Pneumonii Bacteriene-An v 13.X.2011

  • Published on
    24-Jul-2015

  • View
    178

  • Download
    0

Transcript

PNEUMONIILE BACTERIENEDr.N.NISTORPneumoniile bacteriene pot fi : comunitare sau nosocomiale. Pneumonia comunitar este o infecie a parenchimului pulmonar manifestat prin simptome acute (febr/hipotermie, frisoane, tuse recent aprut, schimbarea caracterului sputei la cei cu tuse cronic, dispnee, dureri toracice) asociat prezenei unui infiltrat, documentat prin radiografie toracic sau prin evidenierea ascultatorie a ralurilor sau a suflului tubar i care survine la un pacient nespitalizat. Pneumonia nosocomial este o infecie a esutului pulmonar aprut n mediul spitalicesc, neexistnd dovada prezenei n form acut sau n incubaie la momentul internrii.ETIOLOGIEEtiologia pneumoniei bacteriene tipice este reprezentat de: pneumococ (streptococcus pneumoniae) haemophilus influenzae moraxella catarrhalis stafilococul auriu ali germeni gram negatiiv. Pneumonia bacterian atipic este determinat de: Mycoplasma pneumoniae Legionella ChlamidiaPrezumia etiologic se bazeaz pe argumente epidemiologice n relaie cu vrsta copilului: la nou nscut: streptococul grup B Escherichia coli ali bacili gram negativi stafilococul auriu (la aceast vrst cel mai frecvent ca infecie nosocomial) Chlamidia trachomatisla vrsta 1 lun 5 ani: pneumococul Haemophilus influenzae tip B stafilococul auriu Chlamidia trachomatisla copilul > 5 ani: pneumococul Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Etiologia a fost modificat dup introducerea vaccinrii antihaemophilus i antipneumococic nct n suspectarea etiologicei unei pneumonii trebuie inut cont de statusul vaccinal. Sub aspect histologic, infecia bacterian realizeaz leziuni de alveolit fibrino-leucocitar, ce se traduce clinic prin apariia sindromului de condensare parenchimatoas (absent n pneumoniile interstiiale virale) i radiologic prin apariia unor opaciti fie lobare (pneumonia), fie lobulare (nodulare, de tip bronhopneumonie) cu sau fr reacie pleural de nsoire. Deoarece distincia net dintre pneumonie i bronhopneumonie este adesea dificil chiar i pentru anatomopatolog, tendina actual este de a le descrie n funcie de etiologie.PNEUMONIA PNEUMOCOCICEtiologie i epidemiologie Este determinat de Streptococcus pneumoniae (pneumococ),care rmne cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniilor bacteriene la copil (90% din cazuri). Acesta este un coc gram pozitiv, lanceolat, aezat n diplo, capsulat. Capsula mpiedic fagocitarea bacteriilor. Antigenul capsular, polizaharidic, cu specificitate de tip, poate fi identificat n sput, snge i urina bolnavilor, prin contraimunoelectroforez. Pneumonia pneumococic apare n orice sezon, dar este mai frecvent n sezonul rece. La copil sunt mai frecvent implicate tipurile 1, 6, 14, 19 i 23 de pneumococ. Incidena maxim a bolii este la vrsta de 6 luni - 4 ani.PatogenieSecreiile infectate din cile respiratorii sunt aspirate, iar cele care nu pot fi ndeprtate de micrile cililor vibratili, ajung n alveole. Principalii factori favorizani sunt: infecie viral insuficien cardiac expunere la fum traumatism toracic n toate aceste condiii, elementul comun este acumularea de lichid n alveolele pulmonare. Edemul alveolar (indiferent de etiologie) constituie un veritabil mediu de cultur pentru pneumococ.Infecia cu virus gripal este un alt factor favorizant al pneumoniei pneumococice, la fel ca i: splenectomia (splina avnd rol de neutralizare a bacteriilor ncapsulate) siclemia (datorit deficienei n opsonine). Leziunea alveolar din pneumonia pneumococic debuteaz printr-un edem alveolar n care plutesc germenii, iar prin porii Kohn i broniolele terminale se produce extensia centripet a infeciei, cu afectarea unor noi alveole. n lichidul alveolar infectat apar leucocite polimorfonucleare (dar i hematii), el avnd caracterele unui exudat. Propagarea procesului pneumonic se limiteaz, de obicei, la un lob pulmonar, dar este posibil i diseminarea hematogen a infeciei, n sedii extrapulmonare. Prin drenarea limfaticelor alveolare n pleur poate apare pleurezie pneumococic i prin acelai mecanism este posibil