PLANILLA SOCIOECONÓMICA - ?· PLANILLA SOCIOECONÓMICA Indicaciones: 1. Llenar con bolígrafo azul…

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    19-Sep-2018

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  • PLANILLA SOCIOECONMICA

    Indicaciones:

    1. Llenar con bolgrafo azul o negro

    2. Responder TODAS las preguntas que aparecen en el formulario

    3. Marque con una X segn sea necesario

    4. Escribir con letra LEGIBLE para garantizar un exitoso proceso administrativo

    Nombres: _______________________________________________________________

    Apellidos: _______________________________________________________________

    Cdula de Identidad: __________________

    Fecha de Nacimiento: __________________

    Edad: _________

    Sexo: ( ) Hombre ( ) Mujer

    Parroquia de Residencia:

    ( ) Caucagita

    ( ) Filas de Mariche

    ( ) La Dolorita

    ( ) Leoncio Martnez

    ( ) Petare

    Direccin de Residencia:

    ___________________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________________

    Telfono de Habitacin: _____________________ Telfono Celular: ______________________

    Correo Electrnico: ___________________________________________

  • Estado Civil: ( ) Soltero(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viudo(a)

    Tiene Hijos?: ( ) S ( ) No

    Trabaja Actualmente?: ( ) S ( ) No

    Reside con los padres?: ( ) S ( ) No

    Depende econmicamente de: ( ) Familiar ( ) Usted mismo(a) ( ) Otro: ___________

    Tipo de Beca que opta:

    ( ) Pago de Matrcula

    ( ) Ayuda Econmica

    ( ) Aporte Econmico

    Universidad o instituto donde desea estudiar (Elija 3 opciones y enumrela con base a su

    preferencia):

    ( ) Universidad Alejandro de Humboldt (UAH)

    ( ) Universidad Montevila (UMA)

    ( ) Universidad Nueva Esparta (UNE)

    ( ) Instituto Universitario Politcnico Santiago Mario (IUPSM)

    ( ) Instituto Universitario Nuevas Profesiones (IUNP)

    ( ) Instituto Universitario de Gerencia y Tecnologa (IUGT)

    ( ) Instituto Universitario de Mercadotecnia (ISUM)

    ( ) Instituto Universitario Alberto Adriani (IUAA)

    ( ) Instituto Universitario de Tecnologa Industrial (IUTI)

    ( ) Instituto Universitario Tecnolgico Amrico Vespucio (IUTAV)

    ( ) Instituto Universitario de Tecnologa Industrial Rodolfo Loero Arismendi (IUTIRLA)

    ( ) Instituto Universitario de Seguros (IUS)

    ( ) Instituto Universitario Antonio Jos de Sucre (IUAJS)

    ( ) Universidad Santa Mara (USM)

    ( ) Universidad Catlica Andrs Bello (UCAB)

    ( ) Universidad Metropolitana (UNIMET)

    Estudia actualmente en alguna institucin de Educacin Superior?: ( ) S ( ) No

    Institucin de Educacin Superior en la que estudia: _______________________________________

    La carrera es: ( ) Anual ( ) Semestral

    Ao o semestre que cursa: ___________

    Bachiller en: ( ) Ciencias ( ) Humanidades ( ) Otro: ______________________

  • Promedio de notas de bachillerato: ________

    La institucin educativa donde se gradu es de dependencia: ( ) Pblica ( ) Privada

    Nombre de la institucin donde se gradu de bachiller:

    ________________________________________________________

    Ao de graduacin: ___________

    Recibe o recibi alguna otra beca?: ( ) S ( ) No

    Tipo de Vivienda:

    ( ) Mansin

    ( ) Quinta

    ( ) Casa

    ( ) Apartamento

    ( ) Casa de vecindad

    ( ) Rancho

    ( ) Refugio

    Materiales de las paredes:

    ( ) Bloque o Ladrillo Frisado

    ( ) Bloque o Ladrillo sin frisar

    ( ) Concreto

    ( ) Madera aserrada, frmica, fibra de vidrio y similares

    ( ) Adobe, tapia o bahareque frisado

    ( ) Adobe, tapia o bahareque sin frisar

    ( ) Otros: _______________________________________________________________

    Materiales del Techo:

    ( ) Platabanda ( ) Teja ( ) Lminas asflticas ( ) Lminas metlicas

    ( ) Asbesto y similares ( ) Otro: ___________________________

    Materiales del piso:

    ( ) Mrmol; mosaico; granito; vinil; cermica; ladrillo; terracota; parquet; alfombra y similares

    ( ) Cemento ( ) Tierra ( ) Otros: ______________________________________

    Cul es el nmero de personas que residen con usted?: _______________

    El agua lleva a su vivienda mediante:

  • ( ) Acueducto o tubera ( ) Camin cisterna ( ) Pila pblica o estanque

    ( ) Pozo con tubera o bomba ( ) Pozo o manantial protegido ( ) Otros medios: ________

    Cuntos cuartos tiene en total esta vivienda?: ____________

    Esta vivienda tiene:

    ( ) Poceta conectada a cloaca o pozo sptico

    ( ) Poceta sin conexin a cloaca o pozo sptico

    ( ) Excusado de hoyo o letrina

    ( ) No tiene poceta o excusado

    Su vivienda tiene:

    ( ) Servicio Elctrico

    ( ) Telfono fijo

    ( ) Ambos Servicios

    En esta vivienda la basura es recogida por:

    ( ) El servicio de aseo urbano

    ( ) Se deposita en container colectivo

    ( ) No hay servicio de aseo urbano

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