PQ ANDRAYA 2011

  • Published on
    20-Jul-2015

  • View
    73

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<p>SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI Pekerjaan: Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor/ Rumah Tangga Dinas Pendapatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2011 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat 13 Telepon Email : H.RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi : Direktur : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO : Jl. Luna II 169/86 Bandung : Komplek Taman Cibaduyut Indah Blok L: 022 6004272. 022 - 5434785 : gl4@cbn.net.id</p> <p>Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kegiatan Pemeliharaan Rutin/ Berkala Perlengkapan Gedung Kantor Tahun 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pekerjaan Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor/ Rumah Tangga Tahun 2011 di Dinas Pendapatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2011 yang akan dilaksanakan sampai selesai . Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Bandung,18 Juli 2011 PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO</p> <p>H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi Direktur</p> <p>FAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Kegiatan Pemeliharaan Rutin/ Berkala Perlengkapan Gedung Kantor Tahun Anggaran 2011, untuk Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor/ Rumah Tangga, dengan ini menyatakan bahwa saya:</p> <p>1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila</p> <p>mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melakukan tugas secara bersih, transparan dan proporsional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelsaian pekerjaan/kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bandung, 18 Juli 2011 PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO</p> <p>H.RACHMAN GUNAWAN,SE,MSi Direktur</p> <p>FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI</p> <p>Yang bertanda tangan dibawah ini</p> <p>:</p> <p>Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat 13 Telepon/Fax E-mail</p> <p>: H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi : Direktur : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO : Jl. Luna II 169/86 Bandung Komplek Taman Cibaduyut Indah L: 022 6004272, 022 - 5434785 : gl4@cbn.net.id</p> <p>Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :</p> <p>1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrakberdasarkan Surat Akte Nomor 9 tanggal 28 Desember 2005 dari Notaris AYI GANJAR, SH 2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ; 4. Data data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut ;</p> <p>DATA ADMINISTRASI</p> <p>1. 2. 3.</p> <p>Nama Perusahaan Status Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon / fax E-mail Alamat Kantor Pusat Telepon / fax E-mail</p> <p>: : : : : : : :</p> <p>PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO Pusat Jalan Luna II No 169/86 Bandung 022 6004272. 022 5434785 gl4@cbn.net.id Jalan Luna II No 169/86 Bandung 022 6004272, 022 5434785 gl4@cbn.net.id Cabang</p> <p>4.</p> <p>B. IJIN USAHA</p> <p>Nomor SIUP Masa Berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha</p> <p>: : :</p> <p>510/1-0227/2006/1353-BPPT 22 Maret 2014 BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA BANDUNG</p> <p>C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN</p> <p>1.</p> <p>2.</p> <p>3.</p> <p>Akte Pendirian a. Notaris : b. Nomor Akte : c. Tanggal : Akte Perubahan Terakhir a. Di Notaris : b. Nomor Akte : c. Tanggal : Pendaftaran akte di Pengadilan Negeri Nomor : Tanggal :</p> <p>AYI GANJAR, SH 09 28 Desember 2005 -</p> <p>1.</p> <p>D. PENGURUS Komisaris ( untuk PT )</p> <p>No.</p> <p>Nama</p> <p>Nomor KTP</p> <p>Jabatan dalam perusahaan</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>-</p> <p>2.Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan:No. Nama Nomor KTP Jabatan dalam perusahaan 1. 2. 3. H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi YAYU SRI RAHAYU RACHMAN BUDIMAN 10.1628.020868.0013 10.1628.500371.0016 10.5013.070371.0001 Direktur Wakil Direktur Komanditer</p> <p>DATA KEUANGAN 1.No .</p> <p>Susunan Persero :Nama Pemilik Saham No. KTP Alamat Presentasi</p> <p>1.</p> <p>RACHMAN BUDIMAN</p> <p>10.5013.070371.00 01</p> <p>Jl. Luna II 169/86 Bandung</p> <p>40 %</p> <p>2.</p> <p>H. RACHMAN GUNAWAN ,SE,MSi</p> <p>10.1628.020868.00 13</p> <p>Kompl. TCI I -22 Bandung</p> <p>30 %</p> <p>3.</p> <p>YAYU SRI RAHAYU</p> <p>10.1628.500371.00 16</p> <p>Kompl. TCI I -22 Bandung</p> <p>30%</p> <p>2.1. 2. 3. 4.</p> <p>Pajak: 02.366.786.8-422.000 : Terlampir Terlampir : PEM-14/WPJ.09/KP.0503/2006 : Terlampir</p> <p>NOMOR POKOK WAJIB PAJAK Bukti Pelunasan Pajak Tahunan PPh 21 Bukti Pelunasan Pajak Tahunan PPH Badan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak ( PKP ) Laporan Pph</p> <p>F. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN PERUSAHAANJENIS/MACAM/ ALAT LUAS/ JUMLAH KAPASITAS ATAU OUTPUT PADA SAAT INI 2 Meja Pimpinan dan Staf Kursi Pimpinan dan Staf Komputer LCD Projector Printer Printer Note Book / LAPTOP PC LinuX Alat-alat tulis Kantor Kendaraan Roda empat Kendaraan Roda Dua Radio Link Mesin FAX Mesi Scanner Calculator Flash Disk Projector + Screen Handycam Digital Camera Externasl Disk GSM MODEM Crimping tool LAN TESTER Bor Tangan RECEIVER 3 9 Buah 16 Buah 4 Buah 1 Buah 1 buah 1 Buah 3 buah Folio Folio 4 Biro dan Biro 3 m x 1.2 m Intel Pentium III MERK,TYPE DAN NOMOR MESIN /PERALATAN 5 Macro Focus IBM 3M HP-Deskjet 3500 HP Photosmart 7260 IBM Thinkpad / TOSHIBA / COMPAQ-HP Standar Standar 1300 cc Linux standar Suzuki / MERCY / HONDA / NISSAN Suzuki /Yamaha/Hoda Motorola Panasonic Cannon Casio Corsair 3M Sony Sony Fujitsu WaveCom GD Fluk-DSP 100 BOSCH Fujitsu 2000 / 2003 /2004 2000 Standar 2004 6 2005 2005 2000 2004 2000 7 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik 8 Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung 9 Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri TAHUN P BUATAN KEADAAN KONDISI (BAIK/ RUSAK) LOKASI P MILIKAN(MILIK SENDIRI/ SEWA)</p> <p>1 Buah 1 Set 4 Buah</p> <p>Baik Baik Baik</p> <p>Bandung Bandung Bandung</p> <p>5 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Buah 5 Buah 1 Paket 1 Buah 1 Buah 3 Buah 2 Buah 1 Unit 1 Unit I unit 2 Unit</p> <p>110 cc/ 125cc 8 Km Standar Standar Standar 256 MB 2500 Ansi 920 X Satndar 40 GB Standar Standar 150 watt -</p> <p>2004 2005 2004 2005 2006-2005 2006 2005 2004 2006 2006 2005 2005 2005 2005 2006</p> <p>Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik</p> <p>Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung Bandung</p> <p>G.Data Personil / Tenaga AhliNo Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan / Jurusan Jabatan dalam Perusaha an Staff inti Staff Ahli Staff Inti Pengala man Kerja (tahun) 9 10 21 Profesi Keahlian Ijazah/CV</p> <p>1 2 3</p> <p>Agus Sudiarto Emil Herdiana Imbrianto Kusumowardono Salman A</p> <p>21 September 1973 08 November 1969 13 April 1967</p> <p>Sarjana Informatika Sarjana-Teknik Informatika SMA</p> <p>Sistem Analis DataBase Hardware Technical Support Networking</p> <p>Terlampir Terlampir Terlampir</p> <p>4</p> <p>5</p> <p>Pramudito Suparto</p> <p>12 November 1978 10 Juli 1967</p> <p>Sarjana Teknik Industri S1-Sistem Komputer</p> <p>Network Product Specialist Hardware Technical Support Manange r Hardware Technical Support Staff Ahli Staff Ahli Staff Ahli Staff ahli Staff Ahli Staff Ahli Staff Ahli Satff Ahli</p> <p>13</p> <p>Terlampir</p> <p>21</p> <p>Hardware Technical Support Hardware Technical Support Programer