Preskes SH

  • Published on
    27-Dec-2015

  • View
    5

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

preskes

Transcript

PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 77 TAHUN DENGAN SUSPEK STROKE HEMORAGIK

Oleh:M. Arief Syaifuddin

G9911112090

Gilar Rizki Aji P.

G9911112072

Yohana Endrasari

G9911112146

Agatha Dinar

G9911112006

Galih Ratna A.

G99121019 Siti Zahra Nimah

G99121044

Albert Krisnayudha S.

G99121002

Salamah Ary W.

G0002136Pembimbing:dr. FX Soetedjo Widjoyo, Sp.S (K)KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SYARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2013BAB ISTATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama: Ny. HUmur: 77 tahun

Jenis Kelamin: PerempuanAgama: Islam

Pekerjaan : PetaniAlamat: BanjarsariNo. RM: 01057446Tanggal Masuk: 31 Maret 2013

Tanggal Periksa: 1 April 2013B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Penurunan Kesadaran2. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengalami penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS. Sebelum mengalami penurunan kesadaran pasien merasa sesak dan di bawa ke RS Panti Waluyo. Pasien diberi nebulizer oleh bagian paru namun tiba-tiba pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan yang kemudian di ikuti dengan penurunan kesadaran. Pasien juga susah di ajak bicara, jika di tanya hanya menjawab aaaah atau hanya mengerang.Dari keterangan keluarga, pasien mengeluh nyeri kepala sejak kurang lebih 3 jam sebelum pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien juga mengalami muntah sebanyak 3 kali. 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya: disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi: (+) sejak 3 tahun yang laluRiwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat sakit gula

: disangkalRiwayat stroke/TIA

: disangkal4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal

Riwayat sakit gula

: disangkalRiwayat tekanan darah tinggi

: disangkalRiwayat sakit jantung

: disangkal5. Riwayat KebiasaanRiwayat minum alkohol

: disangkalRiwayat minum obat bebas: disangkal6. Riwayat GiziSebelum sakit, pasien makan tiga kali sehari, porsi sedang dengan nasi dan lauk pauk seadanya. Pasien jarang makan buah dan minum susu. Sejak sakit pasien tidak mau makan dan minum. 7. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal bersama anaknya di rumah. Pasien membayar biaya perawatan di RSDM dengan Jamkesmas.ANAMNESIS SISTEM

Anamnesis sistem dilakukan tanggal 1 April 2013.

a. Sistem saraf pusat:nyeri kepala (+), kejang (-)

b. Sistem Indera Mata:berkunang - kunang (-), pandangan dobel (-), penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-)

Hidung: mimisan (-), pilek (-)

Telinga: pendengaran berkurang (-), telinga berdenging (), keluar cairan (-), darah (-), nyeri (-)c. Mulut

: sariawan (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-), bicara pelo (-)d. Tenggorokan: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

e. Sistem respirasi:sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-) tidur mendengkur (-)

f. Sistem kardiovaskuler: sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

g. Sistem gastrointestinal:mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (-), susah BAB (-), perut sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampek (-), tinja lunak, warna kuning.

h. Sistem muskuloskeletal: nyeri (-), nyeri sendi (-), kaku (-),

i. Sistem genitourinaria:mengompol (-), sulit mengontrol kencing (-)j. Ekstremitas atas:luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-/-), bengkak (-), kelemahan (+/-), sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-)

k. Ekstremitas bawah :luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-/-), sakit sendi lutut kiri (-), kelemahan (+/-)

l. Sistem neuropsikiatri:kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

m. Sistem Integumentum:kulit sawo matang, pucat (-), kering (-), terasa tebal (-)C. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan umum : sakit sedang, gizi kesan kurangVital signTD:170/100 mmHg

Nadi: 120x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

RR: 24x/ menit tipe thoracoabdominalSuhu: 37,10C (per aksiler)

Status Neurologisa. Kesadaran

: GCS E2V2M5b. Fungsi luhur

: sulit dievaluasic. Fungsi vegetatif

: kateter urin, Nasogastric Tubed. Fungsi sensorik

: sulit dievaluasie. Fungsi motorik dan reflek:

Kekuatan

Tonus

R.fisiologis

R.patologis

N

+3 +2

+ -

N

+3 +2

+ -Lateralisasi (D)f. Nervus Cranialis

1. N. I

: s.d.e2. N. II

: dalam batas normal3. N. III, IV, VI: refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), Dolls eye (-/-)4. N. V

: refleks kornea (-/+)5. N.VII

: s.d.e6. N. VIII

: s.d.e7. N. IX

: gag relfeks (+)8. N. X

: gag refleks (+)9. N.XI

: s.d.e10. N. XII

: s.d.ei. Meningeal Sign

Kaku kuduk

: (-)

Tanda Brudzinski I: (-) Tanda Brudzinski II: (-) Tanda Brudzinski III: (-)

