PLANILLA DE INSCRIPCION E.G.docx

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    17-Jan-2016

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CURSOS DE CAPACITACIN Y ADIESTRAMIENTO PROFESIONAL

LLENAR Y ENVIAR POR CORREO A: inv.proy.alfalym@gmail.com

Fecha: Da Mes Ao Curso: INSPECCION DE OBRAS CIVILES

Forma de pago ggggggX22

Cheque Efectivo Transferencia

22012014Fecha: 07 y 08 de Febrero 2015

Duracin: 20 HORAS

MODALIDAD:PRESENCIAL

Fecha del depsito:

Lugar: COLEGIO DE INGENIEROS Numero de Deposito:374976556

Direccin: SAN JUAN DE LOS MORROS

INFORMACION PERSONAL

Nombres: Edgar Jos

Apellidos: Gota Fernndez

Cdula de Identidad o Pasaporte: 20.954.729Fecha de nacimiento:13121993

Lugar de nacimiento: Valle de la PascuaEdad: 21Sexo : M F

Sector: Banco Obrero Ciudad: San Juan de los Morro Tel.: ( ) Cel.: (0426 1406527)

E-mail: edgar_.mwe@hotmail.com

Nivel Acadmico:

Universitario: Estudiante Graduado

Post-grado: Estudiante Graduado

INFORMACION LABORAL

Labora actualmente: SI NOEn caso negativo, obviar Informacin Laboral. Empresa:

E-mail:

Tel.: ( ) Ext:Direccin:

Fax : ( ) Ext: Ocupacin:

AYUDENOS A SERVIRLE MEJOR

Va cmo se enter de este curso? (especificar) Boletn institucional: E-mail Website:

Peridico: Radio: Fax Otros:

Quiere recibir informaciones peridicas? SI NO

Expectativas del Curso (Breve Descripcin): Obtener conocimientos, que sean de utilidad en el campo de la Ing. Civil

En caso de alguna emergencia, llamar a: Tel.: ( ) Ext:

DECLARACIONES

Las informaciones suministradas ms arriba, son de uso exclusivo de los Organizadores. Respetamos su derecho a la privacidad y nunca daremos su informacin personal y laboral a terceros, sin su autorizacin.