i pericardita pneumococic. n ambele cazuri este vorba de un exudat cu o cantitate mare de fibrin, lichidul putnd fi de la seros la purulent. Hemoculturile sunt pozitive doar n 20-30% din cazuri. S-au evideniat i bacteriemii pneumococice la sugarii i copiii mici cu febr neexplicat, dar fr alte simptome de boal.Chiar n cazul n care copilul nu este bolnav, gradul de suspiciune pentru pneumonie pneumococic va crete dac: vrsta copilului este ntre 6-24 luni; febra > 39C; leucocitoz > 20.000 / mm3. n acest context, bacteriemia este tranzitorie i se remite rapid sub tratament.Prin diseminare hematogen pot apare localizri secundare n: meninge articulaii peritoneu (copiii cu sindrom nefrotic au o susceptibilitate particular pentru peritonit pneumococic).ClinicClasic, debutul pneumoniei pneumococice la copilul mare este cu: hipertermie tuse junghi toracic La sugar, debutul este precedat de o infecie viral a CRS manifestat prin: obstrucie nazal i rinoree scderea apetitului febr. Urmeaz creterea brusc a temperaturii (> 39C), agitaie, uneori insuficien respiratorie cianoz.Ulterior sugarul prezint: geamt expirator polipnee (> 40 respiraii/min) tiraj supra i substernal bti ale aripilor nasului micri de piston ale capului tuse tahicardie (nu totdeauna datorat febrei)La examenul fizic: percuia deceleaz uneori zone de submatitate sau matitate, care corespunde zonei de condensare a unui lob, dar dac zona de condensare este n segmentele centrale i suprafaa pe care ea se proiecteaz la peretele toracic nu este suficient de intens, scderea sonoritii la percuie nu poate fi decelat. La sugar decelarea matitii semnific ntotdeauna un exudat pleural, n aceast eventualitate murmurul vezicular fiind abolit;ascultaia pune n eviden: scderea intensitii zgomotelor respiratorii raluri alveolare fine uneori suflu tubar (dac zona de condensare este suficient de ntins). Abdomenul poate fi destins, meteorizat, prin distensia gastric ce rezult prin nghiirea aerului. Uneori meteorismul toxic este att de important nct mimeaz un abdomen acut chirurgical. Relativ frecvent se ntlnete hepatomegalie datorat insuficienei cardiace sau numai hiperinflaiei lobului inferior drept urmat de coborrea diafragmului drept, care mpinge ficatul n jos. n caz de afectare a lobului superior drept (situaie frecvent) se poate instala o rigiditate a cefei, care nu este prin afectare meningeal. n evoluie, primele semne care dispar sunt matitatea i suflul tubar. Uneori, ralurile se aud numai n faza de rezoluie.La copilul mic i colar, aspectul clinic este ca i la adult: starea general grav afectat, cu aspect de boal sever un grad de prostraie uneori impresionant n 80% cazuri debutul e marcat de un frison solemn, urmat uneori de 1-2 vrsturi. El coincide de obicei cu invazia bacterian a plmnilor i este urmat de febr. Repetarea frisoanelor semnific o complicaie extrapulmonar; junghi toracic la copilul mare (n 70% cazuri), accentuat de micrile respiratorii i tuse, corespunznd inflamaiei pleurale. Dac se complic cu pleurezie de mare cavitate, durerea toracic este situat de aceeai parte cu pleura inflamat, iar n cazul interesrii pleurei diafragmatice sediul durerii este abdomenul. Durerea abdominal violent constituie semnul clinic care l supr cel mai tare pe bolnav i-l determin s se prezinte la medic. Sunt caracteristice unilateralitatea i fixitatea junghiului; la debutul bolii tusea poate lipsi, ceea ce ngreuneaz uneori diagnosticul, dar ea apare n evoluie prin iritarea receptorilor tusei din CRI de ctre secreia de mucus sau exudatul inflamator alveolar; copilul mare poate elimina sputa, care uneori are aspect ruginiu, datorit ptrunderii de hematii n exudatul alveolar; febra este mai mare de 39C. Copilul zace, are anorexie uneori sever, refuznd orice aport oral de lichide, paloare, acuz senzaii de slbiciune. Pentru pneumonia pneumococic este caracteristic alterarea alarmant a strii generale n decurs de numai cteva ore.La examenul fizic: tahipnee tahicardie extremiti reci, care la un copil febril semnific eventualitatea unui colaps herpes labial, uneori situat de aceeai parte cu segmentul pulmonar afectat cianoz moderat