preskes adni lina

  • View
    183

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

Laporan Kasus

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI SEDANG

Oleh : Adniana Nareswari Nur Amalina L-7-11 L-9-11 G 0006033 G 0006131

Pembimbing : Prof. Dr. dr. Harsono Salimo, Sp.A (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2011

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Agama Alamat Tanggal masuk : An. S : 15 bulan : 16 Februari 2010 : Perempuan : Bp. A : PNS : Ny. Y : wiraswasta : Islam : Debegan 4/1 Mojosongo, Jebres, Surakarta : 16 November 2011

Tanggal Pemeriksaan : 16 November 2011 No. CM : 01 09 68 96

II. ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap orang tua pasien. A. Keluhan Utama Mencret B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan utama mencret. Sejak 1 hari SMRS pasien mencret kurang lebih sebanyak 10 kali/hari, tinja cair lebih banyak daripada ampas (+), sekali BAB kurang lebih gelas aqua, warna tinja kekuningan, darah (-), lendir (-), BAB nyemprot (-), bau amis (-), kesakitan saat akan BAB (-), di samping itu pasien juga mengalami muntah (+) lebih dari 10x/hari sebanyak 4-5 sendok

1

makan berisi makanan dan minuman yang dimakan. Panas (-), batuk (-), pilek (-), kejang (-). Pasien tampak lemas, rewel dan nafsu makan berkurang, penderita tampak kehausan dan ingin minum terus. Tetapi setiap kali makan atau minum pasien muntah. Orang tua pasien mengaku bahwa waktu sakit jumlah BAK pasien berkurang. Sebelum diare pasien makan- makanan seperti biasa. Buang air kecil pasien selama ini lancar, berwarna kuning jernih, sehari 6-10 kali/hari, masing masing kurang lebih setengah gelas aqua, saat diare BAK dalam sehari < 4x. BAK terakhir tidak diketahui karena saat itu pasien memakai diapers. Kemudian oleh ibu pasien dibawa berobat ke RS Dr. Moewardi.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi a. Susu b. Makanan c. Obat Riwayat penyakit serupa Riwayat asma Riwayat mondok Riwayat cacingan Riwayat operasi Riwayat kejang : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Riwayat sakit serupa Riwayat lingkungan diare Riwayat alergi obat / makanan : disangkal : disangkal : disangkal

2

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Faringitis Bronkitis Morbili Pertusis Difteri Varicella Malaria Polio (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Thypus abdominalis (-) Cacingan Gegar otak Fraktur Kolera TB paru DBD (-) (-) (-) (-) (-) (-)

F. Riwayat Makan Minum Anak - Usia 0-3 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. Sesudah menyusui anak tidak menangis. Kemudian ASI dihentikan karena ibunya bekerja. - Usia 3 bulan-sekarang : awalnya pada usia 3 bulan ASI diganti dengan susu buatan merk Frisian Flag. Namun, karena menurut orang tua pasien tinja pasien berbau tidak enak setelah minum susu tersebut, maka susu diganti dengan merk Dancow dari usia 13 bulan hingga saat ini dengan frekuensi pemberian 5 kali sehari. - Sejak usia 4 bulan-sekarang : pasien diberikan makanan berupa tim, telur, tahu, tempe, dan daging yang dihaluskan sebanyak 3 kali sehari. Pasien juga diberikan pisang dan bayam. - Sejak usia 5 bulan-sekarang : pasien juga diberi bubur sumsum.

G. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di rumah bersalin. Frekuensi pemeriksaan 4 kali per bulan pada tiap trimester I, 1 kali tiap 2 minggu pada trimester II, dan 1 kali per minggu pada trimester III. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum jamu selama hamil (-), obatobatan yang diminum adalah vitamin.

3

H. Riwayat Kelahiran Penderita lahir di rumah bersalin, kelahiran secara spontan dan normal, serta ditolong oleh bidan pada usia kehamilan 9 bulan, menangis kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 2900 gram, panjang badan saat lahir 48 cm.

I. Riwayat Pemeriksaan Post Natal Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di rumah bersalin 1 kali sebulan. Keadaan bayi baik.

J. Riwayat Imunisasi Jenis 1. BCG 2. DPT 3. Polio 4. Campak 5. Hepatitis B I 2 bulan 2 bulan 0 bulan 9 bulan Lahir II 4 bulan 2 bulan 2 bulan III 6 bulan 4 bulan 6 bulan IV 6 bulan -

Kesimpulan: Imunisasi kurang lengkap sesuai dengan IDAI 2010

K. Riwayat Perkembangan Motorik Kasar Mengangkat kepala Tengkurap kepala tegak Duduk sendiri Berdiri sendiri Berjalan Bahasa Bersuara aah/ooh Berkata (tidak spesifik) : 2,5 bulan : 9 bulan : 3 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 10 bulan : 13 bulan

5

Motorik halus Memegang benda Personal sosial Tersenyum Tepuk tangan Mulai makan sendiri Kesan : 1 bulan : 9 bulan :: pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai usia :3,5 bulan

L. Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien menggunakan program KB suntik.

M. Pohon Keluarga Generasi I

Generasi II Generasi III

4 tahun

An. S 15 bulan

Penderita adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Lahir dengan berat badan lahir 2900 gram dan panjang badan 48 cm, lahir normal spontan, menangis kuat, umur kehamilan 9 bulan, lahir di rumah ditolong oleh bidan. Ayah dan ibu menikah satu kali.

