso diagnostico-terapeutico e assistenziale…

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    15-Feb-2019

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<p>PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA CARCINOMA </p> <p>DEL COLON E RETTO. Lapproccio multidisciplinare integrato la migliore garanzia di qualit e di efficienza del </p> <p>percorso diagnostico-terapeutico e assistenziale per i pazienti affetti da neoplasia del colon e </p> <p>retto. Tale approccio permette oggi un trattamento personalizzato sulle caratteristiche </p> <p>biologiche della malattia, e sulle condizioni specifiche del singolo individuo. LOncologica </p> <p>Medica dello Ospedale Umberto I di Enna, garantisce ai pazienti affetti da tumore del colon </p> <p>e retto un approccio multidisciplinare lungo tutto il percorso di diagnosi e cura. </p> <p>Il paziente che giunge allosservazione c/o lambulatorio di prime visite dedicato, con diagnosi </p> <p>di neoplasia del colon/retto sospetta o accertata, viene valutato, come segue: </p> <p> prima visita oncologica </p> <p>-anmnesi e valutazione clinica completa, che comprende la documentazione clinica recente, in </p> <p>suo possesso (referti anatomo-patologici, eventuale documentazione radiologica, etc); </p> <p>-programmazione di esami ematochimici e strumentali, per la definizione dellestensione di </p> <p>malattia (stadio); </p> <p>-comunicazione riguardo la diagnosi e la prognosi della malattia; </p> <p>-proposta delle opzioni e obiettivi del trattamento sistemico, che potr essere integrato con </p> <p>la radioterapia, lintervento chirurgico, eventuali altre opzioni terapeutiche; </p> <p>-modalit di somministrazione della chemioterapia, possibili effetti indesiderati e modalit </p> <p>per la prevenzione ed il loro trattamento; </p> <p>-acquisizione del consenso informato per la terapia (se il trattamento fosse gi definito); </p> <p>-accurata valutazione a tutti i pazienti anziani (&gt;70 anni) o fragili; </p> <p>-programmazione degli appuntamenti successivi; </p> <p>-invio di una relazione di sintesi al Medico di Medicina Generale (MMG). </p> <p> inquadramento diagnostico ed esami di stadiazione </p> <p>Definiscono la diagnosi istologica, lestensione del tumore primitivo, il coinvolgimento </p> <p>linfonodale e la presenza di metastasi a distanza. Comprendono: </p> <p>-colonscopia; </p> <p>-T.C. torace ed addome completo, con MDC. </p> <p>Nel caso di tumori del retto, per meglio definire la stadiazione locale, si pu aggiungere: </p> <p>-R.M. addome inferiore e pelvi, con MDC (coinvolgimento degli sfinteri e dei LLNN loco-</p> <p>regionali). </p> <p>A tutti i pazienti saranno eseguiti prelievi ematochimici, comprendenti: emocromo, </p> <p>funzionalit epatica e renale, markers tumorali (CEA, CA 19-9). </p> <p>Nel complesso, tali parametri consentiranno di definire la prognosi e di pianificare il </p> <p>trattamento. </p> <p>Il campionamento bioptico per la tipizzazione istologica e preliminare a qualsiasi opzione </p> <p>terapeutica, sar ottenuto mediante: </p> <p>-colonscopia con biopsia diagnostica; </p> <p>-agobiopsia percutanea eco-guidata o T.C.guidata, in caso di neoplasia primitiva sconosciuta, </p> <p>con localizzazioni a distanza o di recidiva di malattia; </p> <p>- in alcuni casi si potr procedere con approccio chirurgico, in laparoscopia. </p> <p>Sul materiale ottenuto, oltre alla diagnosi istologica, saranno eseguite le indagini molecolari, </p> <p>che potranno rivelarsi fondamentali nella scelta del trattamento, in quanto predittive di </p> <p>risposta ai farmaci a bersaglio molecolare e perch forniscono informazioni prognostiche utili </p> <p>per pianificare la strategia terapeutica, per ciascun paziente. </p> <p>In tutti i casi di malattia avanzata sar pertanto eseguita lanalisi mutazionale dei geni RAS </p> <p>(K-RAS e N-RAS) e BRAF, mediante sequenziamento diretto o pyrosequencing, e lanalisi </p> <p>immunoistochimica per lespressione di