perioronazal sau a spaiului ungheal (consecutiv suspendrii unei zone de hematoz, ce corespunde segmentului afectat).La examenul toracelui: scderea excursiilor respiratorii de partea afectat la percuie: submatitate, care este datorat procesului de condensare alveolar, dar poate fi i primul semn al unei afectri pleurale asociate. Uneori ns percuia poate s nu fie semnificativ modificat dac zona de condensare este la distan de peretele toracic i se interpune i o zon de parenchim indemn. Dac este afectat un lob, n evoluie apare o zon de matitate creia la ascultaie i corespunde suflul tubar sau raluri crepitante fine. Poate apare i frectur pleural dac pe seroasa pleural se depune fibrin, iar uneori frectur pericardic care semnaleaz evoluia infeciei la aceast seroas. Dei, i la aceast vrst, apare uneori meteorismul abdominal, el este mai puin alarmant ca la sugar.Examene paraclinice Examenul radiologic, n majoritatea cazurilor, arat o opacitate unilateral ce cuprinde un singur lob sau segment, clasic, opacitatea fiind triunghiular i avnd intensitate costal. Cele mai frecvente localizri sunt n lobul mediu i superior drept. Uneori traheea este deplasat lateral, iar spaiile intercostale pensate ce sugereaz o atelectazie asociat.Hemoleucograma arat: leucocitoz (> 20.000 / mm), uneori cu valori mai mari pseudoleucemice neutrofilie (75-80%) deviere la stnga a formulei leucocitare leucopenie 50 mm/h, proteina C reactiv >20 mg/l. Examenele bacteriologice i imunologice sunt singurele care pot confirma etiologia. Este recomandabil s se practice hemoculturi la toi copiii cu vrsta ntre 6 luni 2 ani, chiar dac nu au semne de localizare a infeciei, dar care prezint febr > 39C i leucocitoz > 20.000 / mm3. La copilul mare, pneumococul poate fi identificat i n sput. Pentru demonstrarea etiologiei poate fi util tehnica contraimunoelectroforezei sau aglutinrii cu latex pentru detectarea polizaharidului capsular specific n snge, sput sau urin.Evoluia Cu tratament antibiotic adecvat, febra scade brusc dup 1-3 zile, iar semnele clinice regreseaz progresiv, primele disprnd matitatea i suflul tubar, ultimul semn fizic care persist fiind ralurile crepitante fine, care se menin la nivelul fostului focar de condensare pulmonar. Reapariia febrei i tahicardiei i a oricrui semn de infecie activ trebuie s ridice suspiciunea unei complicaii nerecunoscute. Radiografia devine normal uneori abia dup 3-4 sptmni.Diagnosticul diferenial La sugarul mic se va face cu: broniolit pneumoniile virale insuficiena cardiac congestivLa copilul mai mare se impune uneori cu: aspiraia de corp strin atelectazia pulmonar abcesul pulmonar exacerbarea acut infecioas a unei broniectazii tuberculoz pulmonar cu suprainfecie bacterian (tuberculoza fr suprainfecie nu are aspect de boal acut). La copilul mare, o pneumonie dreapt cu meteorism abdominal secundar poate determina o durere abdominal acut n fosa iliac dreapt, asociat cu ileus ce trebuie difereniat de o apendicit acut. O meningit poate fi difereniat de meningismul care nsoete uneori pneumonia doar prin examenul LCR. Uneori diferenierea de o pneumonie stafilococic sau cu Klebsiella pneumoniae nu se poate face dect prin examen bacteriologic. Atelectazia pulmonar produs prin aspiraia unui corp strin poate simula o pneumonie pneumococic dac se suprainfecteaz. Poate fi confundat uneori cu o pneumonie produs de Mycoplasma, dar care nu debuteaz cu junghi toracic i sput hemoptoic, iar leucocitoza este absent. Infeciile subdiafragmatice tip abces subfrenic pot simula uneori o pneumonie pneumococic. Chiar dac diagnosticul de pneumonie pneumococic este corect, totdeauna trebuie avut n vedere posibilitatea existenei unei boli pulmonare preexistente (de ex. tuberculoza).Complicaii Pleurezia de aceeai parte cu zona de condensare este cea mai specific complicaie a pneumoniei pneumococice (10% din cazuri). Numai rareori cantitatea de lichid este mare nct s impun paracentez pentru ameliorarea mecanicii respiratorii. Paracenteza se impune i atunci cnd prezint febr pentru a vedea dac lichidul este sau nu steril. Un lichid pleural steril, de obicei, se resoarbe n 1-2 sptmni.Pleurezia