PLEUROTOMIA ȘI DRENAJUL - nbsp;· Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu bolnav 1. Valvă hidrostatică:-permite evacuarea colecţiilorpatologice

  • Published on
    31-Jan-2018

  • View
    225

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

  • PLEUROTOMIA I DRENAJUL TORACIC

    Dr. Petre V-H BoianuCentrul de Simulare i abiliti practice - 2014

  • INDICAIILE DRENAJULUI TORACIC

    Obiective principale:-evacuarea coninutului patologic al spaiului pleural-reexpansiunea plmnului

    Situaii clinice:-pneumoorax-hemotorax-revrsate parapneumonice i empiem-pleurezii maligne-chilotorax-diverse exudate i transudate

  • INDICAIILE DRENAJULUI TORACIC

    n unele situaii:-urgen major (condiii improvizate, n afara spitalului)-salveaz viaa pacientului

    Exemple tipice:-PTX pe plmn unic-PTX hipertensiv-PTX bilateral-PTX contralateral dup operaii pe torace-emfizemul subcutanat extins-revrsate pleurale masive-leziuni aparent minore la pacieni cu probleme respiratorii!

  • MATERIALE NECESARE

    asepsie-antisepsie + protecia personalului:-mnui sterile-halat, masc, bonet-soluii pentru dezinfectarea pielii (tinctur de iod, clorhexidin n alcool)-cmpuri sterile

    anestezie -seringi i ace de mai multe dimensiuni-anestezic local lidocain 1 sau 2%

  • MATERIALE NECESARE

    tehnica-inseria propriu-zis-bisturiu-materiale de sutur (ac, portac, pens, fire groase neresorbabile)-instrument pentru disecie boant (pens curb)-deprttoare (la pacienii obezi)-trocare*-ghiduri metalice i dilatatoare*-tub de dren

    * n funcie de tehnica aleas pentru introducerea drenului

  • MATERIALE NECESARE

    Alte materiale-tuburi i piese de legtur-sistem de drenaj toracic nchis-pansament

  • MATERIALE NECESARE

    Truse / kit-uri de unic folosin-toate materialele necesare-trocar sau pense-uor de folosit

    -probleme:-cost-drenuri diferite dimensiuni

  • MATERIALE NECESARE

    Truse / kit-uri de unic folosin-toate materialele necesare-trocar sau pense-uor de folosit

    -probleme:-cost-drenuri diferite dimensiuni

  • MATERIALE NECESARE

    Mrimea drenurilor

    -dren gros:-dreneaz mai bine (empiem vscozitate ridicat)-discomfort mai mare

    -recent tendin de a folosi drenuri mai subiri-drenurile de diferite mrimi trebuie s fie disponibile

  • TEHNIC

    Poziia bolnavului

    -decubit dorsal + membru superior n abducie-capul uor ridicat

    -cea mai folosit-comod pentru

    -chirurg-pacient

  • TEHNIC

    Anestezia loal de bun calitate!

    -arie mai larg-se infiltreaz

    -subcutisul-spaiul ic-pleura parietal

    -traiectul acului razant cu marginea superioar a coastei inferioare din spaiul ic

    -ptrunderea n pleur: senzaie specific (ptrundere n gol)

  • TEHNIC

    Anestezia

    -la sfrit extragere de coninut patologic-aer-puroi-snge-etc. Confirm poziia corect. n caz contrar reperaj suplimentar.

  • TEHNIC

    Locul de introducere a drenului

    De elecie n caz de leziune difuz:triunghi de siguran / safety triangle:

    -marele dorsal-marele pectoral-coasta 5-6

    Avantaje

    -centrul geometric al cavitii pleurale-mai uor din punct de vedere tehnic:

    -nu se traverseaz mase musculare mari-tendin pentru traiect ascendent

    -comod i estetic pentu pacient

  • TEHNIC

    Asepsia-antisepsia

    -la fel ca pentru orice intervenie chirurgical-betadin pe piele -izolare cu cmpuri-materiale sterile

  • TEHNIC

    Introducerea propriu-zis a drenului 4 metode

    -pleurotomia operatorie (clasic)-pleurotomia cu trocar (trocar TT)-a la Seldinger (guidewire TT)-cu rezecie de coast

    Fiecare are-avantaje/dezavantaje-situaii n care e de preferat

  • TEHNIC

    Pleurotomia operatorie (operative tube-thoracostomy)

    A. Incizie cutanat de 1,5-2 cm

    B. disocierea muchilor i

    perforarea pleurei parietale

    C. controlul digital al spaiului

    pleural (n caz de dubii)

    D. introducerea drenului cu ajutorul

    unei pense cu vrful bont

    E i F. mpingerea i poziionarea

    drenului n locul i poziia dorit

  • TEHNIC

    Pleurotomia operatorie

    -poziia drenului:-toate gurile n spaiul pleural-ultima gaur la 2-3 cm de pleura parietal