Networking</p> <p>Terlampir</p> <p>6</p> <p>Hendriek Darmawan Edi Darmawan Fajar Nugraha Sulistiyo R R.Aji Jauhari Widodo Umbaran I Made Wiwit K Hari Z.R Suriyanto Dwi. W 13 November 1966 21 Januari 1973 05 Desember 1980 20 Februari 1975 8 Januari 1976 28 Maret 1972 21 April 1974 17 Juli 1977 02 Desember 1966</p> <p>STM-Elektronika</p> <p>23 10 6 8 6 10 9 6 15</p> <p>Terlampir</p> <p>7 8 9 10 11 12 13 14</p> <p>Teknik Informatika Sarjana Komputer Teknik Informatika Teknik Informatika Teknik Elektro Teknik Elektro Teknik Elektro Sarjana Teknik</p> <p>Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir</p> <p>Programer Programer Database Analis Analis Perangkat Lunak</p> <p>H.Data Pengalaman Perusahaan</p> <p>Uraian Pekerjaan</p> <p>Sub. Bidang Pekerjaan</p> <p>Pemberi Tugas / Peengguna Jasa Lokasi Pelaksa naan 4Bandung</p> <p>Kontrak Nomor, Tangga l 7027-/404 A -Dipenda</p> <p>Nama</p> <p>Alamat</p> <p>Nilai Kontrak 8Rp. 46.376.000</p> <p>11.</p> <p>2Pe;aksanaan Pekerjaan Pemeliharan Informatika dan Jaringan Komputer Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaa n Informatika dan Jaringan Komputer Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaa n Informatika dan Jaringan Komputer Pekerjaan Pembuatan Data Base Kepegawaia n Pembelian 1 (Satu) Unit Sound Equipment &amp; Instalasi</p> <p>3Pemeliharaa n Informatika dan Jaringan Komputer</p> <p>5DIPENDA kota Bandung</p> <p>6Jl. Wastuka ncana No. 02 Bandung Jl. Wastu kancana no. 02 Bandung</p> <p>Tanggal selesai menurut Kon B.A trak Serah Terim a 9 1026 Juni 2006</p> <p>2.</p> <p>Pemeliharaa n Informatika dan Jaringan Komputer</p> <p>Bandung</p> <p>Dinas Pendapat an kota Bandung</p> <p>027/ 425 Dipenda</p> <p>Rp. 46.552.000 .</p> <p>30 Juni 2006</p> <p>3.</p> <p>Pemeliharaa n Informatika dan Jaringan Komputer</p> <p>Bandung</p> <p>DIPENDA Kota Bandung</p> <p>Jl. Wastu Kancana no2. Bandung</p> <p>027/963 Dipenda</p> <p>Rp. 46.546.500</p> <p>16 Okt. 2006</p> <p>4.</p> <p>Pembuatan Data Base Kepegawaian</p> <p>Bandung</p> <p>Bappeda Kota Bandung</p> <p>Jl. Tamansa ri No.76 Bandung Jl. RE Martadin ata 52 Bandung Jl. Wastu Kancana no2. Bandung</p> <p>RP. 49.885.000 03/SPK/P KA/ Bapp/20 06 Rp. 35.473.500</p> <p>05 Okt. 2006</p> <p>5.</p> <p>Pembelian I (satu) Unit Sound Equipment &amp; Instalasi Pemeliharaa n Informatika dan Jaringan Komputer</p> <p>Bandung</p> <p>Yayasan Taruna Bakti</p> <p>28 Agst. 2006</p> <p>6. Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaa n Informatika dan Jaringan Komputer 7. Sistem Informasi Pajak Daerah Melalui Media Selluler.</p> <p>Bandung</p> <p>DIPENDA Kota Bandung</p> <p>Rp. 47.324.200 027 / 1656 Dipenda</p> <p>10 Nov. 2006</p> <p>Pengadaan GSM Modem,Serv er,Pulsa, Jaringan</p> <p>Bandung</p> <p>DIPENDA Kota Bandung</p> <p>Jl. Wastu Kancana no2. Bandung 911/07Pinlak/SI PD.42.04 / Dipenda/ 2006</p> <p>Rp. 98.236.875</p> <p>6 Sept. 2006</p> <p>8.</p> <p>9.</p> <p>Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultan Tenaga Ahli Penyusunan Identifikasi dan Analisa Sumber Pencemar Udara Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Printer Pelaksana Pekerjaan Belanja Alat Listrik dan Elektronik Pembuatan Film P2B2 Penunjang Wisata Ilmiah untuk keperluan Loka Litbang P2B2 Ciammis Pekerjaan Pengadaan Barang Cetakan untuk Keperluan Praja di Kampus IPDN Pekerjaan Pembuatan Buku Statistik Th. 2006 PT. PLN Persero Distribusi Jawa Barat &amp; Banten</p> <p>Tenaga Ahli Penyusuna n Ientifikasi dan Analisa Sumber Pencemar Udara Belanja Modal Pengadaa n Printer</p> <p>Bandung</p> <p>BPLHD Provinsi Jawa Barat</p> <p>Jl. Naripan No.25 Bandung</p> <p>01.9/SKPINLAK/S PK/PPU/X /2006</p> <p>Rp. 247.500.00 0</p> <p>18 Des 2006</p> <p>Bandun g</p> <p>DIPEND A Kota Bandun g</p> <p>Jl, Wastuk ancana No.02 Bandun g Jl, Wastuka ncana No.02 Bandung Jl. Raya Pangand aran Km.3 Pangand aran Ciamis Jl. Raya Jatinango r Km 20 Sumedan g</p> <p>931/006 3/Dipen da/2007</p> <p>Rp. 35.848.20 0</p> <p>16 April 2007</p> <p>10 .