pneumococic purulent (empiemul) este o complicaie mai grav dect cea cu lichid pleural steril. Folosirea antibioticelor n tratamentul pneumoniei a redus incidena ei la 2-3%. Chiar ea este sugerat de persistena febrei i leucocitozei i de sindromul pleuretic cu matitate dur, lemnoas, care semnific aderena pleurei prin benzi de fibrin. Necunoscut i netratat corect evoluia este: fie spre exteriorizare la peretele toracic (empiem de necesitate) fie dreneaz ntr-o bronie (fistul bronhopulmonar) Pot surveni i pneumotocele persistente care necesit alt tratament. Indicaiile ferme pentru paracentez sunt: prezena bacteriilor n lichidul pleural numr de leucocite > 30.000 / mm3 pH < 7 concentraia de glucoz n lichidul pleural < 40 mg%Meningita pneumococic (n 20% cazuri) poate evolua: cu blocaj subarahnoidian datorit cantitii mari de fibrin sau cu abces subarahnoidian Chiar sub tratament antiinfecios agresiv prognosticul este grav, cu o mortalitate de 15% sau sechele neurologice n 12-28% cazuri. Pericardita pneumococic este rar n prezent. Clinic apariia ei este semnalat de: junghi precordial frectur pericardic asurzirea zgomotelor cardiace Cnd lichidul pericardic este steril i nu n cantitate mare, nct s determine tamponad cardiac, ea se vindec relativ uor. Mai rar poate evolua ca o pericardit purulent cu pneumococ, care necesit pericardocentez. Alte complicaii specifice, care n prezent sunt foarte rare sunt peritonita i artrita pneumococic, produse prin diseminare hematogen.Complicaiile nespecifice: ileusul paralitic ocul infecios decompensarea cardiac, doar n caz de boal cardiac preexistent, n special DSV sau canal AV icterul poate apare uneori i se datoreaz probabil: -lizei hematiilor din focarul pneumonic -scderii activitii funcionale a ficatului secundar anorexiei -chiar necrozei hepatice focale determinate de infecie cu pneumococ. Alteori el apare la un copil cu deficit congenital de G6PD eritrocitar, la care infecia pneumococic declaneaz criza hemolitic.TratamentTerapia antibacterian (antipneumococic) va fi instituit rapid pentru a limita diseminarea local sau hematogen a germenilor. Se recomand penicilina 50.000 U/kg/zi, divizat n 4 prize din 6 n 6 ore, i.v. sau i.m. Tratamentul trebuie meninut 7-10 zile i cel puin nc 72 de ore de la dispariia semnelor clinice pulmonare i a febrei.Dac NU se obine rspuns bun trebuie luate n discuie cteva eventualiti: existena unei complicaii nediagnosticate (empiem, meningit, abces pulmonar); existena unui alt agent etiologic (stafilococ, Klebsiella) care nu este sensibil la penicilin; febra de antibiotice. Ca alternativ la pacienii alergici, se poate utiliza o cefalosporin n doz de 50 mg/kg/zi sau macrolide (claritromicin 15 mg/kg/zi n 2 prize). Copilul colar poate fi tratat la domiciliu sau la spital. Sugarul i copilul mic necesit spitalizare obligatorie. Hipoxia poate fi ameliorat prin oxigenoterapie. n caz de complicaii ca empinem pleural sau pericardit purulent este necesar i drenaj chirurgical. Bolnavii cu meningit ,osteomielit sau artrit necesit doze suplimentare de antibiotice: penicilin 400.000 U/kg/zi i.v. la 6 ore. Durata tratamentului va fi de minim 5 zile dup ce copilul a devenit afebril.Prognosticul este mai grav n caz de complicaii specifice, n special meningit. Morbiditatea i mortalitatea sunt mai mari la copiii ce au leucopenie sau trombocitopenie. De asemenea, au prognostic mai rezervat copiii ce au alterat rezistena antiinfecioas: drepanocitoz asplenie tratament imunosupresiv deficien de limfocite T sau B deficiena complementului sau properdineiSunt considerate elemente de prognostic nefavorabil: vrsta mic tipurile virulente de pneumococ (2 i 3) leucopenia afectarea mai ntins dect un lob bacteriemia asociat detectarea antigenului capsular n snge prezena complicaiilor (oc septic, maningit) asocierea cu alte boli (n special malformaii congenitale de cord). n prezent, mortalitatea n pneumonia pneumococic a sczut sub 1%.Profilaxie Profilaxia const n vaccinarea antipneumococic fie cu vaccinul Pneumo 23 la copilul > 2 ani, fie cu Prevenar care poate fi administrat i la sugar.PNEUMONIA STAFILOCOCICA Este o