PRESKES MAXILLOFACIAL

  • View
    43

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

Presentasi Kasus Bedah Plastik LAKI-LAKI 38 TAHUN DENGAN CLOSED FRAKTURE NASOETHMOIDAL, FRAKTURE ZIGOMATICUM, DAN FRAKTURE MAXILLA DEKSTRA ET SINISTRA Periode : 11 17 Maret 2013

Oleh : Nafika Ikhwanudin Verawati Sundari Eva Veronika Dwi Wirastomo G99121031 G99121048 G9911112066 G9911112058

Pembimbing : dr. Amru Sungkar, Sp.B., Sp.BP.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN

I.

ANAMNESIS A. Identitas pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal Periksa No RM : Tn. S : 38 tahun : Laki-laki : Islam : Craken Krebet, Masaran, Sragen : Petani : 07 Maret 2013 : 11 Maret 2013 : 01182767

Status Pembayaran : Jamkesmas

B. Keluhan Utama Nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas

C. Riwayat Penyakit Sekarang Satu jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengendarai sepeda motor dengan menggunakan helm standard bertabrakan dengan sepeda motor lain, mekanisme kejadian tidak diketahui, pasien pingsan, setelah sadar pasien mengeluhkan nyeri di kepala dan luka dikening, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin memberat, muntah (-), kejang (-). Oleh penolong, langsung dibawa ke RSUD Dr. Moewardi.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma : disangkal : disangkal : disangkal1

Riwayat alergi obat

: disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi obat : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Anamnesis Sistemik Keluhan utama Kulit Kepala Mata Hidung Telinga : Nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas : kuning (-), kering (-), pucat (-) : sakit kepala (+), pusing (-) : pandangan kabur (+),kuning (-),pandangan dobel (-) : tersumbat (-), pilek (-), keluar darah (+) : pendengaran berkurang (-), berdenging (-) keluar cairan (-), Mulut : gusi sakit (-), mulut kering (-), nyeri rahang atas (+), nyeri membuka mulut (+) Tenggorokan Respirasi : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : sesak nafas (-), batuk (-), nyeri dada (-/-)

Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), denyut jantung meningkat (-), ulu hati terasa panas (-) Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang (-), BAB sulit (-) Muskuloskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-) Genitourinaria Ekstremitas Atas : luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-) lemah (-/-), nyeri (-/-) pada lengan bawah kanan Bawah : luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-), lemah (-/-), nyeri (-/-)2

: nyeri BAK (-), BAK darah (-), sering BAK (-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK A. Primary Survey 1. Airway Look Listen : pengembangan dada (+) : terdengar suara napas, tidak terdengar suara napas tambahan Feel Diagnosis 2. Breathing Look : gerak nafas spontan, thorakoabdominal, tanda-tanda sesak: frekuensi napas 18 kali/menit, takipneu (-), napas cuping hidung (-), napas paradoksal (-), : terasa adanya hembusan napas : airway clear

ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), menggunakan masker oksigen (-) Listen Feel Diagnosis 3. Circulation Look : sianosis (-), jugular venous distended (-), konjunctiva pucat (-) Listen Feel : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : perabaan akral hangat, nadi 76 kali/menit, tekanan darah 120/70 mmHg Diagnosis 4. Disability GCS Pupil 5. Exposure Suhu tubuh : 36,50C per aksiller : E4V5M6 : isokor (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+) : Circulation secure : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) : krepitasi (-), perkusi (sonor/sonor) : breathing adekuat

Jejas (+) lihat status lokalis3

B. Secondary Survey Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup Kepala Mata : mesocephal, jejas (+) lihat status lokalis : konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), visus normal, gerakan bola mata normal, hematom palpebra (+/+), diplopia (-/-) Telinga : bloody otorhea (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), jejas (-) Hidung Mulut : bentuk simetris, sekret (-/-), darah (+/+) : maloklusi (+) cross bite, sianosis (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-) maksilla goyang (+), vulnus apertum (+) regio oris inferior ukuran 2 x 1x 0,5 cm Leher : trakea di tengah, pembesaran tiroid (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat Thoraks : bentuk normochest, jejas (-), ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), pernapasan paradoksal (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi : distended (-)4

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

: pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan = kiri : sonor / sonor : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Auskultasi Perkusi Palpasi

: bising usus (+) normal : timpani, undulasi (-), pekak alih (-) : supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas Akral dingin Oedem

C. Status Lokalis Regio Supraorbita Sinistra Inspeksi : Vulnus appertum (+) ukuran 5x 2x 2 cm Mulai dari supraorbita sinistra exend ke supra nasal, dasar tulang , tepi ireguler Palpasi : Krepitasi (-) Regio Midfacial Inspeksi : pendataran molar iminens (+/+), oedem (+), infraorbita (+/+) Palpasi : Krepitasi (-/-) hipoestesi

III.

ASSESSMENT I Commotio cerebri GCS E4V5M6 Vulnus appertum regio supraorbita sinistra Suspek fraktur zigomaticus dextra et sinistra

IV.

