Preskes Rm

  • Published on
    10-Aug-2015

  • View
    140

  • Download
    14

Embed Size (px)

Transcript

SEORANG LAKI-LAKI 26 TAHUN DENGAN TETRAPARESE SPASTIK, HEMIHIPOESTESI DEXTRA, DAN DISARTRIA ec SUSPEK SOP (SPACE OCCUPYING PROCESS) DENGAN NEUROFIBROMA

Oleh Marwan Sofyan G9911112092

Pembimbing : DR. dr. Noer Rachma, Sp.KFR dr. Trilastiti Widowati, Sp.KFR, M.Kes dr. Desy Kurniawati Tandyo, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

STATUS PENDERITA I. ANAMNESA A. Identitas Pasien : Tn. J : 26 tahun : Laki-laki : Islam : Swasta : Klemboran 03/03 Baturan : Belum menikah : 19 Oktober 2012 : 964882 Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Periksa No RM B.

Masuk rumah Sakit : 18 Oktober 2012

Keluhan Utama

Keempat anggota gerak terasa kaku C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasakan kaku pada keempat anggota gerak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Kaku terutama dirasakan pada kedua tungkai yang menyebabkan pasien tidak bisa berjalan. Kaku tidak berkurang dengan istirahat. Sebelumnya, 2 tahun yang lalu pasien merasakan keempat anggota gerak terasa lemah. Oleh keluarga pasien dibawa ke RS Dr. Oen dan dilakukan pemeriksaan MRI, kemudian disarankan untuk mondok namun pasien menolak. Sejak saat itu pasien merasakan semakin lemah dan akhirnya kedua tungkai tidak bisa digerakkan sama sekali. Bicara pelo (+), nyeri kepala progresif (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), pandangan kabur (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

D.

Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Trauma Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi obat/makanan Riwayat Asma Riwayat Mondok E.

Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Alergi Riwayat Asma F.

Riwayat Kebiasaan dan Gizi : disangkal : disangkal

Riwayat Merokok Riwayat minum alkohol G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki belum menikah yang sudah bekerja tetapi masih tinggal bersama kakak. Pasien memiliki usaha menjual bensin. Saat ini pasien dirawat di RSDM dengan fasilitas Jamkesmas. II. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup B. Tanda Vital : 110/80 mmHg Tekanan darah

Nadi Respirasi Suhu C. Kulit

: 84x/ menit, isi cukup, irama teratur : 20 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal : 36,30C per aksiler

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), tampak nodul diseluruh tubuh dengan ukuran bervariasi, tidak nyeri, terdapat gambaran cafe au lait D. Kepala Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam tidak beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-). E. Mata Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-) F. G. H. Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-) I. Leher Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP (R+3), limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-) J. Thoraks a. b. Inspeksi Palpasi Retraksi (-) Jantung : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: konfigurasi jantung kesan tidak melebar bising (-)

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, c. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri, gerakan paradoksal (-) : fremitus raba kanan = kiri : sonor seluruh lapang paru (-) K. Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi L. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi M. Ekstremitas Oedem N. O. Status Psikiatri Tidak dilakukan pemeriksaan Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur : GCS E4V5M6 : dalam batas normal Akral dingin : dinding perut sejajar dinding dada : tympani : supel, nyeri tekan (-), bruit (-), hepar dan lien tidak teraba Auskultasi : Bising usus (+) normal : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis lordosis(-) : nodul (+), nyeri tekan (-), oedem (-) : nyeri ketok kostovertebra (-) (-),

Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ), RBH (-), RBK

Fungsi Vegetatif : IV line, DC

N N

Fungsi Sensorik :

Fungsi motorik dan reflek Tonus

Reflek fisiologis Dextra Biceps Triceps Patella Achilles Reflek patologis Dextr a Hoffman-Trommer Babinsky Chaddock Oppenheim Schaeffer Mandel-Bechtrew Gordon Rosolimo Nervi craniales N.III N.VII N.XII : Reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3/3)mm : Parese (D) UMN : Parese (D) UMN + + + + + + Sinistra +3 +3 +3 +3 Sinistra +3 +3 +3 +3

Range of Motion (ROM) NECK Flexi Extensi Lateral bend Rotasi ROM Aktif 0 700 0 400 0 600 0 900 Pasif 0 700 0 400 0 600 0 900