HER-2 (nei casi di malattia wild-type per RAS). </p> <p>Stadiazione (TNM) </p> <p>Stadio I: tumori che invadono la sottomucosa (T1) o la muscolare propria (T2), senza </p> <p>interessamento dei LLNN loco-regionali ed in assenza di localizzazioni a distanza; </p> <p>Stadio II: tumori che invadono la sottosierosa o i tessuti pericolici (T3) oppure che invadono </p> <p>direttamente altri organi o strutture e/o perforano direttamente il peritoneo viscerale (T4), </p> <p>senza interessamento dei LLNN loco-regionali ed in assenza di localizzazioni a distanza; </p> <p>Stadio III: tumori con qualsiasi T e metastasi nei LLNN loco-regionali (ogni T, N1-2), in </p> <p>assenza di localizzazioni a distanza; </p> <p>Stadio IV: tumori con qualsiasi T, qualsiasi N e metastasi a distanza, confinate ad un organo </p> <p>(M1a) o in pi organi (M1b). </p> <p>Una volta accertata la diagnosi istologica e stabilito lo stadio di malattia, avviene la </p> <p>programmazione terapeutica personalizzata per ogni singolo paziente nellambito della </p> <p>discussione multidisciplinare. </p> <p>Per la candidabilit ai vari trattamenti, ci si atterr alle linee guida e si valuter il possibile </p> <p>arruolamento in studi clinici sperimentali, attivi c/o altre Strutture regionali e non, in regime </p> <p>di stretta collaborazione e con la massima disponibilit, nellinteresse di garantire a tutti i </p> <p>pazienti la migliore opzione terapeutica. </p> <p>Stadi di malattia limitata (stadio I, II, III) </p> <p>Per quanto riguarda le neoplasie del colon, il trattamento solitamente chirurgico, se non ci </p> <p>sono limiti alla fattibilit. Dopo la chirurgia, il paziente sar rivalutato, per decidere il </p> <p>prosieguo terapeutico, sulla base della diagnosi patologica: </p> <p>-nei tumori del colon di stadio I e II senza fattori di rischio, il paziente proseguir con soli </p> <p>controlli programmati; </p> <p>-nei tumori del colon di stadio II con almeno un fattore di rischio (T4, grading G3, invasione </p> <p>vascolare e/o perineurale, meno di 12 LLNN asportati, presentazione con </p> <p>occlusione/perforazione) e stadio III, il pz. candidato a ricevere un trattamento post-</p> <p>operatorio precauzionale (adiuvante) al fine di ridurre il rischio di recidiva della malattia. </p> <p>Il trattamento prevede lutilizzo di fluoro-pirimidine (capecitabina o 5-FU) da sole o in </p> <p>associazione ad oxaliplatino, da intraprendere dopo 4 e sino a un massimo di 8 settimane, dopo </p> <p>la chirurgia, per una durata complessiva di circa 6 mesi: </p> <p>-schedule utilizzate: XELOX, FOLFOX, Capecitabina, in monoterapia nei pazienti anziani o in </p> <p>quelli fragili, in cui non si ritenga indicata una terapia di associazione. </p> <p>Indipendentemente dal tipo di schema adottato, il giorno 1 di ciascun ciclo prevista una </p> <p>visita ambulatoriale di controllo, che comprende prelievo ematochimico, valutazione clinica con </p> <p>registrazione degli eventi avversi ed esame obiettivo. </p> <p>Negli stadi II e III delle neoplasie rettali, si considera standard un trattamento di tipo </p> <p>combinato, che prevede una chemio-radioterapia preoperatoria (neoadiuvante). </p> <p>La terapia prevede lassociazione di Capecitabina, (assunta per os, tutti i giorni, per tutta la </p> <p>durata della RT) con la radioterapia per 5 settimane, seguite dallintervento chirurgico, dopo </p> <p>6-8- settimane dalla fine della RT, previa ristadiazione endoscopica e di imaging. </p> <p>Qualora dopo la chirurgia, fosse indicata una terapia adiuvante, essa andr proseguita per 6 </p> <p>mesi complessivi, considerando anche la terapia pre-operatoria. </p> <p>Follow-up </p> <p>In pazienti sottoposti a trattamento curativo con chirurgia o ad un approccio multimodale </p> <p>(chirurgia, chemioterapia e/o radioterapia), indicato un follow-up oncologico trimestrale o </p> <p>quadrimestrale nei primi due anni, semestrale dal 3 al 5 anno, poi annuale. </p> <p>Ad ogni visita saranno