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Derajat Kesadaran Status gizi : rewel : compos mentis : gizi kesan kurang

6

2. Tanda vital HR RR S : 130 x/menit, reguler. : 30 x/menit, tipe abdominal, reguler, kedalaman cukup : 37,9oC per aksilar

3. Status Gizi - Umur - Berat badan - Tinggi badan - Lingkar Kepala - Lingkar Lengan Atas AntropometriBB 9,8 = x100 % = 94,23 % U 10.4

: 15 bulan : 9,8 kg : 76 cm : 45 cm : 14 cm

P15th 10x/hari 3.Tampak rewel, lemas, kehausan 4.Mata cekung 5.Air mata berkurang 6.Mukosa mulut kering 7.Turgor kembali lambat

VII. -

DIAGNOSIS BANDING Diare akut ec virus dengan dehidrasi sedang Diare akut ec bakteri dengan dehidrasi sedang

VIII. DIAGNOSIS KERJA Diare akut dengan dehidrasi sedang

IX.

PLANNING 1. Penatalaksanaan a. Diet bubur nasi 1000 kkal/ hari b. Rehidrasi per oral oralit 75 cc/kgBB/3 jam = 735 cc/3 jam = 245 cc/jam. Bila belum terpenuhi pasang NGT. c. Probiotik 2 x 1 sachet per oral. d. Zinc 1 x 20 mg per oral. e. Oralit 100 cc tiap diare.

10

2. Penegakkan Diagnosis a. Urinalisis b. Feses rutin 3. Monitoring KUVS/SH tiap jam selama dehidrasi. Selanjutnya jika sudah terrehidrasi KUVS/4jam Status hidrasi tiap 8 jam Balance cairan dan diuresis tiap 8 jam

4. Edukasi Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : baik : baik : baik

XI. D P H I

PROGRESS REPORT Tanggal Jam Keluhan Pemeriksaan & Diagnosis Terapi & Plan

16/11/2011

Keluhan: BAB

Pemeriksaan Fisik :

Terapi : 1. Rehidrasi oralit 75 cc/ kgBB/ 3 jam = 675 cc /3jam = 225cc/jam. 2. ASI/ASB on demand 3. Zinc 1 x 20 mg

(+) KU lemah, Apatis

cair 10 x HR 132 x/ menit sehari RR 40 x/ menit muntah (+) Suhu 37,9oC Demam Pusing (-) (-) Kepala: mesochephal

Mata: cekung (+/+), CA (-/-), 4. Prebiotik 2 x sachet 5. oralit 100 cc tiap diare dan 50 cc tiap muntah

Nyeri perut SI (-/-), air mata (10 dengan perbesaran maksimal Bisa leukositosis Usus halus Usus besar

maksimal Leukosit darah Patogen Viral Rotavirus, Calicivirus, Norovirus Adenovirus, Astrovirus, Normal

Invasive bacteria Escherichia (enteroinvasive, enterohemorrhagic), Shigella sp., Salmonella Coli

Enterotoxigenic bacteria E coli, Klebsiella, perfringens,

sp., Campylobacter sp., Yersinia sp., Aeromonas sp., Plesiomonas sp.

Clostridium

Cholera sp., Vibrio sp. Toxic of bacteria Parasites Giardia Cryptosporidium sp. sp. Parasites Entamoeba organisms Clostridium difficile

Tabel 1. Korelasi karakteristik feces dan usus yang sakit 21

Dibutuhkan

informasi

tentang

kontak

dengan

penderita

gastroenteritis, frekuensi dan konsistensi buang air besar dan muntah, intake cairan dan urine output, riwayat perjalanan, penggunaan antibiotika, dan obat-obatan lain yang bisa menyebabkan diare6. 2. Pemeriksaan Fisik1,6,9 Yang dapat ditemukan saat melakukan pemeriksaan fisik yakni a. Dehidrasi, yang dapat timbul bila terjadi diare berat dan terbatasnya asupan oral karena nausea dan muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Berikut adalah klasifikasi diare menurut klinisnya:

KLASIFIKASI Gejala/tanda Ringan (9% BB turun) Keadaan umum Denyut jantung Kualitas denyut Napas Normal Agak meningkat Normal Baik, mentis Normal Sedikit meningkat Sedikit lemah BB turun) compos Anxietas turun) Letargi/tidak sadar Takikardi bradikardi Lemah impalpable Takipneahiperpnea Mata Fontanella Air mata Mukosa Normal Normal Normal Lembab Cekung Agak cekung Sedikit menurun Agak kering Cekung Cekung Tidak ada Kering hingga hingga atau

pecah-pecah Rasa haus Minum tidak haus biasa, Sangat haus Tidak minum

22

Turgor kulit

Kembali cepat < 2

Kembali lambat Kembali (2) dan

Capillary Refill Time Extremitas

Agak memanjang Memanjang kurang merah

Hangat

Dingin

Sianosis

Tabel 2. Tingkatan dehidrasi b. Gagal tumbuh dan malnutrisi Penurunan massa tubuh dan lemak atau edema perifer dapat menunjukkan kelainan malabsorpsi karbohidrat, lemak, dan/atau protein. Giardia sp. dapat mengakibatkan diare intermiten dan malabsorpsi lemak. c. Nyeri abdomen Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengetahui adanya dan kualitas bunyi usus serta ada atau tidak adanya distensi abdomen. Nyeri saat palpasi biasanya tidak didapatkan pada diare. Nyeri abdomen fokal yang bertam