Pierwotne systemowe zapalenie naczyń - styczne zapalenie naczyñ skóry, plamicê Henocha-Schönleina,…

  • Published on
    28-Feb-2019

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

Postpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5 247

Adres do korespondencji: dr n. med. Adam Reich, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Akademia Medyczna we Wrocawiu, ul. Chaubiskiego 1, 50-368 Wrocaw, tel. +48 71 784 22 88, faks +48 71 327 09 42

PPiieerrwwoottnnee ssyysstteemmoowwee zzaappaalleenniiee nnaacczzyyPPrriimmaarryy ssyysstteemmiicc vvaassccuulliittiiss

JOANNA MAJ, ADAM REICH, EUGENIUSZ BARAN

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Akademia Medyczna we Wrocawiu, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. med. Eugeniusz Baran

AbstractThe term primary systemic vasculitis describes a wide spec-

trum of systemic diseases of unknown etiology with differentmorphology, pathogenesis and clinical manifestations, but withone common feature, that is, the damage of vessels. Followingdiseases are considered as primary systemic vasculitis: cuta-neous leukocytoclastic angiitis, Henoch-Schnlein purpura,cryoglobulinemic vasculitis, microscopic vasculitis, Wegenersgranulomatosis, Churg-Strauss syndrome, Kawasaki disease,polyarteritis nodosa, giant-cell arteritis and Takayasu disease.The most important factor responsible for the vessel damageis the deposition of antigen-antibody complexes within the ves-sel walls. The deposits activate complement and neutrophils,which impair blood vessels. The most often used treatment mo-dalities consist of sulphones, colchicine, corticosteroids, cyc-losporine, cyclophosphamide and azathioprine, and recentlyalso new drugs, like etanercept, infliximab or rituximab areeven employed.

Key words: primary systemic vasculitis, diagnostics, the-rapy.

StreszczeniePierwotne systemowe zapalenie naczy obejmuje szereg

rnorodnych pod wzgldem morfologicznym, patogenetycz-nym i klinicznym zespow chorobowych o nieznanej etiologii,dla ktrych wspln cech jest zapalne uszkodzenie lub znisz-czenie naczy. Do tej grupy chorb zalicza si leukocytokla-styczne zapalenie naczy skry, plamic Henocha-Schnleina,krioglobulinowe zapalenie naczy, zapalenie maych naczy,ziarniniakowato Wegenera, zesp Churg-Straussa, chorobKawasaki, guzkowe zapalenie ttnic oraz wielkokomrkowezapalenie ttnic i chorob Takayasu. Za gwny czynnik uszka-dzajcy naczynia w pierwotnym systemowym zapaleniu naczyuwaa si odkadanie si kompleksw antygen-przeciwciaow cianie naczy, co prowadzi do aktywacji ukadu dopenia-cza oraz granulocytw obojtnochonnych, ktre gromadz siw miejscu odkadania kompleksw immunologicznych i uszka-dzaj cian naczy. W leczeniu zapalenia naczy najczciejstosuje si sulfony, kolchicyn, kortykosteroidy, cyklosporyn,cyklofosfamid i azatiopryn, a ostatnio wprowadza si takenowe leki, takie jak etanercept, infliximab czy rituximab.

Sowa kluczowe: pierwotne systemowe zapalenie naczy,diagnostyka, terapia.

(PDiA 2004; XXI, 5: 247254)

Wprowadzenie

Pojcie pierwotnego systemowego zapalenia naczy(primary systemic vasculitis PSV) obejmuje szereg r-norodnych pod wzgldem morfologicznym, patogenetycz-nym i klinicznym zespow chorobowych o nieznanej etio-logii, dla ktrych wspln cech jest zapalne uszkodzenielub zniszczenie naczy krwiononych (uszkodzeniu ulecmog wszystkie typy naczy, zarwno due naczynia tt-nicze czy ylne, jak te arteriole, wenole czy nawet naczy-nia wosowate) [1]. Do tej grupy chorb zalicza si leuko-cytoklastyczne zapalenie naczy, plamic Henocha-Schnleina, krioglobulinowe zapalenie naczy,

pokrzywkopodobne zapalenie naczy, zapalenie drobnychnaczy, ziarniniakowato Wegenera, zesp Churg-Straus-sa, chorob Kawasaki, guzkowe zapalenie ttnic oraz wiel-kokomrkowe zapalenie ttnic i chorob Takayasu (tab.1.). Grup PSV naley rnicowa z wtrnym zapaleniemnaczy, mogcym wystpi w przebiegu nowotworw (np.w choniakach nieziarniczych, zespoach mieloprolifera-cyjnych, luzaku przedsionka), infekcji (np. w zakaeniuwirusami HIV, CMV; bakteriami: Mykobacterium, Spiro-chetae, Streptococcus; grzybami: Aspergillus; pasoyta-mi, np. glist ludzk) i chorb przewodu pokarmowego(wrzodziejce zapalenie jelita grubego, choroba Crohna),

Postpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5248

Joanna Maj, Adam Reich, Eugeniusz Baran

Tab. 1. Podzia pierwotnego zapalenia naczy w zalenoci od rozmiaru zajtych naczy i patogenezy

Zapalenie duych naczy Zapalenie rednich naczy Zapalenie maych naczy

zapalenie naczy zwizane pokrzywkopodobne zapalenie naczyz chorobami alergicznymi zesp Churg-Straussa

zapalenie naczy zwizane choroba Kawasaki ziarniniakowato Wegenera z obecnoci autoprzeciwcia zesp Churg-Straussa

zapalenie drobnych naczy

zapalenie naczy zwizane guzkowe zapalenie ttnic leukocytoklastyczne zapalenie naczyz kompleksami antygen- plamica Henocha-Schnleina-przeciwciao krioglobulinowe zapalenie naczy

zapalenie naczy zwizane wielkokomrkowe z nadwraliwoci typu zapalenie ttnickomrkowego choroba Takayasu

z zapaleniem naczy krwiononych spowodowanym leka-mi lub truciznami (np. przez tyreostatyki, antybiotyki, hy-dralazyn, kokain, morfin) oraz z zapaleniem zapale-niem naczy w przebiegu chorb tkanki cznej (w tocz-niu ukadowym, reumatoidalnym zapaleniu staww, czychorobie Beheta) [13].

Epidemiologia

Szacuje si, e PSV wystpuje u ok. 115290 osb namilion mieszkacw, natomiast zachorowalno na PSV

wynosi ok. 4250 osb/milion/rok [1, 2, 4]. U ok. poo-wy pacjentw stwierdza si obecno przeciwcia typuANCA (antineutrophil cytoplasmatic antibodies). PSVnieznacznie czciej wystpuje u pci mskiej, a czstozachorowa wzrasta z wiekiem [2].

Patogeneza

Czynnikiem uszkadzajcym naczynia w PSV moe byodkadanie kompleksw antygen-przeciwciao w cianienaczy, co prowadzi do aktywacji ukadu dopeniacza. Przy-puszcza si, e czynnikiem sprawczym mog by antyge-ny endogenne (np. DNA, czynnik reumatoidalny), skad-niki pokarmu, leki oraz zakaenia (np. wirusowe zapaleniewtroby B lub C, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia).Aktywowane skadniki ukadu dopeniacza (przede wszyst-kich skadnik C5a) oddziauj chemotaktycznie gwnie nagranulocyty obojtnochonne, ktre gromadz si w miej-scu odkadania kompleksw immunologicznych i uszka-dzaj cian naczy [3]. Konsekwencj zmian zapalnychw naczyniach mog by albo zmiany krwotoczne w miej-scu nacieku, albo zmiany wkniejce samych naczy, pro-wadzce do niedokrwienia pooonych dystalnie od uszko-dzonego naczynia czci ciaa. Obraz chorobowy u dane-go pacjenta moe by modyfikowany przez wielkoi waciwoci fizyczne kompleksw immunologicznych,zaburzenia przepywu krwi w uszkodzonym naczyniu,rnice w reaktywnoci rdbonka na uszkodzenie, jakrwnie poprzez wczeniejsze uszkodzenie naczynia. Po-nadto uwaa si, e w powstawaniu PSV pewn rol od-grywaj predyspozycje genetyczne, zdolno usuwaniakompleksw immunologicznych przez ukad siateczkowo--rdbonkowy oraz mechanizmy immunoregulacyjnez udziaem limfocytw, cytokin i chemokin [2, 3, 5]. DoPSV, w ktrym gwn rol odgrywaj kompleksy anty-gen-przeciwciao, nale plamica Henocha-Schnleina,krioglobulinowe zapalenie naczy, leukocytoklastyczne za-palenie naczy skry oraz guzkowe zapalenie ttnic.

Ryc. 1. Leukocytoklastyczne zapalenie naczy: zmianyo charakterze wyczuwalnej plamicy

Postpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5 249

Pierwotne systemowe zapalenie naczy

Drug grup zapale naczy tworz schorzenia zwi-zane z obecnoci w kreniu przeciwcia typu ANCA.Stwierdza si je gwnie w przypadku ziarniniakowato-ci Wegenera, zespou Churg-Straussa oraz w zapaleniudrobnych naczy.

W patogenezie PSV pewn rol odgrywa mog tak-e zjawiska immunologiczne zwizane z pierwszym ty-pem nadwraliwoci (IgE zalenej), np. w pokrzywko-podobnym zapaleniu naczy czy w zespole Churg-Straus-sa, a take nadwraliwo typu komrkowego, np.w chorobie Takayasu czy w wielkokomrkowym zapa-leniu ttnic (tab. 1.).