consigliati gli esami strumentali appropriati. In particolare: </p> <p>Stadio I: per il basso rischio di recidiva, la raccomandazione assoluta da linea guida per </p> <p>il solo follow-up endoscopico, con la prima colonscopia di controllo ad 1 anno, quindi-se </p> <p>negativa-a 3 anni e poi ogni 5 anni ( cancer- and polyp-free colon). </p> <p>In casi selezionati, si opter per controllo semestrale, a discrezione del curante. </p> <p>Stadio II e III: </p> <p>--visita: nei primi due anni ogni 3-4 mesi, dal 3 al 5 ogni 6 mesi, oltre il 5 annuale; </p> <p>--CEA ad ogni visita; </p> <p>--ecografia: nei primi 2 anni ogni 3-4 mesi (ad eccezione di quando prevista T.C.), nel 3- </p> <p>5 anno ogni 6 mesi, oltre il 5 anno annuale; </p> <p>--T.C.: non c unanimit sullutilit della T.C. nel follow-up del ca. del colon, tuttavia </p> <p>facendo riferimento alle linee guida, si ritiene ragionevole una T.C. torace ed addome </p> <p>completo, con MDC, per i primi cinque anni; </p> <p>--colonscopia: a 1 anno (oppure entro 3-6 mesi dalla chirurgia, se non stata eseguita sino </p> <p>al cieco, per lesione stenosante, prima dellintervento), quindi, se normale, a 3 anni e poi </p> <p>ogni 5 anni, a condizioni di una colonscopia negativa pre- o perioperatoria; </p> <p>--PET/TC: non di routine. E appropriata nel restaging di pazienti con sospetto </p> <p>laboratoristico o imaging dubbio o in lesioni metastatiche potenzialmente operabili; </p> <p>--rettoscopia: nei tumori del retto, nei primi 3 anni, va eseguita ogni 6 mesi. </p> <p>Importante nel follow-up sollecitare il paziente a mantenere uno stile di vita adeguato (in </p> <p>particolare lalimentazione, e lattivit fisica quotidiana) che favorisce la riduzione del </p> <p>rischio di recidiva. </p> <p>La complessit del paziente oncologico impone lidentificazione di una figura di riferimento </p> <p>in ambito medico, che coordini le varie fasi di trattamento della malattia. </p> <p>Nella fase di trattamento chemioterapico, la figura di riferimento si identifica </p> <p>nellOncologo medico, che prescrive gli accertamenti, stabilisce i tempi degli stessi e tiene </p> <p>informato il MMG. </p> <p>Per facilitare la gestione a domicilio del paziente, saranno attenzionati i potenziali effetti </p> <p>collaterali delle cure, per garantire la tempestivit e la certezza degli interventi da </p> <p>attuare. </p> <p>Al completamento della chemioterapia, loncologo invier al MMG una epicrisi della </p> <p>situazione clinica ed un programma di massima per i successivi controlli. </p> <p>Pertanto nella fase di follow-up, la figura di riferimento si identifica nel MMG, che </p> <p>coordiner i controlli specialistici, per la recidiva del tumore e monitorer le eventuali </p> <p>altre patologie di cui il paziente affetto e il possibile rischio di secondi tumori. </p> <p>Nel timing sopra descritto, in accordo a quanto definito, anche, da AIOM, si alterneranno </p> <p>la visita oncologica specialista alla visita presso il MMG, intensificando i contatti nei casi </p> <p>dubbi, tra i soggetti in causa. </p> <p>Malattia avanzata (stadio IV) </p> <p>Soprattutto in questo stadio, la valutazione multidisciplinare diventa fondamentale per </p> <p>definire una strategia comune, attraverso la condivisione della sequenza dei trattamenti e </p> <p>la tempistica degli stessi, ritenuta pi idonea per il singolo paziente. </p> <p>In caso di tumore primitivo paucisintomatico, lapproccio in prima istanza solitamente </p> <p>oncologico, con rivalutazione per resecabilit, sia del primitivo che delle metastasi, in base </p> <p>alla risposta terapeutica. </p> <p>In caso di tumore sintomatico (occlusione o sanguinamento), il primo step deve essere </p> <p>chirurgico e solo successivamente chemioterapico. </p> <p>Nei casi di neoplasia in stadio avanzato, lintroduzione nella pratica clinica di nuovi farmaci </p> <p>(oxaliplatino, irinotecan, bevacizumab, cetuximab, panitumumab, regorafenib) ha </p> <p>progressivamente