  • TEHNIC

    Pleurotomia operatorie

    -introducerea degetului n spaiul pleural-implic:

    -incizie mai mare-traseu mai larg etaneitate

    -nu este indicat de rutin-util n caz de revrsate loculate sau aderene

  • TEHNIC

    Pleurotomia operatorie

    -incizia cutanat:-clasic: 4-5 cm-azi: 1.5-2 cm

  • TEHNIC

    Pleurotomia operatorie

    -st: vedere exterioar-dr: vedere interioar

  • TEHNIC

    Pleurotomia cu trocar (trocar tube-thoracostomy)

    -trocare ascuite pentru introducerea drenurilorReguli:-nu se folosete o for excesiv-o mn blocheaz introducerea excesiv

  • TEHNIC

    Pleurotomia cu trocar (trocar TT)

    -trocare ascuite pentru introducerea drenurilorReguli:-nu se folosete o for excesiv-indexul folosit ca i "frn"

  • TEHNIC

    Pleurotomia cu trocar (trocar TT)

    -atenie la introducerea de aer din exterior spre exterior

  • TEHNIC

    Pleurotomia cu trocar (trocar TT)-st: vedere exterioar-dr: vedere interioar

  • TEHNIC

    Pleurotomia cu trocar (trocar TT)

    -avantaj: comoditate

    -dezavantaj:-risc crescut de leziuni intratoracice-toate leziunile grave (cord, vase mari) tehnica trocarului

  • TEHNIC

    Pleurotomia cu trocar (trocar TT)

    -tub de dren trecut complet transfixiant prin plmn

  • TEHNIC

    Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT)

    -ghid subire + dilatatoare succesive -preferat de radiologi ghidaj eco sau CT

  • TEHNIC

    Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT)

    -drenuri relativ subiri-tehnic relativ nou

  • TEHNIC

    Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT)

    -st: vedere exterioar-dr: vedere interioar

  • TEHNIC

    Pleurotomia cu rezecie de coast

    -rezecie costal limitat-indicaii: empiemele f vechi cu retracie costal important-f rar practicat n zilele noastre necesit instrumentar i cunotine de chirurgie toracic

  • TEHNIC

    Fir de fixare a drenuluiFir de asteptare-circular-in U orizontal-in U vertical cel mai simplu i logic-se strnge dup extragerea drenului

    http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53/F4.large.jpghttp://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53/F4.large.jpg

  • SUPRIMAREA DRENAJULUI

    Suprimarea drenajului-plmn reexpansionat-fr pierderi aeriene-sub 100-200 ml lichid/24 ore

    Inspir forat sau manevr Valsalva-circular-extragere rapid a drenului-ligatura firului de ateptare(2 persoane)-n caz de drenuri multiple: pensare pentru a evita ptrunderea aerului pe cellalt dren

  • SISTEME DE DRENAJ

  • CERINE:

    Valv unidirecional:

    -s permit evacuarea coleciilor patologice

    -s mpiedice ptrunderea aerului

    Controlul presiunilor

    -evitarea presiunilor excesiv negative

    Simplu

    -uor de asimilat i folosit (personalul mediu)

  • Drenajul pasiv sub ap (underwater drainage)Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

    bolnav1. Valv hidrostatic:

    -permite evacuarea coleciilor patologicecnd presiunea depete greutateacoloanei de lichid

    -mpiedic ptrunderea aerului n torace

    2. Colector permite acumularea secreiilor

  • Avantaje:

    -simplu

    -ieftin

    -eficient

    -sigur

    Dezavantaje

    -nu permite:

    -aspiraia activ

    -controlul presiunilor

    Drenajul pasiv sub ap (underwater drainage)Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

  • Dezavantaje

    -pe msur ce lichidele se acumuleaz, presiunea hidrostaticcrete i se opune evacurii

    -poate deveni un obstacol n evacuarea coninutului patologic al spaiului pleural

    Dezavantaje

    -fora ce trebuie nvins = greutatea coloanei de lichid

    (cm ap)

    Drenajul pasiv sub ap (underwater drainage)Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

  • -permite ieireaproduselor patologice nexpir (presiunea pleuralacreste)

    -mpiedic ptrundereaaerului n inspir(presiunea pleuralascade)

    Sisteme de drenaj Valva unidirecional Heimlich

  • Avantaje:

    -simpl + uoar

    -nu imobilizeazbolnavul

    Dezavantaje:

    -dreneaz greu volume mari + lichide cu vscozitate crescut -de ex. snge

    -blocarea valvei - PTX hipertensiv

    Sisteme de drenaj Valva unidirecional Heimlich

  • Sisteme de drenaj pasiv portabile

    -de fapt o pung gradat cu:

    -valv Heimlich

    -vent de evacuare n caz de suprapresiune

  • -n urgen pot salva viaa bolnavului

    - nu funcioneaz optim - vor fi nlocuite cu drenaj corectimediat ce acesta e disponibil