infecie pulmonar sever, cu evoluie stadializat, tablou clinic sever i mortalitate mare (> 10%). Este mai puin frecvent dect cea pneumococic sau cea viral, fiind mai des ntlnit la sugar.Etiologie i patogenie Aspectul patogen al stafilococului auriu, virulena sa este determinat de enzimele i toxinele specifice, n special enterotoxina i toxina epidermolitic. Alte produse stafilococice permit acestuia creterea aderenei la esuturi i interferarea mecanismelor de aprare a gazdei: peptidoglicani, acidul teichoic, proteina A i catalaza. Stafilococii meticilinorezisteni au proprietatea de a secreta leukocidina Panton-Valentine care determin forme severe de pneumonie. Pneumonia stafilococic este mai frecvent n sezonul rece i este precedat obinuit de o infecie viral de ci respiratorii superioare. Stafilococul ptrunde n plmn pe cale bronhogen (aerogen) i mai rar hematogen. Pneumonia cu focare confluente pe care o produce are o caracteristic tipic: este de obicei unilateral sau predominent unilateral. n evoluie, focarele de condensare abcedeaz, iar dup eliminarea puroiului rmn cavitii restante cu perei neregulai, care sunt la originea bulelor sau pneumatocelelor care reprezint una dintre cele mai caracteristice leziuni n pneumonia stafilococic. Suprafaa pleurei se acoper de un exudat, constituindu-se o pleurezie purulent. Uneori abcesele subpleurale se rup determinnd un piopneumotorax. Dac concomitent abcesul se deschide n lumenul unei bronii, se realizeaz o fistul bronhopulmonar, care ntreine un piopneumotorax deschis. De aici, pot merge pe cale hematogen, embolii septice n zone extrapulmonare.Tablou clinicDe obicei este vorba de un sugar cu infecie stafilococic cutanat n antecedente sau la un membru de familie. Evoluia descris clasic cuprinde: stadiul iniial, interstiial stadiul abcedat stadiul de pleurezie masiv etapa buloas extensiv etapa septicemic Debutul bolii este brutal cu alterarea rapid a strii generale, febr mare, tuse i apariia brusc a semnelor de insuficien respiratorie acut asociat cu un sindrom toxiinfecios grav, care iniial domin tabloul clinic. Pe lng starea general alterat, copilul este anorexic, anxios, letargic (aspect toxic).La examenul clinic se evideniaz: cianoz perioronazal geamt expirator bti ale aripilor nasului dispnee cu polipnee tiraj simptome de oc septic: extremiti reci tegumente marmorate cu tent palid-cianotic tahicardie hipotensiune alterarea strii de contien.De obicei se asociaz manifestri gastrointestinale: meteorism abdominal intens prin ileus paralitic (toxic) anorexie sever vrsturi uneori scaune diareice. Simptomele progreseaz rapid, trecerea de la un stadiu evolutiv la altul putndu-se face chiar n decursul aceleiai zile. Stadiul iniial este de pneumonie interstiial care se caracterizeaz prin discordana dintre starea general grav a copilului i srcia modificrilor obiective pulmonare clinice i radiologice. Stadiul abcedat (pneumonie abcedat) are aspect de pneumonie unilateral cu numeroase abcese peribronice.Tabloul clinic este dominat n continuare de sindromul toxiinfecios grav, iar la examenul fizic pulmonar se evideniaz: submatitate la nivelul hemitoracelui afectat raluri crepitante i subcrepitante respiraie suflant.Stadiul de pleurezie masiv manifestat prin: matitate lemnoas la nivelul unui hemitorace, parial sau total murmur vezicular abolit sau suflu tubulopleuretic uneori perceperea zgomotelor cardiace n dreapta sternului (prin deplasarea cordului de ctre o pleurezie care evolueaz pe stnga). Frecvent pleurezia de mare cavitate se complic cu piopneumotorax cnd matitatea dur iniial este nlocuit total sau parial de hipersonoritate i micri toracice asimetrice. n caz de apariie a unui pneumotorax cu supap sindromul funcional respirator se agraveaz brusc, cu apariia unor semne de insuficien respiratorie sever de tip restrictiv care impun intervenie chirurgical de urgen. Apariia pneumomediastinului este sesizat clinic de prezena emfizemului subcutanat la baza gtului ( crepitaii la palpare ) sau numai de agravare brusc a simptomatologiei cardiorespiratorii.Forma buloas extensiv se caracterizeaz prin apariia dup a 12-a zi de la