PLAN I O2 3lpm IVFD NaCl 200cc/ 24jam Injeksi Ceftriaxon 1g/12 jam Injeksi Metamizol 1 g/ 8 jam Injeksi Rantidin 1g / 12 jam5

Injeksi Piracetam 3 g/ 8jam Cek laboratorium lengkap CT Scan kepala

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium (07 Maret 2013) Hb AE Hct AL AT Golongan darah PT APTT HBsAg Ureum Kreatinin Na K Cl : 14,8 g/dL : 5,3 106/uL : 44 % : 18,4. 103/uL : 295. 103/uL :A : 14,1 : 23,7 : non reaktf : 63 mg/dL : 1,0 mg/dL : 137 mmol/L : 3,8 mmol/L : 107 mmol/L

6

2. CT Scan Kepala

7

VI.

ASSESSMENT II Closed Frakture Nasoethmoidal Frakture Zigomaticum Frakture Maxilla dekstra et sinistra8

VII.

PLAN II Rawat Bangsal Pro ORIF Repair Vulnus

9

TINJAUAN PUSTAKA

1.

DEFINISI Fraktur zygomatic complex merupakan fraktur yang paling sering pada trauma maksilofasial. Zygomatic complex bertanggung jawab untuk kontur wajah bagian tengah dan untuk perlindungan dari isi orbital. Fraktur zygomatic complex muncul biasanya pada dewasa muda. Fraktur zigoma merupakan merupakan fraktur fasial yang paling sering terjadi. Tingginya insiden dari fraktur zigoma berhubungan dengan lokasi zigoma yang lebih menonjol. Predileksi terutama pada laki-laki, dengan perbandingan 4:1 dengan perempuan (Sallam, 2010). Penyebab dari fraktur zigoma yang paling sering adalah dikarenakan kecelakaan kendaraan bermotor. Zigoma mempunyai peran yang penting dalam membentuk struktur wajah, dan disrupsi dari posisi zigoma dapat mengganggu fungsi okular dan mandibular; oleh karena itu trauma pada zigoma harus didiagnosa secara tepat dan ditangani secara adekuat (Rehman, 2010).

2.

ANATOMI DAN KLASIFIKASI

Gambar 1. Tulang-tulang maksilofasial Fraktur zigomatikomaksilari disebabkan karena trauma langsung di pipi yang terjadi pada artikulasio antara os.zigomaticum dan os.maksilaris bagian10

frontal dan arkus zigomatikus (Obuekwe, 2005). Fraktur Maxilla dari fraktur simpel dentoalveolar hingga fraktur comminutif midface, tergantung pada kekuatan benturan secara langsung. Pada fraktur maksilari komplit, dinding penopang vertikal terpecah. Fraktur maksila dapat juga terjadi langsung pada sagital, biasanya dimulai pada perbatasan hingga kaninus (Rajendra, 2009). Klasifikasi Le Fort (Stewart, 2008): a. Le Fort I (fraktura maksilari transversa). Fraktur melalui maksila setinggi rima piriformis, termasuk seluruh prosesus alveolaris, palatum dan prosesus pterigoideus. Letak: sepertiga bawah. Ditandai dengan floating fragmen pada maksila bagian bawah, oedem muka, maloklusi.

Gambar 2. Le Fort I Fracture b. Le Fort II (fraktura piramidal). Sepertiga tengah dan segmen maksila yang terisolasi berbentuk piramid, Gerakan dapat diperiksa pada medial lantai orbital dengan

menggerakkan gigi atas kebelakang dan kedepan. Dapat menyebabkan midfasial terpisah dan mobile, ekimosis/ hematom periorbita, kerusakan nervus infraorbita, diplopia dan perdarahan subkonjungtiva, oedem muka, pendataran nasal, telecanthus, epistaksis atau CSF rhinorrhea, unstable maxilla dan hidung11

Gambar 2. Le Fort II Fracture c. Le Fort III (disjunksi kraniofasial). merupakan separasi yang lengkap tulang fasial dari basis tengkorak dimana letaknya sepertiga atas dari facial, bisa menyebabkan midfasial terlepas dari bagian atas. memerlukan pengikatan pada sutura zigomatikofrontal Muka datar seperti piring (Dish face deformity), epistaksis, CSF rhinorrhea , Unstable maxilla, os nasal dan os zygoma, obstruksi jalan napas berat, maloklusi, battle sign (perdarahan retroauriculair), Raccoon eyes, CSF otorrhea, hemotympani

Gambar 3. Le Fort III Fracture 3. PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik pada fraktur multipel wajah dilakukan12

pemeriksaan jalan nafas, pernafasan serta sirkulasi darah. Keterbatasan gerakan

rahang dan pendataran pipi, epistaksis unilateral merupakan akibat dari fraktur maxilla atau dasar orbita. Status lokalis regio yang trauma seperti defek rima infraorbita, sutura frontozigoma dan penyokong zigoma dapat merupakan tanda defisiensi malar. Pemeriksaan mata sangat penting dengan menilai adanya diplopia, kerusakan periorbita atau ekimosis subkonjungtiva. Pada palpasi didapatkan adanya nyeri di daerah zigoma, parestesia terjadi bila sara