Obraz kliniczny

Zmiany skrne

Obraz zmian chorobowych w przypadku zapalenia na-czy moe by bardzo rnorodny. Do najczstszych wy-kwitw na skrze w przypadku zapalenia naczy nalebble pokrzywkowe, wyczuwalne zmiany krwotoczne(ang. palpable purpura), guzki i owrzodzenia ustpujcez pozostawieniem blizny [3, 6]. Zmiany skrne w przy-padku zapalenia drobnych naczy najczciej przedsta-wiaj si jako wyczuwalne palpacyjne wybroczyny, wiel-koci od ebka od szpilki do kilku centymetrw, czstoz centralnie pooonym ogniskiem martwicy [3, 7]. Cza-sami obserwuje si pcherze krwotoczne. Obraz choro-bowy jest praktycznie identyczny ze zmianami wystpu-jcymi w przypadku plamicy towarzyszcej posocznicygonokokowej. Jednake na podstawie wywiadu oraz to-warzyszcych objaww chorobowych te dwie jednostkis zwykle atwe do rozrnienia. Rwnie PLEVA (pity-riasis lichenoides et varioliformis acuta) moe przedsta-wia si jako wyczuwalne zmiany krwotoczne z central-n martwic. Jednake choroba ta jest przykadem uszko-dzenia naczy indukowanego poprzez komrkijednojdrzaste, a odmienny przebieg schorzenia i lokali-zacja zmian, przy braku objaww z innych narzdw, po-zwalaj najczciej na pewne postawienie waciwegorozpoznania. W sytuacjach, gdy proces chorobowy doty-czy wikszych naczy, choroba zazwyczaj prezentuje sijako podskrne wykwity guzkowe, wiksze obszary za-palnej martwicy lub owrzodzenia.

Do najczstszych zapale naczy ze zmianami skr-nymi nale: leukocytoklastyczne zapalenie naczy skry obraz

chorobowy jest bardzo zmienny. Najczciej wykwityskrne maj charakter petechii lub wikszych wybro-czyn (ryc. 1. i 2.), grudek z centralnie pooonym ogni-skiem martwicy (ryc. 3.), pcherzy krwotocznych,owrzodze czy nawet krost. Zmiany chorobowe pra-wie zawsze maj ukad symetryczny [7, 8];

Ryc. 2. Leukocytoklastyczne zapalenie naczy: rozlegezmiany w zakresie koczyn dolnych o charakterze wyczu-walnej plamicy. Zwraca uwag symetryczna lokalizacjazmian

Ryc. 3. Leukocytoklastyczne zapalenie naczy: rozsianegrudki z centralnie pooonym ogniskiem martwicy, zlo-kalizowane wok stawu okciowego

Ryc. 4. Guzkowe zapalenie ttnic: owrzodzenia typowo zlo-kalizowane w obrbie podudzi

Postpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5250

krioglobulinowe zapalenie naczy choroba zwizanajest z obecnoci krcych krioglobulin, charaktery-zuje si wystpowaniem wyczuwalnej plamicy, gw-nie w zakresie koczyn dolnych. U ok. 1030% pacjen-tw ekspozycja na zimno powoduje nasilenie zmianchorobowych, a u 2050% stwierdza si obecno ob-jawu Reynauda. Czasami obserwuje si podbiegniciakrwawe, grudki rumieniowe oraz drobne guzki, nato-miast takie zmiany, jak livedo, pokrzywka, zmiany p-cherzowe czy owrzodzenia nale do rzadkoci [9],

pokrzywkopodobne zapalenie naczy choroba doty-czy ok. 510% pacjentw z przewlek pokrzywk. Jed-nak w odrnieniu od pokrzywki wykwity utrzymuj siduej ni 24 godz., ustpujc, pozostawiaj niejedno-krotnie przebarwienie pozapalne i czsto, zamiast wi-du, chorzy skar si na uczucie pieczenia. Bblom po-krzywkowym moe take towarzyszy plamica [10],

plamica Henocha-Schnleina schorzenie zwizanez obecnoci kompleksw IgA, charakteryzuje siobecnoci wyczuwaln palpacyjnie plamic, zapale-niem staww, objawami ze strony przewodu pokarmo-wego i nerek (patrz niej). Zmiany skrne najczciejlokalizuj si na koczynach dolnych i poladkach.Choroba czsto wystpuje po przebytej infekcji gr-nych drg oddechowych, a take po niektrych lekach(blokerach ACE, lewodopie) [6, 11, 12],