debutul bolii a pneumotocalelor, care dac sunt de volum mic, sunt clinic asimptomatice, fiind o descoperire doar radiologic i au urmtoarele tendine evolutive: tergerea concentric, progresiv ntr-un interval ce variaz ntre 2-3 sptmni i 2 ani; mrirea de volum, cu modificarea de form i poziie i eventual ruperea lor, realiznd coalescena a dou bule vecine; ruperea pereilor unei bule situate excentric fie n pleur fie la nivelul mediastinului. Aceast evoluie este mai mult didactic, deoarece variabilitatea mare n timp a imaginilor radiologice, existena concomitent a 2-3 tipuri de leziuni (de ex pneumotocel, piopneumotorax i pneumomediastin) i lipsa lor de succesiune dup un anumit tipar, nu permit o clasificare precis. n special, n situaii de complicaii mecanice, poate apare decompensarea cardiac manifestat prin tahicardie, hepatomegalie, agravarea cianozei i dispneei.Uneori bolnavul poate prezenta semne clinice de edem cerebral, determinat de hipoxie i hipercarbie: agitaie alternnd cu somnolen tulburri ale strii de contien convulsii.n aproximativ 25% din cazuri se ntlnete forma septicemic, care clinic se manifest prin semnele unei pneumonii bilaterale abcedate i cel puin nc o localizare extrapulmonar: artrita supurant, osteomielita sau meningita stafilococic (ultima fiind relativ rar).Examene paraclinice Radiografia este suveran n diagnosticul pneumoniei stafilococice i pentru aprecierea exact a leziunilor trebuie obligatoriu efectuat n poziie vertical. Este una dintre puinele situaii n care examenul radiologic poate aduce o sugestie etiologic. n stadiul iniial aspectul radiologic este fie de pneumonie interstiial fie de bronhopneumonie nespecific. n acest stadiu, suspiciunea etiologiei stafilococice poate fi sugerat de unilateralitatea leziunilor (65% pe dreapta). ns n 20% din cazuri, de la nceput leziunile sunt bilaterale, privndu-l pe medic de un important criteriu de diagnostic pozitiv etiologic.n perioada de stare imaginile radiologice sunt cvasicaracteristice pentru etiologia stafilococic, remarcndu-se extrema variabilitate a imaginilor: stadiul abcedat primitiv, stadiul de pleurezie de mare caivitate cu sau fr pneumotorax i emfizem mediastinal i stadiul bulos cu pneumotoracele de variate dimensiuni. Evident, vindecarea clinic o precede pe cea radiologic, uneori putnd persista bule reziduale asimptomatice timp de sptmni sau luni de la episodul acut.Hemoleucograma evideniaz: anemie hipocrom intrainfecioas leucocitoz (> 20.000 / mm3) neutrofilie (75-85%) deviere formulei leucocitare la stnga. Reactanii de faz acut sunt crescui: VSH > 20 mm/h (exprim evolutivitatea bolii), fibrinogen crescut i proteina C reactiv prezente. Hemocultura i/sau cultura din puroiul pleural pune uneori n eviden prezena stafilococului auriu.Examenul lichidului pleural trebuie s diferenieze exudatul de transudat. Pentru exudat pledeaz: testul Rivalta pozitiv numrul de leucocite polimorfonucleare peste 1000/mm3 densitatea lichidului > 1016 cantitatea de proteine totale > 2,5 g/dl nivelul glucozei < 60mg% pH-ul lichidului < 7,3 Lichidul pleural care conine peste 250.000 PMN/ mm3 este empiem.EvoluieDurata fazei acute este de 6-8 sptmni. Urmeaz un stadiu subacut al crui debut este sugerat de: dispariia sindromului toxiinfecios afebrilitatea persistent revenirea la normal a valorilor VSH-ului normalizarea numrului de leucocite.Leziunile reziduale constau din: reacii interstiiale (persistente 1-2 luni) pneumatocele unice sau multiple, care se vor terge concentric ntr-un interval de 2-12 luni pahipleurita cu fibrotoraxDiagnosticul diferenial n stadiul iniial poate fi confundat cu o pneumonie interstiial viral, ns problemele de diagnostic diferenial sunt mai ales n stadiul de empiem i pneumotoracele, cnd aspectele clinico-radiologice pot fi identice cu cele din alte pneumonii bacteriene: pneumococic streptococic Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Aspiraia de corp strin T.P. 4 luni. Corp strain intabronsic dr (boaba de fasole) Intens emfizem al hemitoracelui dr. cu deplasarea cordului si a mediastinului mult spre stg.Alt caz cu aspiratie de corp strin intrabronic dr. ( alun) Rx