preskes anak

  • View
    119

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

Presentasi Kasus SEORANG ANAK USIA 3,5 BULAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN ASD II, VSD PMO, PS RELATIF, PNEUMONIA, DAN GIZI BURUK TIPE MARASMIK

Oleh : Dian Ajeng Atikaningrum Katia Amanda Sinoel G9911112049 / F-15-12 G9911112084 / F-16-12

Pembimbing : Sri Lilijanti W., dr., Sp. A. (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

BAB I PENDAHULUAN Dalam beberapa dasawarsa terakhir ini, angka kejadian beberapa penyakit noninfeksi, termasuk penyakit kongenital, makin menonjol baik di negara maju maupun di negara berkembang. Di dalam bidang kardiologi, jumlah pasien penyakit jantung bawaan makin meningkat Penyakit jantung bawaan (PJB) adalah penyakit dengan kelainan pada struktur jantung atau fungsi sirkulasi jantung yang dibawa dari lahir. Penyakit ini merupakan jenis penyakit yang cukup banyak diderita. Insidens PJB berkisar 8-10 bayi per 1000 kelahiran hidup dan 30% diantaranya memberikan gejala pada minggu pertama kehidupan. Lima puluh persen kematiannya akan terjadi pada bulan pertama kehidupan bila tidak terdeteksi secara dini dan tidak ditangani dengan baik. Penyakit jantung bawaan dapat diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, yaitu penyakit jantung bawaan non-sianotik dan sianotik. Jumlah pasien penyakit jantung bawaan non-sianotik jauh lebih besar dibanding penyakit jantung bawaan sianotik, yakni berkisar antara 3 sampai 4 kali. Oleh karena itu, dokter memiliki peranan untuk deteksi dini kelainan jantung bawaan disamping menangani berbagai masalah terkait gizi maupun penyakit infeksi pada anak. Infeksi berulang sering merupakan masalah besar pada pasien PJB. Lingkaran antara infeksi dan malnutrisi jelas berdampak negatif pada pertumbuhan anak dengan PJB. Pasien PJB yang mengalami infeksi akut misalnya infeksi saluran pernapasan akan menyebabkan anoreksia, malabsorbsi dan gangguan metabolisme. Anoreksia dan sesak napas dapat menyebabkan problem makan pada anak-anak. Pada anak tidak cukupnya konsumsi makanan akan menyebabkan turunnya berat badan, pertumbuhan terhambat, menurunnya imunitas dan kerusakan mukosa. Perubahan dalam sirkulasi paru menyebabkan perubahan sistem pernapasan disertai penurunan kekebalan seluler setempat yang memudahkan pasien terserang infeksi saluran pernapasan.

BAB II

STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan No. RM II. ANAMNESIS Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 8 Juni 2012 A. Keluhan Utama : Sesak nafas. B. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sesak nafas, batuk grok-grok, pilek, panas sumer-sumer, muntah (-), diare (-), pasien masih mau makan dan minum. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke puskesmas dan diberi obat, tetapi keluhan belum berkurang. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa kembali ke puskesmas dan diberi obat kembali. Karena keluhan masih belum berkurang, keluarga pasien membawa anaknya kembali ke puskesmah dan akhirnya dirujuk ke RSDM. Saat datang di IGD RSDM, pasien tampak lemah, sesak (+), : An. KS : 3,5 bulan : Perempuan : Tn. S : Buruh bangunan : Ny. S : Ibu Rumah Tangga : Islam : Gondang RT 04/01 Manahan Banjarsari Surakarta : 7 Juni 2012 pukul 11.23 WIB : 8 Juni 2012 : 01114498

demam (+), batuk (+) grok-grok. BAK terakhir 1 jam sebelum masuk rumah sakit. BAB 2-3 kali/hari, warna kuning, lendir (-). Ibu pasien mengatakan bahwa pasien memiliki penyakit jantung sejak lahir. Pasien dirawat selama 5 hari di HCU neonatus karena lahir prematur dalam usia kehamilan 7 bulan. Dari pemeriksaan lebih lanjut, diketahui bahwa pasien menderita penyakit jantung bawaan. Pasien telah melakukan pemeriksaan ekokardiografi pada tanggal 3 Maret 2012 dan hasilnya menunjukkan penyakit jantung bawaan ASD II, VSD PMO dan PS relatif. Oleh karena itu pasien rutin periksa ke poli anak RSDM bagian kardiologi. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah tampak biru dan jarang tampak sesak nafas C. Riwayat Penyakit Dahulu : 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat sakit jantung 3. Riwayat penyakit kuning 4. Riwayat mondok 5. Riwayat alergi obat dan makanan D. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat sakit jantung 3. Riwayat alergi obat dan makanan E. Riwayat Kesehatan Keluarga Ayah Ibu Saudara F. Pemeriksaan di Frekuensi Trimester I Trimester II : baik : baik : baik : Bidan : : 3x (sekali perbulan) : 3x (sekali perbulan) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) : disangkal : (+) : disangkal

Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Trimester III

: 3x (sekali perbulan)

Keluhan selama kehamilan : pusing-pusing (-), mual (+), muntah (+) terus menerus (hiperemesis gravidarum) sampai usia kehamilan 6 bulan, dan dirawat di RS. Selama hamil ibu mendapatkan vitamin dari bidan di puskesmas dan tidak minum obat selain dari puskesmas. G. Riwayat Kelahiran : Pasien merupakan anak ke-2, lahir di rumah sakit dengan berat badan lahir 1800 gram dan panjang 47 cm, lahir dengan sectio caesaria, langsung menangis, kebiruan (-), usia kehamilan 7 bulan. Pasien dirawat di HCU neonatus selama 5 hari. H. Riwayat Postnatal Rutin periksa ke poli anak untuk kontrol penyakit jantung yang diderita. I. 1. 2. 3. 4. 5. sB Status Imunisasi Jenis BCG DPT Polio Campak Hepatiti Lahir I 2 bulan 2 bulan lahir II 4 bulan 2 bulan 1 bulan III 4 bulan IV -

J.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pasien berusia 3,5 bulan. Pasien sudah bisa tersenyum sejak usia 2 bulan.