migliorato la sopravvivenza, portandone la mediana ad oltre 24 mesi e </p> <p>consentendo in alcuni casi, un downstaging efficace e tale da rendere operabili pazienti </p> <p>giudicati altrimenti inoperabili, prima della CT. </p> <p>Se non si pu attuare un trattamento con intento radicale, si cercher di ridurre o </p> <p>posticipare linsorgenza dei sintomi, legati alla malattia, migliorare la qualit della vita e </p> <p>prolungare la sopravvivenza. </p> <p>La scelta del trattamento terr pertanto conto, di diverse variabili, quali: </p> <p>-condizioni generali, comorbidit, et; </p> <p>-malattia resecabile vs malattia non resecabile; </p> <p>-analisi mutazionali, fondamentali nella scelta dei farmaci biologici, da associare alla CT. </p> <p>(anticorpi monoclonali anti-EGFR, nei pazienti wild-type, ed anti-VEGF), anche in ambito di </p> <p>protocolli sperimentali. </p> <p>Per il quadro della malattia, le modalit di somministrazione dei trattamenti ed una pi </p> <p>facile gestione in caso di supporto endovenoso domiciliare, viene proposto, ai pazienti con </p> <p>malattia avanzata, il posizionamento di un accesso venoso centrale, tipo port-a-cath. </p> <p>Gli schemi di scelta nella prima linea prevedono una schedula di CT. (generalmente una </p> <p>doppietta o tripletta, in associazione o meno ad un anticorpo monoclonale, in base al profilo </p> <p>mutazionale. </p> <p>Dopo 4-6 cicli di trattamento saranno ripetuti ematochimica completa, con markers </p> <p>tumorali ed una T.C. T/A, con contrasto di rivalutazione, in base alla quale si decider il </p> <p>prosieguo della terapia secondo lentit della risposta e della tolleranza. </p> <p>La chemioterapia viene eseguita generalmente per 6 mesi, oltre ai quali, a seconda dei casi, </p> <p>il trattamento pu essere proseguito con una terapia depotenziata di mantenimento, </p> <p>generalmente, costituita dallanticorpo monoclonale. </p> <p>Dopo la progressione alla prima linea di terapia sistemica, se le condizioni cliniche lo </p> <p>consentono, il trattamento di elezione rappresentato dalla somministrazione di una </p> <p>doppietta di CT. in associazione eventualmente ad un anticorpo monoclonale, in base a: </p> <p>-comorbidit e profilo di tossicit; </p> <p>-trattamento sistemico somministrato in prima linea; </p> <p>-istologia e profilo mutazionale di RAS e BRAF. </p> <p>Il trattamento di elezione a progressione pu essere rappresentato dalla sola CT (a </p> <p>seconda di quanto gi eseguito), eventualmente in associazione ad un anticorpo </p> <p>monoclonale. </p> <p>Pertanto i pazienti senza mutazione di RAS, potranno ricevere un anticorpo anti-EGFR </p> <p>(cetuximab o panitumumab) in II o III linea di trattamento oppure un anticorpo anti-</p> <p>VEGF, sino a progressione o tossicit intollerabile. </p> <p>In terza linea ed oltre, si recentemente reso disponibile regorafenib (un inibitore della </p> <p>protein-chinasi). </p> <p>Il follow-up clinico e radiologico, previsto ogni 2-3 mesi, al fine di poter iniziare </p> <p>precocemente una nuova linea di trattamento, in caso di progressione di malattia. </p> <p>Pazienti anziani o fragili </p> <p>Pazienti anziani o con comorbidit, che ne condizionano pesantemente lautonomia, hanno </p> <p>minore probabilit di trarre benefici dalla CT. e maggiori possibilit, che la stessa </p> <p>provochi un peggioramento della loro qualit di vita. </p> <p>In questi casi si preferisce un trattamento monochemioterapico, generalmente la </p> <p>capecitabina, o decidere di astenersi dal trattamento antiblastico e cercare di impostare </p> <p>il miglior trattamento palliativo possibile. </p> <p>Unattenta valutazione multidimensionale permette alloncologo di orientarsi nella scelta </p> <p>del trattamento pi opportuno, in base al grado di tollerabilit delle cure oncologiche </p> <p>specifiche ed allaspettativa di vita dei pazienti, in relazione allo stadio della pat...</p>

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