PRESUS ANESTESI Wisnu Tonsilitis

  • Published on
    11-Jul-2016

  • View
    224

  • Download
    10

Embed Size (px)

DESCRIPTION

anestesi kasus tonsilitis

Transcript

<p>IDENTITAS</p> <p> FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2016PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI</p> <p>PRESENTASI KASUSIDENTITASNama lengkap: An. Y.RUmur: 7 tahunJenis kelamin: Laki lakiAlamat: YogyakartaMasuk RS tanggal: 29 Februarit 2016Bangsal: Bugenville kelas I</p> <p>Preceptor : dr. Basuki Rahmat Sp.An Ko-asisten : Septian Wisnu SewakaI. DATA SUBJEKTIF (Autoanamnesis 29 februari 2016 PUKUL 17.00 WIB) DI BANGSAL BUGENVILLEA. Keluhan Utama: Nyeri tenggorokanB. Riwayat Penyakit SekarangSeorang anak usia 7 tahun datang dengan keluhan tidur ngorok dan nyeri tenggorokan. Nyeri tenggorokan dirasakan sudah 1 tahun hilang timbul, kadang disertai demam. Keluhan sesak (-) batuk (-) mual (-) muntah (-) pusing (-).C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat keluhan serupa (-)2. Riwayat asma (-)3. Alergi obat dan atau makanan/minuman (-)4. Riwayat mondok (-)5. Riwayat operasi sebelumnya (-)D. Riwayat Penyakit pada keluarga1. Riwayat keluhan serupa (-)2. Riwayat asma atau alergi (-)3. Riwayat hipertensi, DM (-)E. Anamnesis SistemSistem SSP: demam (-), pusing (-)Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-)Sistem respirasi : nyeri telan (+) sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-), sembelit (-)Sistem urogenital: nyeri berkemih (-)Sistem integumentum: pucat (-), kuning (-), bengkak-bengkak (-)Sistem muskuloskeletal: gerakan otot dan tulang bebas (+), nyeri sendi/otot (-).</p> <p>II. DATA OBJEKTIF (29 Februari 2016 PUKUL 17.00 WIB) DI BANGSAL BOUGENVILEA. PEMERIKSAAN FISIK1. Kesan Umum : baik, compos mentis 2. Tanda Utama: Nadi: 96 x/menit, isi &amp; tegangan cukup, teratur, simetris Suhu: 36,OC (axila) Pernapasan: 20 x/menit, tipe thorakoabdominal3. Antropometri: TB : 135BB : 254. Pemeriksaan Umuma. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-)b. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan : 5/5/5/5c. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-) d. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)5. Pemeriksaan Khusus dan Status Internaa. Kepala: mesosefal, rambut: hitam, tidak mudah dicabut Mata: CA -/-, SI -/-, edema palpebra -/- Hidung: rhinorea -/-, epistaksis -/- Sinus: tanda peradangan (-) Mulut: mukosa bibir basah (+), stomatitis (-), gusi berdarah (-), hiperemis faring (-), tonsil hipertrofi (+) Telinga: ottorea - /-, tragus pain - / -b. LeherSimetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), </p> <p>c. ThorakCorPulmo</p> <p>Inspeksi: Iktus kordis tidak tampakInspeksi: Bentuk dada simetris (+) N Nafas thorakoabdominal (+) Ketinggalan gerak (-) Retraksi (-)</p> <p>Palpasi: Ictus kordis tidak terabaPalpasi: Fremitus suara hemithorak dextra = sinistra (+) Pergerakkan dada kesan simetris </p> <p>Perkusi: Batas jantung tidak mengalami pergeseranPerkusi: Sonor pada semua lapang paru, Pemeriksaan batas paru hepar SIC V</p> <p>Auskultasi: Suara jantung: S1 - S2 reguler, bising jantung (-), gallop (-)Auskultasi: Suara paru: Suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-.</p> <p>d. Abdomen Inspeksi: tanda peradangan (-) Auskultasi: peristaltik usus (+) normal, metalic sound (-) Perkusi: timpani (+), nyeri ketok ginjal (-), undulasi (-) Palpasi: supel (+), nyeri tekan suprapubik (-), hepar/lien ttb, balotement (-), massa ttbe. EkstremitasPemeriksaan Superior Inferior </p> <p>Dextra/SinistraDextra/Sinistra</p> <p>Perfusi akralHangatHangat</p> <p>Pulsasi a. Brachialis +/+, kuat</p> <p>Pulsasi a. Dorsalis Pedis+/+, kuat</p> <p>Kekuatan5/55/5</p> <p>Reflek fisiologis+/+, N+/+, N</p> <p>c. Anogenital: tidak dilakukan.</p> <p>6. Status Anestesia. Airway: jalan nafas bersih, buka mulut &gt; 3 jari, gigi palsu (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).b. Breathing: suara dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-, sesak (-), ekspansi paru simetris (+)c. Circulation: nadi 96 x/menit, s1-s2 reguler, bising (-), gallop (-), akral hangat nadi kuat dengan CRT &lt; 2d. Disability: GCS E4V5M6, Kesadaran kompos mentis, KU: baikB. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 29 Februari 2016 pukul 12.30 WIBPARAMETERHASILNILAI RUJUKANUNIT</p> <p>HEMATOLOGI</p> <p>Leukosit18,74.0-1010e3/ul</p> <p>Eritrosit4,694.00-5.5010e3/ul</p> <p>Hemoglobin13,411.0-16.0gr/dl</p> <p>Hematokrit40,432-44%</p> <p>MCV86,281-99Fl</p> <p>MCH28,627-31Pg</p> <p>MCHC33,133-37Gr/dl</p> <p>Trombosit438150-45010e3/ul</p> <p>Differential Telling Mikroskopis</p> <p>Neutrofil%68,050-70%</p> <p>Lymposit%24,620-40%</p> <p>Monosit%2,03-12%</p> <p>Eosinofil%5,10,5-5,0%</p> <p>Basofil%0,30-1%</p> <p>Neutrofil#12,742-710e3/ul</p> <p>Lymposit#4,610,8-410e3/ul</p> <p>Monosit#0,390,12-1,210e3/ul</p> <p>Eosinofil#0,940,02-0,5010e3/ul</p> <p>Basofil#0,060-110e3/ul</p> <p>Golongan DarahA</p> <p>RhesusPositif (+)</p> <p>Masa Perdarahan200</p>