Preskes Pedsos

  • Published on
    19-Dec-2015

  • View
    217

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

vmv

Transcript

PRESENTASI KASUSSEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 3 TAHUN 3 BULAN DENGAN DOWN SYNDROME, DAN GLOBAL DELAYED DEVELOPMENT

Oleh :

Nabiel

G99141153/C1-15

Fernando Feliz C

G99141050/D9-15Pembimbing :

Dra. Suci Murti Karini, M. Si KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2015STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama: An. FUmur: 3 Tahun 3 BulanTanggal Lahir: 5 Januari 2012Berat Badan : 13 kgPanjang Badan: 85 cmJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: Islam

Alamat: YPAB Permata Hati, Jebres, SurakartaPemeriksaan: 22 April 2015II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap perawat yang merawat penderita.

A. Keluhan Utama

Perkembangan lebih lambat dibandingkan anak seusianyaB. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan anak yang dirawat di Yayasan Pemeliharaan Anak dan Bayi Permata Hati Surakarta. Perawat mengeluh bahwa pasien perkembangannya lebih lambat dibandingkan dengan anak seusianya. Pasien belum bisa mengucapkan kata-kata, tidak banyak bersuara dan belum bisa menirukan bunyi kata-kata. Pasien hanya bisa mengucap a,i,u,e,o. Bila dipanggil kadang-kadang memberi respon dan bila keinginannya tidak segera dipenuhi, pasien mudah marah.Sehari-hari untuk makan dan mandi pasien dibantu oleh perawat. Pasien belum bisa minum dengan gelas sehingga masih menggunakan dot atau dibantu oleh perawat menggunakan sendok. Saat ini pasien sudah dapat berjalan namun belum sempurna. Saat dilakukan pemeriksaan rutin, didapatkan BAB (+) 1x dalam sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, lendir dan darah (-), muntah (-), rasa haus (-), sadar, BAK terakhir tidak ada keluhan, demam (-), sesak (-), kejang (-).C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok:disangkal Riwayat alergi obat / makanan:disangkal

Riwayat kejang sebelumnya:disangkal

Riwayat perkembangan keterlambatan: (+), keterlambatan bahasa, personal sosial, motorik kasar, dan motorik halusD. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa: disangkal

Riwayat alergi obat / makanan:disangkal

Riwayat kejang pada keluarga:disangkal

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Faringitis

(-)

Bronkitis

(-)

Morbili

(-)

Pertusis

(-)

Difteri

(-)

Varicella

(-)

Malaria

(-)Polio

(-)

Thypus abdominalis(-)

Cacingan

(-)

Gegar otak

(-)

Fraktur

(-)Kolera

(-)

TB paru

(-)

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak ketiga dari tiga bersaudara Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, 2 orang kakak laki-laki, dan penderita sendiri. Ayah dan ibu pasien merupakan tuna wicara.G. Riwayat Makan Minum Anak

1. Usia 0-10 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya 8 kali per hari dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. 2. Usia 10-24 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/bayam, telur, tahu, tempe, dengan diselingi dengan ASI dan susu buatan jika bayi masih lapar. Frekuensi minum susu buatan 2 kali per hari dengan takaran cangkir kecil.3. Usia 24 bulan-sekarang: nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/bayam, telur, tahu, tempe, dengan diselingi susu buatan. Frekuensi minum susu buatan 2-3 kali per hari dengan takaran 1 cangkirH. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 2 kali tiap bulan, dan pada trimester III 4 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah darah dari bidan.

I. Riwayat Kelahiran

Penderita lahir di RS.DR Moewardi, partus normal, pada usia kehamilan 9 bulan, bayi langsung menangis segera setelah lahir. Berat waktu lahir 3300 gram, panjang badan saat lahir 48 cm.J. Riwayat Pemeriksaan Post Natal

Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di bidan. K. Riwayat Imunisasi

JenisIIIIIIIV

1. BCG

2. DPT

3. Polio

4. Campak

5. Hepatitis B 1 bulan

2 bulan

1 bulan

9 bulan

Lahir-

3 bulan

2 bulan

-

2 bulan-

4 bulan

3 bulan

-

3 bulan-

-

4 bulan

-

4 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: baikDerajat Kesadaran: compos mentis

Status gizi

: gizi kesan baik2. Tanda vital

S: 36,7oC

N: 100 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup.

RR: 28 x/menit, tipe abdominal, kedalaman cukup, reguler.

BB: 13 kg

TB: 80 cm

3. Kulit : warna kuning langsat, kelembaban baik, turgor baik.

4. Kepala : bentuk mesocephal, sutura sudah menutup, UUB sudah menutup, rambut hitam tidak mudah rontok dan sukar dicabut.5. Muka : sembab (-), wajah orang tua (-), mongoloid face (+)6. Mata : cowong (-), bulu mata hitam lurus tidak rontok, conjunctiva anemis (-/-), strabismus (-), xeroftalmia (-), bercak bitots (-), oedem palpebra (-/-)7. Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), darah (-/-), deformitas(-).

8. Mulut : sianosis (+), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), susunan gigi normal, makroglossia (+)9. Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 T1, faring hiperemis (-), pseudomembran (-), post nasal drip (-).

10. Telinga : bentuk aurikula dx et sn normal, kelainan MAE (-), serumen (-/-), membrana timpani sde, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain (-), sekret (-).

11. Leher : bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar.

12. Limfonodi : kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis, suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar.

13. Thorax : bentuk normochest, retraksi (+) interkostal dan sub sternal, iga gambang (-), gerakan simetris ka = ki

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Kiri atas: SIC II LPSS

Kiri bawah: SIC IV LMCS

Kanan atas: SIC II LPSD

Kanan bawah: SIC IV LPSD

Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising sistolik (+)

Pulmo :Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru

Batas paru-hepar: SIC V kanan

Batas paru-lambung : SIC VI kiri

Redup relatif di: SIC V kanan

Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)

Auskultasi: SD bronchovesikuler (+/+), RBK (+/+)14. Abdomen :Inspeksi : dinding dada sejajar dinding perut

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi: tympani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. 15. Urogenital : dalam batas normal

16. Gluteus : Baggy pants (-)

17. Ekstremitas :

akral dingin sianosis oedem

CRT < 2 detik

18. Kuku : keruh (-), spoon nail (-), konkaf (-)

IV. STATUS GIZI

BB/U: 13/14 x100 % = 92.8% (P3