PERSETUJUAN TINDAKAN

  • Published on
    18-Dec-2015

  • View
    51

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

t

Transcript

PELAKSANAAN INFORMED CONCERN

No. Dokumen : ...../SPO/../2015No. Revisi : Halaman : 1/1

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURTanggal Terbit :

Ditetapkan,Direktur

dr. Hj.Kun Werdiningsih, MM

PENGERTIANPernyataan setuju (consent) atau ijin dari seorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akandilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud

TUJUAN1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan medis yang tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasien2. Memberikan Perlindungan hukum kepada tenaga medis dan para medis

KEBIJAKAN

PROSEDUR1. Sebelum dilakukan tindakan medis dan keperawatan , Tenaga medis dan para medis menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang prosedur, keuntungan dan manfaat serta resiko dan akibat dari tindakan medis dan keperawatan tersebut2. Petugas medis atau para medis menyiapkan dan menyerahkan formulir persetujuan atau penolakan tindakan kepada pasien atau keluarga3. Petugas medis atau para medis memberikan kesempatan Klien atau Keluarga untuk bertanya4. Petugas medis atau para medis mempersilahkan pasien atau keluarga untuk membubuhkan tanda tangan 5. Petugas medis atau para medis membubuhkan tanda tangan dalam surat Pernyataan tersebut6. Petugas medis atau para medis menyimpan formulir persetujuan atau penolakan ke dalam berkas rekam medis pasien7. Untuk kasus kegawat daruratan tidak ajib didahului informed concern

UNIT TERKAITIKB, PERISTI, RUANG RAWAT INAP,ICU,IBS,IGD, IRJA

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/KELUARGA

Nama :

No.RM :

Tgl. Lahir: L/P

Ruangan/Poliklinik:

HAMBATAN BELAJAR:1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________ 4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________ 9. Tdk bisa membaca

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:Verbal TertulisDemonstrasiLain-lain:

Tanggal dan Tanda Tangan

PENERIMA EDUKASI1.Pasien2. Pasangan (isteri/suami)3. Orang Tua4. Saudara Kandung5. Lain-lain:METODA PEMBELAJARAN1. Diskusi2. Tertulis/ Makalah3. Demonstrasi4. Video5. Lain-lain: _____________EVALUASIPEMBELAJARAN1. Pemahaman Secara Verbal2. Demonstrasi Ulang3. ButuhPenguatan

Tgl/Jam

TOPIK EDUKASIHambatan BelajarPenerimaEdukasiMetoda PembelajaranEvaluasi Pembelajaran

TandaTangan/ namaEdukator

TandaTangan/ namaPenerimaEdukasi

KETERANGAN/CATATAN

Penjelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pastiEdukasi Point 1 sd 4 dilakukanoleh DPJP

Rencana pelayanan dan pengobatannya

Proses untuk mendapatkan persetujuan

HakPasiendankeluarga untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya

Rev.I/V/2012/RM-009/RI

Tgl/Jam

TOPIK EDUKASIHambatan BelajarPenerimaEdukasiMetoda PembelajaranEvaluasi Pembelajaran

TandaTangan/ namaEdukator

TandaTangan/ namaPenerimaEdukasi

KETERANGAN/CATATAN

Rev.I/V/2012/RM-009/RI

RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama :_____________________________Umur/Jenis kelamin:___________tahun / L / P **)Alamat:_____________________________Selaku Pasien / Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri **Dengan ini menyatakan PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan: ___________________________Terhadap Pasien RS.MITRA BANGSA,Nama : ____________________________Umur/Jenis kelamin : ____________tahun/ L / P **)Alamat : ____________________________Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul akibat tindakan pengobatan tersebut.Saya juga bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

**) Lingkari salah Satu

Pati, tanggal ____ ______________, pukul ________WIB

Yang menyatakan,Saksi :

(_______________)(______________) (______________)TTD dan Nama TerangTTD dan Nama TerangTTD dan Nama Terang

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama :_____________________________Umur/Jenis kelamin:___________tahun / L / P **)Alamat:_____________________________Selaku Pasien / Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri **Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan: ___________________________Terhadap Pasien RS.MITRA BANGSA,Nama : ____________________________Umur/Jenis kelamin : ____________tahun/ L / P **)Alamat : ____________________________Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul akibat tindakan pengobatan tersebut.Saya juga bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

**) Lingkari salah Satu

Pati, tanggal ____ ______________, pukul ________WIB

Yang menyatakan,Saksi :

(_______________)(______________) (______________)TTD dan Nama TerangTTD dan Nama TerangTTD dan Nama Terang

RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,nama :_____________________________Umur/Jenis kelamin:___________tahun / L / P *)Alamat:_____________________________Selaku Pasien / Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas :

Nama : ____________________________Umur/Jenis kelamin : ____________tahun/ L / P *)Alamat : ____________________________Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya.Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Pati,

PetugasSaksi,Pasien/Wali**)

*) dLingkari salah satu**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hakuntuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAPYang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Umur / TTL :Alamat :Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :Nama :TTL :No RM :Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggungjawab pasien selama dirawat Rumah Sakit.Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih doktersebagaidokterpenanggungjawab.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.Pati, .................................Petugas Saya yang menyatakan,....................................... .....................................RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____ tahun,Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________,Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : _______________________________terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________, Tgllahir:, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepertidi atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidakdilakukannya pengobatan tersebut.Jakarta, tanggal ______________, pukul ________Yang menyatakan* Saksi :(_________________) (________________) (_________________)

RUMAH SAKITMITRA BANGSA-PATIJl. Kol. Sugiyono No.75 Pati Telp. (0295) 382555, Fax. (0295) 4191994

SURAT PERNYATAANPULANG APS( ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

SURAT PERNYATAAN PULANG APS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Alamat :Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat(.......................................................................) dari pasien :Nama :TTL :No RM :Dengan ini menyatakan bahwa :1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan : ........................................................................................................2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggungjawab saya dalam mengambil keputusan ini.3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka haltersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit ini.4. At

Recommended

View more >