</p> <p>Bandung Belanja Alat Listrik &amp; Elektronik Ciamis Pembuata n Film P2B2 Penunjang Wisata Ilmiah Badan Penelitia n dan Pengemb angan Kesehata n Ciamis Jatinango r Institut Pemerint ahan Dalam Negeri PT. PLN (Persero) Distribusi Jawa Barat &amp; Banten DIPENDA Kota Bandung</p> <p>027/999Dipenda Rp. 49.442.200 PL.00.04. 14.678.3 Rp. 21.000.000</p> <p>4 Juni 2007</p> <p>11 .</p> <p>16 Mei 2007</p> <p>12 .</p> <p>027/376/ Bek/SPM K/V/2007</p> <p>9 Juni 2007 Rp. 77.550.000</p> <p>Pengadaan Barang Cetakan Majalah Abdi Parja Pembuata n Buku Statistik Th. 2006</p> <p>Bandung</p> <p>177.PJ/04 1/DJBB/ 2006 Jl. Asia Afrika No.63 Bandung</p> <p>13 .</p> <p>RP. 32.175.000</p> <p>17 Juli 2007</p> <p>14 .</p> <p>Belanja Jasa Pemasangan Iklan</p> <p>Jasa Advertisin g</p> <p>Bandung</p> <p>Dinas Pendapata n Daerah Kota Bandung</p> <p>Jl. Wastu Kencan a No. 2 Bandun g</p> <p>05/IESPM PPBPD/Ikl n/Dpd? 2010</p> <p>Rp. 44.121.000</p> <p>26042010</p> <p>Bandung, 18 Juli 2011 PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO</p> <p>H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi Direktur</p> <p>I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN</p> <p>Nama Pekerjaa n 1 2 -</p> <p>Sub. Bidang Pekerjaan</p> <p>Lokasi Pelaksan aan 4 -</p> <p>Pemberi Tugas / Peengguna Jasa Na Alam ma at 5 6 -</p> <p>Kontrak Nomor, Tangga l 7 Nilai Kontrak 8 -</p> <p>Proges Terakhir Tangg al 9 Prestasi Pekerjaan (%) 10 -</p> <p>3 -</p> <p>NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR PERTANGGAL 31 DESEMBER 2010AKTIVA I AKTIVA LANCAR KAS BANK PIUTANG PERSEDIAAN BARANG PEKERJAAN DLM PROSES Jumlah ( a ) II AKTIVA TETAP PERALATAN &amp; MESIN INVENTARIS GEDUNG BANGUNAN Jumlah ( b ) III. AKTIVA LAINNYA Jumlah ( c ) Rp Rp 130,300.000 Rp 3,000.000 Rp 155,000,000 Rp Rp Rp 10,100,000 V . VI . Rp 2.525,000 Rp 7,575,000 IV. UTANG JANGKA PENDEK UTANG DAGANG UTANG PAJAK UTANG LAINNYA Jumlah ( d ) Rp Rp Rp 181,130,000 Rp Rp Rp Rp PASIVA</p> <p>UTANG JANGKA PANJANG Jumlah ( e ) KEKAYAAN BERSIH</p> <p>Rp 171,030,000</p> <p>Rp Rp 181,130,000 Rp 181,130,000</p> <p>Jumlah *) Piutang jangka Pendek (s/d enam bulan) Piutang jangka Panjang (lebih dari enam bulan) Rp Rp Rp -</p> <p>Jumlah</p> <p>Bandung, 18 Juli 2010 PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO</p> <p>H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi Direktur</p> <p>J. MODAL KERJA Surat Referensi Bank :</p> <p>Nomor Rekening Tanggal Nama Bank</p> <p>: 0001122932001 :: BANK JABAR BANTEN CABANG TAMAN SARI</p> <p>Demikian pernyataan ini k ami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku. Bandung, 18 Juli 2011 PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO</p> <p>H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi Direktur</p> <p>SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS / PEGAWAI BUMN / ANGGOTA TNI POLRI</p> <p>Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi</p> <p>Jabatan dalam perusahaan Alamat Telepon</p> <p>: Direktur : Komp.Taman Cibaduyut Indah L-13 : 022 5434785</p> <p>Adalah benar benar bukan pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Badan Usaha Milik Negara/ Anggota TNI Polri. Dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan : Nama Alamat Telepone/FAX : PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO : Jl. Luna II No. 169/86 Bandung Komp. Taman Cibaduyut Indah L- 13 : 022 - 5434785</p> <p>Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan kami tunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku. Bandung, 18 Juli 2011 Hormat kami, PT. ANDRAYA GLOBAL SOLUSINDO</p> <p>H. RACHMAN GUNAWAN, SE,MSi Direktur</p> <p>SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM</p> <p>Yang be...</p>