ziarniniak Wegenera w ziarniniakowatym zapaleniunaczy stwierdza si obecno przeciwcia typu AN-CA. Zajcie skry dotyczy ok. 2/3 pacjentw. Najcz-ciej obserwuje si wyczuwaln plamic, owrzodze-nia w obrbie bon luzowych jamy ustnej, grudkiz centraln martwic, guzki podskrne oraz owrzo-dzenia (czasami imitujce piodermi zgorzelinow).Grudki z centraln martwic najczciej zlokalizowa-ne s w okolicy stawu okciowego i czasem przypo-minaj guzki w reumatoidalnym zapaleniu staww[13, 14],

zesp Churg-Straussa obserwuje si wystpowa-nie wyczuwalnej plamicy oraz guzkw podskrnych,rzadziej stwierdza si livedo reticularis, zmiany po-krzywkowe oraz grudki z tendencj do nekrozy. Wy-kwity na skrze mog by bardzo podobne do tychwystpujcych w przypadku ziarniniaka Wegenera,a o rozpoznaniu decyduje stwierdzenie obecnoci gra-nulocytw kwasochonnych w badaniu histologicz-nym zmian, eozynofilia w krwi obwodowej, a takeodrbny obraz zmian narzdowych [3, 1517]. Po-dobnie jak w ziarniniaku Wegenera, w zespole Churg--Straussa czsto stwierdza si obecno przeciwciatypu ANCA,

zapalenie drobnych naczy choroba charakteryzujesi wystpowaniem wyczuwalnej plamicy. U ok. 90%pacjentw stwierdza si obecno przeciwcia typu AN-

CA. Chorobie bardzo czsto towarzysz objawy uszko-dzenia nerek i zajcia puc [6, 15],

guzkowe zapalenie ttnic procesem chorobowym do-tknite s naczynia redniej wielkoci. Objawy skrnewystpuj u ok. 2050% pacjentw. Obserwuje si li-vedo reticularis, bolesne guzki podskrne oraz owrzo-dzenia (ryc. 4.). Zmiany zlokalizowane s typowo napodudziach, w pobliu kostek. W trakcie gojeniaowrzodze tworz si zanikowe blizny o ukadziegwiadzistym [3, 6],

w choroba Kawasaki zapalenie naczy redniej wiel-koci, zwykle wystpujce u dzieci. Do typowych ob-jaww skrnych nale symetryczny rumie orazobrzk doni i stp, zapalenie czerwieni wargowej orazbony luzowej jamy ustnej i garda, czerwonawe za-barwienie jzyka (jzyk truskawkowy) oraz bolesnalimfadenopatia [6].

Zmiany narzdowe

Do najczstszych objaww oglnoustrojowych to-warzyszcych PSV nale ble stawowe i zapalenie sta-ww, ble mini, oglne osabienie, gorczka orazzmiany nerkowe. Rzadziej obserwuje si dolegliwocizwizane z zajciem wtroby, puc, ukadu pokarmo-wego, serca czy te centralnego i/lub obwodowego uka-du nerwowego [13].

Zmiany stawowe mog dotyczy jednego lub wielustaww, nierzadko obserwuje si wdrowanie zapalnychzmian stawowych. Do najczciej zajtych staww na-le stawy skokowe, kolanowe, okciowe oraz stawy nad-garstka. Dolegliwoci ze strony przewodu pokarmowe-go czsto wystpuj w plamicy Henocha-Schnleinai mog mie charakter blw kolkowych, krwawej bie-gunki lub smolistych stolcw [11, 12]. Bardzo rzadko ob-serwuje si perforacj jelita oraz stenoz dwunastniczo--czcz. Zaburzenia funkcji nerek prezentuj si jako r-ne postacie zapalenia kbuszkw nerkowych, ktre mogprowadzi do przewlekej niewydolnoci nerek z koniecz-noci prowadzenia dializ lub wykonania przeszczepunerki wcznie. U niektrych chorych w wyniku uszko-dzenia naczy nerkowych moe ponadto doj do roz-woju nerkowopochodnego nadcinienia ttniczego [3].Rwnoczesne zajcie grnych i dolnych drg oddecho-wych jest charakterystyczne dla ziarniniakowatoci We-genera [13, 14]. Objawy ze strony ukadu oddechowego,w tym rwnie krwawienia z puc, stosunkowo czstowystpuj take w przypadku zapalenia drobnych na-czy, co jest jednym z kryteriw odrniajcych t jed-nostk chorobow od guzkowego zapalenia ttnic [3, 18].Astma oskrzelowa jest jednym z trzech gwnych obja-ww zespou Churg-Straussa [16], jednake naley pa-mita, e zdarzaj si przypadki zespou Churg-Straus-

Joanna Maj, Adam Reich, Eugeniusz Baran

Postpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/5 251

Pierwotne systemowe zapalenie naczy

sa bez wspistniejcej astmy [19]. Czsto stwierdza sitake zapalenie miocardium. Guzkowemu zapaleniu tt-nic mog towarzyszy ble stawowe i miniowe, blejder, choroba n...

Recommended

View more >