Tanda Brudzinski IV: (-)

Tanda Kernig

: (-/-)j. Provokasi test

Laseque: (-/-)

Patrick : (-/-)

Contra Patrick : (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium DarahPemeriksaan31/3SatuanNilai normal

Hematologi Rutin

Hb12.0g/dl12.0 15.6

Hct34(33 45

AL10.1103/(l4.5 - 11.0

AT183103/(l150 - 450

AE4.88106/(l4.10 5.10

Gol. DarahB

Index Eritrosit

MCV70.4/um80-96

MCH24.6Pg28-33

MCHC34.9g/dl33-36

RDW13.7%11.6 14.6

MPV8.9Fl7.2 11.1

PDW17%25 65

Hitung Jenis

eosinofil

basofil

netrofil

limfosit

monosit1.60

0.50

79.00

13.40

6.30%

%

%%%00.00-4.00

00.00-2.00

55.00-80.00

22.00-44.00

0.00-7.00

Kimia Klinik

GDS180mg/dl60-140

GDPmg/dl70-110

G2PPmg/dl80-140

HbA1c%4.8 5.9

SGOT25u/l0-35

SGPT24u/l0-45

Kreatinin0.8mg/dl0.6 -1.1

Ureum40mg/dl< 50

Elektrolit

Natrium 138mmol/L136-145

Kalium4.9mmol/L3.3-5.1

Klorida98mmol/L98-106

Kalsium ionmmol/L1.17-1.29

Serologi Hepatitis

HbsAgNon reaktifnon reaktif

E. RESUMEPasien mengalami penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS, terjadi setelah pasien di nebulizer dan pasien tiba-tiba sulit dibangunkan serta di ikuti kelemahan anggota gerak kanan. Pasien juga susah diajak bicara. Dari keterangan keluarga, sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala (+), demam (-), muntah (+), kejang (-), riwayat trauma (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 170/100mmHg, nadi 120x/menit, respirasi 24x/menit. Pada pemeriksaan status neurologis GCS E2V2M5, fungsi sensorik dan fungsi luhur sulit di evaluasi. Fungsi vegetatif menggunakan kateter urin dan pipa nasogastrik. Pemeriksaan kekuatan motorik terdapat lateralisasi dextra, kekuatan tonus meningkat pada ekstremitas kanan, pemeriksaan reflek fisiologis meningkat pada ekstremitas kanan, dan didapatkan refleks patologis pada ekstremitas kanan.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperglikemia. F. DIAGNOSISK: Penurunan kesadaran, hemiparese dextraT: Subcortex hemisfer cerebri sinistraE: Suspek stroke hemoragik G. PENATALAKSANAAN

1. Head up 30

2. O2 3 liter/menit

3. Infus NaCl 0.9% 20 tpm4. Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam5. Injeksi Sohobion 5000mcq/24 jam dripH. PLANNING1. Konsul Interna2. CT Scan Kepala polos

3. Monitoring KUVSI. PROGNOSISAd vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam: dubia ad malam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. STROKE

1. Definisi

Stroke adalah gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO, 2005).

Stroke hemoragik adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan arteri otak didalam jaringan otak (intracerebral hemorrhage) dan/atau perdarahan arteri diantara lapisan pembungkus otak, piamater dan arachnoidea (WHO, 2005).2. KlasifikasiStroke dapat disebabkan baik iskemik (80%) maupun hemoragik (20%). Stroke hemoragik sendiri diklasifikasikan lagi menjadi perdarahan intraserebral (PIS) sebanyak 15% dan perdarahan subaraknoid (PSA) sebanyak 5% (Warlow, 2008).3. EpidemiologiStroke merupakan penyebab ketiga angka kematian di dunia dan penyebab pertama kecacatan. Angka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas lebih tinggi pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Hanya 20% pasien yang dapat melakukan kegiatan mandirinya lagi. Angka mortalitas dalam bulan pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80%. Dan 50% kematian terjadi dalam 48 jam pertama (Nassisi, 2009)Tingkat insidensi dari stroke hemorhagik seluruh dunia berkisar antara 10 sampai 20 kasus per 100.000 populasi dan bertambah dengan umur. Perdarahan intraserebral lebih sering terjadi pada pria dibanding dengan wanita, terutama pada usia diatas 55 tahun, dan juga pada populasi tertentu seperti pada orang kulit hitam dan orang jepang (Qureshi, 2001).4. EtiologiPerdarahan intraserebral dapat disebabkan oleh (Qureshi, 2001):

a. HipertensiPecahnya arteriola kecil dikarenakan oleh perubahan degeneratif akibat hipertensi yang tidak terkontrol; resiko tahunan perdarahan rekuren adalah 2%, dapat dikurangi dengan pengobatan hipertensi; diagnosis berdasarkan riwayat klinis.

b. Amyloid AngiopathyPecahnya arteri ukuran kecil dan menengah, d