K. Riwayat Makan Minum Anak

Pasien mendapat ASI sejak lahir. ASI diberikan 8-10 kali per hari selama 10-15 menit. Setelah menyusu, pasien tertidur pulas. Semenjak lahir, pasien juga mulai minum susu formula 3-4 botol. Pisang diberikan sejak usia 2,5 bulan sehari 1x. Kesan : kualitas dan kuantitas cukup L. Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien tidak mengikuti program KB M. Pohon Keluarga I. II.

III.

An.KS An.KS, BB: 2,8 kg, TB: 53 cm Penderita merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara. Riwayat anak lahir meninggal tidak ada, riwayat keguguran (-). Ayah dan ibu menikah satu kali. III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Keadaan umum Derajat kesadaran Status gizi B. Tanda vital Nadi : 144x/menit, reguler, isi tegangan cukup : lemah, tampak sakit sedang : compos mentis : kesan gizi kurang

Pernafasan Suhu BB TB C. Kulit

: 56 x/menit, reguler, dalam, tipe thorakoabdominal : 37,6 C (per axiler) : 2,8 kg : 53 cm

Warna sawo matang, kelembaban baik, ujud kelainan kulit (-) D. Kepala Mesocephal, UUB belum menutup, tidak cekung. Lingkar kepala 36,5 cm (-3 SD < Z-score < -2 SD). E. Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), air mata (+/ +), pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+). F. G. H. I. Hidung Nafas cuping hidung (+/+), sekret (+/+), darah (-/-) Mulut Bibir sianosis (-), mukosa basah (+) Telinga Sekret (-/-) Tenggorok Uvula di tengah, tonsil T1-T1, tonsil hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-), mukosa faring hiperemis (-) J. Leher Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, JVP sulit dievaluasi. K. Lymphonodi Preaurikuler Retroaurikular Submental Submandibular Jugularis superior : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar

Jugularis media Jugularis inferior Supraklavikula Cervical posterior L. Thorax

: tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar

Bentuk : normochest, retraksi (+) subcostal. Pulmo Palpasi Perkusi Auskultasi : : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba sulit dievaluasi : Sonor di semua lapang paru : Suara bronchial (+/+), suara tambahan (+/ +), RBK (+/+), RBH sulit dievaluasi, wheezing (-/-) Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Iktus kordis tidak tampak :.Iktus kordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat : Batas jantung sulit dievaluasi : Bunyi jantung I-II intensitas meningkat, regular, bising (+) sistolik grade III/6 dengan punctum maksimum di SIC II-III Linea.Parasternalis Sinistra, tidak dijalarkan. M. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi N. : Dinding perut sejajar dinding dada : Bising usus (+), frekuensi normal : Timpani, pekak alih (-) : Supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit abdomen kembali cepat, undulasi (-). Ekstremitas Akral dingin Edema -

Inspeksi

Wasting -

-

-

-

Capillary Refill Time < 2 detik Arteri dorsalis pedis teraba kuat O. Perhitungan Status Gizi 1. Secara klinis Kepala Mata Mulut Kulit Dada Abdomen Ekstremitas : rambut jagung (-), mudah dicabut (-) : konjungtiva pucat (-/-), cowong (-/-) : mukosa basah (+), pucat (-) : kulit keriput (-), dermatitis (-) : iga gambang (-) : lipatan lemak subkutan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) : wasting Status gizi secara klinis : gizi kesan kurang 2. Secara Antropometris Umur : 3,5 bulan BB : 2,8 kg TB : 53 cm BB : 2,8 x 100% = 44,8% U U TB 6,25 TB/U< -3 SD BB/TB< -3 SD 61 4 TB : 53 x 100% = 86,8% BB : 2,8 x 100% = 70 % BB/U< -3 SD baggy pant (-)

Status gizi secara antropometri : gizi buruk

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Darah Pemeriksaan Hb Hct AE AL AT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC Gol Darah 8/6/12 12,6 38 4,09 13,5 264 92.4 30.8 33.4 13.4 9.2 16 0.50 0.30 26.30 63.40 9.50 9.10 B Nilai Rujukan 9.4-13.0 28-42 3.10-4.30 5.0-19.5 150-440 80,0-96,0 28,0-33,0 33,0-36,0 11,6-14,6 7,2-11,1 25-65 1.00-2,00 0,00-1,00 18,00-74,00 60,00-66,00 0,00-6,00 Satuan gr/dl % 106/uL 103/uL 103/uL /um pg d/dl % fl % % % % % % %

B. Urinalisa pada tanggal 8 Juni 2012 Warna Kejernihan BJ pH Leukosit Nitrit Protein Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit : Kuning : Cloudy : 1,020 :6 : (-) : (-) : 25 mg/dl : (-) :N : (-) : 10/ul

C. Feces Rutin pada tanggal 8 Juni 2012 Makr