torace: opacitate neomogen de intensitate medie paracardiac bazal dreapta, transparen crescut a plmnului drept .Cord si mediastin deplasate spre stingan stadiul de pleurezie a marii caviti trebuie difereniat de alte etiologii ale hemitoracelui opac. Cnd apar imagini hidroaerice n hemitoracele stng, cu deplasarea mediastimului spre dreapta se pune uneori problema diferenierii de o hernie diafragmatic.Pneumatocelele izolate impun diagnosticul diferenial cu alte cauze de imagini clare intrapulmonare: chist pulmonar congenital emfizem gigant congenital pseudocavitar.Uneori un chist hidatic pulmonar parial evacuat i suprainfectat poate determina imagini radiologice asemntoare cu o pneumonie stafilococic.Tuberculoza pulmonar se poate complica cu o stafilococie punnd probleme de diagnostic i tratament. SUGAR de 4 luni Multiple opacitati micro si macronodulare diseminate in ambele arii pulmonare cu tendinta la confluare perihilara dr. Emfizem apical bilateral.n prezent, empiemul, piopneumotoraxul i pneumotocelele NU mai sunt considerate complicaii, ci elemente de evolutivitate caracteristice i previzibile. Adevratele complicaii sunt: leziunile septice metastatice realizate prin diseminare hematogen n sedii extrapulmonare: artrita septic osteomielita meningita pericardita abcesele cerebrale complicaiile mecanice cu agravarea insuficienei cardiorespiratorii suprainfecia cu alt agent microbian (de obicei un gram negativ sau Pseudomonas aeroginosa) uneori este semnalat afectare hepatic prin: - invazia direct a parenchimului hepatic de ctre germen - leziuni hepatice celulare date de toxinele bacteriene - aciunea hepatotoxic a unor antibiotice.Tratament Tratamentul etiologic const n administrarea de antibiotice antistafilococice aminoglicozide. Dintre antibioticele antistafilococice se pot utiliza: meticilin 200 mg/kg/zi oxacilin 100-200 mg/kg/zi dicloxacilin 60-100 mg/kg/zi flucloxacilin 80-120 mg/kg/zi.Pentru bolnavii cu alergie dovedit la lactamine sau cnd exist contraindicaii se pot utiliza cefalosporine: - de generaia I: cefalotin 50-200 mg/kg/zi sau cefazolin 60-100 mg/kg/zi - de generaia aII-a: cefamandol 75-160 mg/kg/zi - de generaia aIII-a: cefoperazon (cefobid), cefotaxine (claforan) sau ceftriaxon (rocephine) n doz de 50-100 mg/kg/zi Chinolonele (ciprofloxacina n doz de 30 mg/kg) au de asemenea aciune antistafilococic, la fel ca i augmentinul (acidul clavulanic distruge -lactamaza) n doz de 50-80 mg/kg/zi i.v. Alte antibiotice ce pot fi utilizate sunt Timentin (ticarcilin + acid clavulanic) 150 mg/kg la 12 ore, Targocid 20 mg/kg/zi n dou prize timp de 24 ore apoi 10 mg/kg/zi n priz unic sau Vancomicin 30-50 mg/kg/zi i.v.Tratamentul simptomatic const n: - oxigenoterapie - reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazic - corecia anemiei - combaterea convulsiilor - tratamentul ocului septic - tratamentul eventualei insuficienei cardiace - gamaglobuline i.v. 300 mg/kg/zi la cei cu imunodeficiene asociate.Tratamentul local vizeaz evacuarea coleciilor purulente. n funcie de aspectul clinico-radiologic se recomand: - puncii pleurale evacuatorii - drenaj pleural pasiv -sau exuflare pasiv continu pe ac gros sau prin pleurotomie. Sediul punciei este ales n plin zon de matitate, pe linia axilar posterioar, de obicei n spaiul V interstiial (la vrful omoplatului, copilul fiind inut cu braul n sus). Este recomandat ca n prealabil s se fac anestezie local cu xilin 1%. Dac toracenteza are drept scop drenarea aerului din pleur, sediul drenajului va fi pe linia axilar medie sau n spaiul II-III intercostal, pe linia medioclavicular.n prezent drenajul cu ac i catater tinde s fie nlocuit de pleurotomia minim prin care se introduce o sond Pezzer. Indicaiile majore ale pleurotomiei minime sunt: coleciile purulente abundente consistena crescut a puroiului pleural fistula bronho-pleural de dimensiuni mari. Decizia suprimrii drenajului pleural se ia pe criterii clinice i radiologice care sunt totdeauna suficiente.Nu se produce reexpansionarizarea plmnului n urmtoarele situaii: fistul de dimensiuni foarte mari care rmne beant (necesit fistulografie) pahipleurit