preskes DHF2

  • Published on
    29-Dec-2015

  • View
    18

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

PRESKAS

Transcript

STATUS PENDERITA

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITANama: An. A MUmur: 9 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Kadipiro RT 02 / RW 18 Banjarsari, Surakarta Tanggal masuk: 5 November 2008 pukul 11.30 WIBTanggal Pemeriksaan : 6 November 2008 pukul 15.00 WIBNo. CM: 923584

II. ANAMNESISAnamnesis diperoleh dengan cara autoanamnesis penderita dibantu aloanamnesis terhadap ibu penderita dan dilengkapi dengan rekam medis rumah sakit.

Keluhan Utama Demam mendadak

Riwayat Penyakit Sekarang

31/10 01/11 02/11 03/11 04/11 05/11 06/11Penderita mengeluh demam sejak 7 hari yang lalu (tanggal 31/10 pagi). Demam timbul mendadak, badan menggigil, nyeri kepala dan pusing, batuk pilek (-), mual dan muntah (-), diare (-), BAB dan BAK normal. Kemudian penderita dibawa ke puskesmas dan diberi obat kapsul 3 jenis (pasien tidak tahu jenisnya apa). Setelah minum obat, demam dirasakan berkurang tapi hanya sedikit. Keluhan demam dirasakan terutama saat malam dan pagi hari dan berkurang pada siang hari, nyeri kepala dan pusing masih dirasakan, badan terasa lemas, tenggorokan kering, batuk pilek (-), mual dan muntah (-), diare (-), mimisan (-), BAB (+) normal, BAK berkurang, nafsu makan menurun. Pada tanggal 04/11 pagi hari setelah obat dari puskesmas habis keluhan demam masih dirasakan dan mulai timbul bintik-bintik merah di lengan dan paha penderita. Kemudian penderita dibawa ke puskesmas lagi dan diperiksa laboratorium didapatkan AT = 92.000/ul, penderita lalu dirujuk ke RSDM. Penderita dibawa ke RSDM tanggal 05/11 jam 11.00, demam masih (+), nyeri kepala dan pusing (+), bintik merah (+) di paha, badan lemas (-), mual dan muntah (-), batuk pilek (-), mimisan (-), diare (-), BAB (+) normal, BAK berkurang, nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat demam serupa (-)Riwayat alergi (-)Riwayat kejang (-)Riwayat mondok (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat demam serupa (-)Riwayat kejang (-)

Pohon KeluargaKeterangan: laki-laki: perempuan

Riwayat Penyakit yang Pernah DideritaFaringitis(+)Bronkitis(-)Morbili(-)Pertusis(-)Difteri(-)Varicella(-)Malaria(-)Polio(-)Diare(+)Disentri Basiler(-)Disentri Amoeba(-)Thypus abdominalis(-)Cacingan(-)Gegar otak(-)Fraktur(-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan LingkunganPenderita adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, kakak dan penderita sendiri. Ayah penderita bekerja sebagai pedagang yang rata-rata penghasilan perbulannya adalah 1.000.000 rupiah. Ibu penderita tidak bekerja. Keluarga penderita menempati rumah berukuran 50 m2. Penerangan rumah cukup, ventilasi cukup. Sumber air berasal dari sumur gali yang berada di belakang rumah. Bak mandi selalu dikuras sebulan sekali. Tempat-tempat genangan air di rumah tidak ada, namun jika hujan lingkungan sekitar rumah sering banjir. Beberapa hari yang lalu terdapat tetangga dekat rumah yang dirawat di rumah sakit karena badan panas selama seminggu Pemeriksaan air oleh Puskesmas atau RT setempat jarang.

Riwayat Makan Minum Anak Usia 0-3 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 5-10 menit, bergantian kiri kanan. Usia 3-8 bulan : bubur susu 2 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya sekali sehari. Usia 8-12 bulan : nasi tim 2 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/wortel, lauk tempe, dengan diselingi ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2 kali. Usia 1-2 tahun : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur bervariasi dan lauk ikan, tempe, dan tahu, 3 kali sehari. ASI masih tapi hanya kadang-kadang. Buah pepaya/pisang/jeruk jumlah menyesuaikan. 2 tahun lebih : ASI disapih, makan makanan orang dewasa tapi porsi menyesuaikan, lauk pauk ikan, tahu, tempe, kadang telur. Buah sudah bervariasi jumlah menyesuaikan.

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan PrenatalPemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 1 kali tiap bulan, dan pada trimester III 1 kali tiap minggu. Penyakit kehamilan (-).Riwayat minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah darah. Obat lainnya (-)

Riwayat KelahiranPenderita lahir di RSDM, partus normal, ditolong oleh dokter, cukup bulan, menangis kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 3400 gram, panjang badan saat lahir 55 cm.

Riwayat Pemeriksaan Post NatalPemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di posyandu, setiap 6 bulan sekali dan saat imunisasi.Riwayat ImunisasiBCG 1x, satu minggu setelah lahir.Hepatitis 3x, satu minggu setelah lahir, 1 bulan, 6 bulan. DPT 5x, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 1,5 tahun, 5 tahun.Polio6x, seminggu setelah lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 1,5 tahun, 5 tahun.Campak 1x, 9 bulan.

Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganMotorik KasarDuduk sendiri : 7 bulanBerdiri sendiri : 10 bulanBerjalan : 1 tahunLari : hampir 2 tahunBahasa Berkata tidak spesifik : 8 bulanBerkata 2-3 kata spesifik : 1,5 tahunBicara mengerti : 2 tahunMenghitung : 5 tahunSekolah : 5 tahun-sekarang seperti teman-teman yang lain, prestasi ~ rata-rataMotorik halusMemegang benda : 4 bulanMenunjukkan benda : 1,5 tahunMenggambar : 4 tahunPersonal sosialMulai makan : 6 bulanMemakai baju : 2 tahunGosok gigi tanpa bantuan : 3 tahunSekolah : 5 tahun-sekarang seperti teman-teman yang lain, prestasi ~ rata-rataKeluarga BerencanaKeluarga mengikuti program KB dengan pil KB.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: tampak sakit sedangDerajat Kesadaran: compos mentisStatus gizi: kesan gizi baik2. Vital signT: 100/60 mmHgS: 38,0 oCN: 114 x/ reguler, simetris, isi dan tegangan cukup.RR: 22 x/ tipe thoracoabdominal.BB : 38 kgTB: 135 cmStatus gizi : BB/U: 38 / 37 x 100 % = 102,70 % (50