EKSTREMITAS SUPERIOR Shoulder Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi External Rotasi Internal Rotasi Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Ulnar deviasi Radius deviasi MCP I fleksi MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I ekstensi

ROM AKTIF Dextra Sinistra 0-180 0-30 0-150 0-75 0-90 0-90 0-135 135-180 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30 0-180 0-30 0-150 0-75 0-90 0-90 0-135 135-180 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30

ROM PASIF Dextra Sinistra 0-180 0-30 0-150 0-75 0-90 0-90 0-135 135-180 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30 0-180 0-30 0-150 0-75 0-90 0-90 0-135 135-180 0-90 0-90 0-90 0-70 0-30 0-30 0-90 0-90 0-90 0-100 0-30

Elbow

Wrist

Finger

EKSTREMITAS

ROM AKTIF

ROM PASIF

INFERIOR Hip Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Eksorotasi Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi

Dextra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sinistra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dextra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sinistra 0 0 0 0 0 0 0 0 0-40 0-40

Knee Ankle

Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor M. Strenocleidomastoideus Ekstensor Ekstremitas Superior Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi Rotasi M Pectoralis mayor Eksternal M Teres mayor Rotasi M Infra supinatus Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres Fleksor M Fleksor carpi radialis Ekstensor M Ekstensor digitorum Abduktor M Ekstensor carpi radialis Adduktor M ekstensor carpi ulnaris

: :

4 4 Dextra 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Sinistra 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Shoulder

Elbow

Wrist

Finger

Fleksor Ekstensor

M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum

4 4

4 4

Hip

Knee Ankle

Ekstremitas inferior Fleksor M Psoas mayor Ekstensor M Gluteus maksimus Abduktor M Gluteus medius Adduktor M Adduktor longus Fleksor Harmstring muscle Ekstensor Quadriceps femoris Fleksor M Tibialis Ekstensor M Soleus

Dextra 1 1 1 1 1 1 1 1

Sinistra 1 1 1 1 1 1 1 1

Status Ambulasi Indeks Barthel Activity Feeding 0 = unable 5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau membutuhkan modifikasi diet 10 = independen Bathing 0 = dependen 5 = independen (atau menggunakan shower) Grooming 0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur Dressing 0 = dependen 5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan sendiri 10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita, dll. 0 0 0 5 Score

Bowel 0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema) 5 = occasional accident 10 = kontinensia Bladder 0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangani sendiri 5 = occasional accident 10 = kontinensia Toilet use 0 = dependen 5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 10 = independen (on and off, dressing) Transfer 0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk 5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk 10 = bantuan kecil (verbal atau fisik) 15 = independen Mobility 0 = immobile atau < 50 yard 5 = wheelchair independen, > 50 yard 10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard 15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun, tongkat) > 50 yard Stairs 0 = unable 5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 10 = independen Total (0-100) Klasifikasi Indeks Barthel: 0-20 : Totally dependent 0 0 0 0 0 0 0

21-60 61-90 91-99 100

: Severely dependent : Moderate dependent : Mild dependent : Independent

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah Hb Hct AE AL AT GD GDS Ureum Creatinin Na K Cl : 13,8 g/dl : 41 % : 4,74 juta/ul : 7,2 ribu/ul : 306 ribu/ul :A : 97 mg/dl : 18 mg/dl : 0,7 mg/dl : 137 mmol/L : 3,9 mmol/L : 103 mmol/L

Pemeriksaan Radiologi Thoraco Lumbal Ap/Lat Alignment baik, curve normal Trabekulasi tulang normal Tak tampak paravertebral soft tissue mass/swelling Corpus, pedicle, dan spatium intervebral tak tampak kelainan Alignment baik, curve melurus Trabekulasi tulang normal Lipping VC 2-5, pedicle dan spatium intervertebralis tak tampak kelainan

Cervical Ap/Lat

-

Tak tampak destruksi/erosi tulang Tak tampak paravertebral soft tissue mass/swelling Paracervical muscle spasm

Kesan : Foto thoracolumbal tak ampak kelainan CT scan Tak tampak lesi hipo/hiperdens Sistem ventrikel baik, sulcus, gyrus baik Tak tampak kalsifikasi abnormal Kesan CT scan tak tampak kelainan IV. ASSESMEN