masiv (necesit decorticare prin torascopie videoasitant) atelectazie pulmonar prin obstrucie bronic.Incidentele i accidentele toracocentezei sunt rare: puncionarea plmnului cu hemoragie consecutiv hemoragie interconstal prin lezarea pachetului vasculonervos emfizem subcutanat traumatizarea ficatului, splinei, rinichilor, cordului sau a vaselor mari prin puncionarea n afara sediilor de elecie.Prognostic Formele necomplicate au un prognostic imediat bun. n formele complicate prognosticului este sever, mortalitatea n prezent fiind apreciat la 10%.PNEUMONIILE CU GERMENI GRAM NEGATIVI Apar de obicei la sugarii mici cu imunitate deficitar. Sunt aproape ntotdeauna nosocomiale (boli de spital).Pneumonia cu Haemophilus influenzae Este ntlnit ai ales sub vrsta de 3 ani. De obicei o rinofaringit i uneori o otit preced cu cteva zile localizarea pulmonar. Tabloul clinic i aspectul radiologic sunt foarte asemntoare pneumoniei pneumococice, de care diferenierea este dificil.Criteriile de difereniere sunt: vrsta (pneumonia cu H. influenzae se ntlnete obinuit la sugar i copilul mic) debutul este progresiv, asociat cu starea toxic tusea are caracter chinuitor, prelungit uneori prezint dispnee expiratorie cu wheezing (ca n broniolit) sputa uneori este verzuie (mere verzi) evoluie prelungit, uneori abcedant frecvena mai mare a pleureziei. Aspectul radiologic este similar cu cel din pneumonia pneumococic. n funcie de form, se evideniaz o opacitate pneumonic (lobar sau segmentar) sau multiple opaciti nodulare diseminate (forma bronhopneumonic); se adaug imagini de pleurezie, imagini clare de abcedare, bule de emfizem. Diagnosticul se stabilete pe baza hemoculturilor, a culturilor din lichidul pleural, lichidul de lavaj, bronic sau aspiratul pulmonar.Complicaiile posibile sunt: artrita purulent meningita broniectazia (la distan). Tratamentul antibacterian const n administrarea de Ampicilin 100-200 mg/kg/zi care va fi continuat timp de 10 zile cnd tulpina izolat se dovedete sensibil. Alternativ se poate utiliza Cefuroxim 100150 mg/kg/zi i.v. timp de 10 zile.Pneumonia cu Klebsiella Infecia primitiv cu Klebsiella (cobacil gram negativ, ncapsulat) este rar la copil. Poate apare sporadic la nou-nscut sau ca infecie nosocomial n centrele de terapie intensiv pentru prematuri i nou-nscui. Formele secundare apar de obicei la imunodeprimai sau cu boli cronice. Debutul, de obicei precedat de infecie de ci respiratorii superioare, este brusc cu insuficien respiratorie sever. Ulterior starea general se altereaz progresiv, febra persist i apare tuse, cianoz i agravarea dispneei. Se poate asocia meteorism abdominal, vrsturi i scaune diareice care pot induce un sindrom de deshidratare acut. Sputa are aspect hemoptoic, este vscoas, aderent. Radiologic apar opaciti diseminate, uneori confluente, multiple. Frecvent are aspectul unei pneumonii pseudolobare cu localizare n lobul superior drept i evoluie spre abcedare. Se poate nsoi de pneumotocele i pleurezie, aspect similar cu cel ntlnit n pneumonia stafilococic. Uneori se evideniaz imagini de abcese i bule, cu aspect foarte asemntor pneumoniei stafilococice. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe izolarea germenilor din snge, secreii traheale, aspirat pleural. Prognosticul este adesea nefavorabil, cu o rat mare de mortalitate. n caz de supravieuire, frecvent apar sechele parenchimatoase permanente. Tratamentul antibacterian const n asocierea unei Cefalosporine de generaia a III-a cu un aminoglicozid.Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa (pioceanic)Este rar, aprnd aproape exclusiv la copiii cu deficite imune sau boli cronice grave (mucoviscidoz, broniectazie, malformaii congenitale, boli maligne). Debutul poate fi brusc sau insidios, cu simptomatologia unei pneumonii severe. Simptome specifice: peteii perianale sput verzuie Radiologic se evideniaz opaciti nodulare diseminate bilateral, cu centrul escavat i frecvent se asociaz pleurezie purulent. Prognosticul este grav cu evoluie lent. Tratamentul const n asocierea unei Cefalosporine de generaia a III-a (ex Fortum 1000 mg/kg/zi) cu un Aminoglicozid minim 10 zile.