    -tub introdus sub ap

    Drenaj pasiv sisteme improvizate

  • -n urgen pot salva viaa bolnavului

    - nu funcioneaz optim - vor fi nlocuite cu drenaj corectimediat ce acesta e disponibil

    -ac + deget de mnu tiat

    Drenaj pasiv sisteme improvizate

  • Caracteristici:

    -permite aplicarea de presiuni negative

    -funcii:

    -colectare

    -reglarea presiunii

    -evitarea blocrii

    -siguran: evitarea de presiuni negative exagerate (-10 20 cm ap)

    -cteva zeci de variante ce folosesc ntre 2-4 borcane n diferite combinaii

    Drenajul aspirativ

  • bolnav Sursa vid

    1 2 31: borcan colector + valv hidrostatic (identic cu drenajulsub ap)

    2: reglarea presiunii de aspiraie (nlimea coloanei de lichid)

    3: borcan de siguran (protejarea sursei de vid)

    Drenaj aspirativ 3 borcane / bateria Sweet

  • bolnav Sursa vid

    1 2 3

    1: borcan colector

    2: valv hidrostatic

    3: reglarea presiunii de aspiraie (nlimea coloanei de lichid)

    Drenaj aspirativ 3 borcane / Sistemul Hewitt

  • - mai muli productori

    - multiple sisteme

    - n esen: blocuricompacte ce reproducsistemele descriseanterior, bazndu-se peaceleai principii de funcionare

    Camera de colectare reglarea

    presiunii

    Valva hidrostatic

    Drenaj aspirativ sisteme comerciale compacte

  • -Avantaje:

    -folosire simpl (din partea personaluluimedical)

    -comode pentru:

    -personal

    -pacient

    - siguran - risc redus de accidente prinmontarea greit

    -urmrirea mai uoar a drenajului

    -Dezavantaj: cost crescut

    Drenaj aspirativ sisteme comerciale compacte

    http://www.google.ro/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=PpstfQdO7jb7nM&tbnid=2O699yvD2IyXVM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.buildingbetterhealthcare.co.uk/news/article_page/BBH_Awards_2011__The_winners/71014&ei=zXafUomlBMeThgeh3YCADg&psig=AFQjCNFKoIpZbb3OlnOezZnoGQHRgYgoJA&ust=1386268749200988http://www.google.ro/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=PpstfQdO7jb7nM&tbnid=2O699yvD2IyXVM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.buildingbetterhealthcare.co.uk/news/article_page/BBH_Awards_2011__The_winners/71014&ei=zXafUomlBMeThgeh3YCADg&psig=AFQjCNFKoIpZbb3OlnOezZnoGQHRgYgoJA&ust=1386268749200988

  • Generale:

    -ocul pleural

    -reaciile alergice la xilin

    -edemul pulmonar de reexpansiune

    Inciden redus dar mortalitate mare.

    Pleurotomia complicaii

  • Pleurotomia complicaii

    Edem pulmonar de reexpansiuneRtg:-unilateral-nu dispare rapid

    http://www.google.ro/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=1QrkNcy5jRFxlM&tbnid=fVWNufrFyYLCqM:&ved=0CAgQjRw4DQ&url=https://www.inkling.com/read/thoracic-imaging-pulmonary-cardiovascular-radiology-2nd/chapter-11/specific-causes-of-pulmonary&ei=y5O4UqqZF8nKhAfCy4GYCA&psig=AFQjCNHSlMZy-66KXG93-64L5wxRN61cBw&ust=1387914571468157http://www.google.ro/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=1QrkNcy5jRFxlM&tbnid=fVWNufrFyYLCqM:&ved=0CAgQjRw4DQ&url=https://www.inkling.com/read/thoracic-imaging-pulmonary-cardiovascular-radiology-2nd/chapter-11/specific-causes-of-pulmonary&ei=y5O4UqqZF8nKhAfCy4GYCA&psig=AFQjCNHSlMZy-66KXG93-64L5wxRN61cBw&ust=1387914571468157

  • Complicaii localePoziionarea greit a drenului -cavitatea pleural greit. -n peretele toracic-introducerea incomplet-lezarea plmnului-lezarea diafragmului i a organelor abdominale-plasare incorect drenaj nefuncional

    n esen: aproape toate complicaiile implic o malpoziie a drenului

  • Complicaii localePoziionarea greit a drenului -cavitatea pleural greit. -n peretele toracic-introducerea incomplet-lezarea plmnului-lezarea diafragmului i a organelor abdominale-plasare incorect drenaj nefuncional

    n esen: aproape toate complicaiile implic o malpoziie a drenului

  • Complicaii locale

    Hemoragia-din peretele toracic-vasele intercostale-cord + vase mari

    Takanami I Iatrogenic pulmonary artery perforation, Interact CardioVasc ThoracSurg 2005;4:473-474

  • Complicaii locale

    Compresia cordului atitmiiLeziuni nervoase (frenic, intercostal etc.)Emfizemul subcutanatInfecia exogen a spaiului pleural

    ... Etc.