Presus Tumor Metastasis

  • Published on
    25-Sep-2015

  • View
    5

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ppt

Transcript

PRESENTASI KASUS DEMAM THYPOID

PRESENTASI KASUS

TUMOR OTAK METASTASIS

Yudistira122122137Fakultas Kedokteran UPN Veteran JakartaModerator : dr. Hj. Sasmoyohati Sp.S (K)Kepaniteraan Klinik Departemen Neurologi Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto JakartaPeriode 21 April 2014 25 Mei 2014

BAB I

STATUS PASIENIdentitas PasienNama: Tn. DUmur: 46 tahunJenis kelamin: Laki - lakiAgama: IslamSuku: Jawa Alamat : Jl. KR. Pulo Gundul Jakarta PusatTanggal Periksa : 05 Mei 2014AnamnesaKeluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Keluhan Tambahan : Sakit kepala Muntah Pandangan berputar

Batuk Kering Nafsu makan menurun Berat badan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 1,5 jam SMRS Gatot Soebroto. Setelah sampai di RS pasien masih tidak sadar kurang lebih selama 3 jam. Pada saat pasien sadar pasien dapat mengetahui bahwa dirinya di rumah sakit dan mengetahui bahwa istrinya yang mendampinginyaPasien mengatakan sebelum kesadarannya menurun pasien mengalami sakit kepala yang hebat, sakit kepala seperti berdenyut di daerah belakang kepala menjalar sampai puncak kepala. Sakit kepala pertama kali dirasakan 3 bulan lalu4 bulan SMRS, pasien sering batuk. batuk kering. batuk akan bertambah parah saat aktifitas dan membaik saat istirahat. pasien berobat dan minum obat keluhan berkurang dan ketika obat habis batuk kambuh lagi. Batuk juga disertai dengan penurunan nafsu makan 1 bulan SMRS, Pasien juga mengeluh nafsu makan makin menurun disertai berat badan menurun sekitar 7 kgMuntah terjadi 2-3 kali. Muntah berisi cairan bening kekuningan tidak ada makanan tanpa darah sebanyak setegah gelas aquapandangan seperti berputar dan terasa seperti mau jatuh jika berdiri terlalu lamaPerjalanan Penyakit pasien 4 bulan SMRS : batuk kering, terus menerus, dipengaruhi aktivitas. Sudah berobat tapi tidak membaik penurunan nafsu makan Ke RS dan di rontgen didiagnosa TB Paru3 bulan SMRS : Batuk kering masih ada Sakit kepala masih menjalani pengobatan TBDibawa Ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 26 April 2014 dengan: Penurunan kesadaran Sebelum tidak sadar : nyeri kepala hebat, muntah 2-3x, berisi air, tidak ada kejang1 bulan SMRS : Batuk kering masih ada Sakit kepala Sesak nafas Penurunan nafsu makan BB turun

2 minggu SMRS : Batuk masih ada sakit kepala Nafsu makan menurun Dari hasil foto ulang didiagnosa keganasan paruRiwayat Penyakit SebelumnyaRiwayat Pengobatan Riwayat Sakit kepala : sejak kurang lebih 3 bulan Riwayat Batuk : sejak 4 bulanRiwayat masuk rumah sakit : disangkalRiwayat Hipertensi, Diabetes melitus, Penyakit Jantung,Trauma : disangkal

Pasien mendapat terapi obat batuk diminum 3 kali sehari setelah makan dari dokter dan terapi untuk penyakit TB Paru selama 3 bulan. Pasien juga konsumsi panadol untuk keluhan sakit kepalanya yang diminum saat sakit kepala.Riwayat KeluargaTidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasienRiwayat KebiasaanPasien mempunyai riwayat merokok yang telah dilakukan sejak 20 tahun yang lalu, setiap hari pasien habis satu bungkus rokok. Namun sejak awal tahun 2014 pasien mengurangi rokoknya menjadi kurang lebih 8 batang perhari. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan terlarang.Pemeriksaan FisikKeadaan umum: BaikBerat badan: 62 kgTinggi badan : 164 cm, Kesan Gizi : NormoweightTanda vitalTekanan darah : 130/90 mmHgNadi : 88x/menit, reguler, isi cukup, ekualitas nadi teraba sama pada keempat ekstremitas. Tidak ada Bradikardi relatifSuhu: 36,7 0C suhu axillaRR: 20 x/menit, reguler, Tipe thorakoabdominal

7Kepala : Normocephal, Tidak ada jejas, tidak ada nyeri tekan.Mata: Konjungtiva tidak pucat dan hiperemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, Lensa jernih.Telinga: Bentuk normal, simetris kanan dan kiri, membran timpani sulit dinilai, tidak ada sekretHidung : Bentuk hidung tidak ada kelainan, septum di tengah, konka tidak hiperemis, selaput lendir basah. Sekret tidak ada.Mulut: Bibir tidak pucat, tidak ada karies, tonsil T2-T2 tenang tidak hiperemis.Leher: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGB.Thorax : Bentuk normochest, retraksi intercostal (-/-) Paru : Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris dinamis kanan dan kiri.Palpasi : massa (-/-), nyeri tekan (-/-) , vocal fremitus sama kanan dan kiri.Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler melemah kanan dan kiri , wheezing (-/-), ronkhi (+/+) pad apeks dan tengah kedua lobus paru/

Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampakPalpasi : iktus cordis tidak terabaPerkusi : batas kanan: ICS IV linea Parasternal dextrabatas kiri : ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistraPinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistraAuskultasi : S1 > S2 reguler, irama jantung reguler, gallop (-), murmur (-).Kesan :tidak ada pelebaran Jantung

Abdomen : Inspeksi : bentuk normal dan datarAuskultasi : bising usus normal 4-6x/menitPerkusi : timpani di seluruh lapang abdomen.Palpasi superficialis: permukaan halus, Nyeri tekan (-), turgor cukup, massa (-) di seluruh lapang abdomenPalpasi dalam : Hepar dan Lien tidak teraba

EKSTREMITAS

SUPERIORDekstra

Akral hangat : +Deformitas : -Edema: -Sianosis : -Ptekie: -Clubbing finger: -CRT < 2 detik

INFERIORDekstra

Akral hangat : +Deformitas : -Edema: -Sianosis : -Ptekie: -Clubbing finger: -CRT < 2 detik

SUPERIORSinistra

Akral hangat : +Deformitas : -Edema: -Sianosis : -Ptekie: -Clubbing finger: -CRT < 2 detik

INFERIORSinistra

Akral hangat : +Deformitas : -Edema: -Sianosis : -Ptekie: -Clubbing finger: -CRT < 2 detik

Status PsikiatriTingkah laku: Baik, wajarPerasaan hati: EuthymOrientasi: BaikJalan fikiran: KoherenDaya ingat: Baik

Status NeurologisKesadaran: Kompos mentis; E4M6V5 GCS = 15Sikap tubuh: TerlentangCara berjalan : Pasien membutuhkan bantuan untuk berjalanGerakan abnormal : Tidak ada

KepalaBentuk: NormosefalSimetris: SimetrisPulsasi : TerabaNyeri tekan : Tidak ditemukan

LeherSikap : NormalGerakan : Bebas ke segala arahVertebra : NormalNyeri tekan : Tidak ditemukanTanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk: - Laseque: >700 / >700Kernig: >1350 / >1350Brudzinski I: - / -Brudzinski II: - / -

Nervus Kranialis

N. I (Olfaktorius)Daya penghidu: Normosmia / NormosmiaN. II (Optikus)Penglihatan: Baik / BaikPengenalan warna: Baik / BaikLapang pandang: Baik / Baik (sesuai pemeriksa)Fundus: Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), N. VI (Abdusen)

Ptosis: - / -Strabismus: - / -Nistagmus: - / -Exopthalmus : - / -Enopthalmus : - / -Gerakan bola mataLateral : + / +Medial : + / +Atas lateral: + / +Atas medial : + / +Bawah lateral : + / +Bawah medial : + / +Atas: + / +Bawah: + / +Gaze: BaikPupilUkuran pupil : 3mm / 3mmBentuk pupil : bulat / bulatIsokor/anisokor : isokorPosisi: di tengahReflek cahaya langsung: + / +Reflek cahaya tidak langsung : + / +Reflek akomodasi : + / +N. V (Trigeminus)

Menggigit: baik / baikMembuka mulut: baik / baikSensibilitas atas: + / +Sensibilitas tengah: + / +Sensibilitas bawah: + / +Reflek masseter: NormalReflek zigomatikus: NormalReflek kornea: + / +Reflek bersin: Tidak dilakukan

N. VII (Fasialis)

PasifKerutan kulit dahi: SimetrisKedipan mata: SimetrisLipatan nasolabial: SimetrisSudut mulut: Tajam / Tumpul

AktifMengerutkan dahi: SimetrisMengerutkan alis: SimetrisMenutup mata: SimetrisMeringis: SimetrisMenggembungkan pipi: SimetrisGerakan bersiul: SimetrisPengecapan lidah 2/3 depan: NormalHiperlakrimasi: Tidak adaLidah kering: Tidak ada

N. VIII (Vestibulokoklearis)

Suara gesekan jari tangan: + / +Mendengar detik jam: + / +Tes Swabach: Sama seperti pemeriksaTes Rinne: + / +Tes Weber: Tidak ada lateralisasiN. IX (Glossofaringeus)

Arkus pharynx: SimetrisPosisi uvula: Di tengah (sentral)Pengecapan lidah 1/3 belakang : NormalReflek muntah: NormalN. X (Vagus)

Denyut nadi: Teraba, regulerArkus pharynx: SimetrisBersuara: JelasMenelan: Baik

N. XI (Aksesorius)

Memalingkan kepala : BaikSikap bahu: SimetrisMengangkat bahu: + / +

N. XII (Hipoglosus)

Menjulurkan lidah: Normal di tengah, tidak ada deviasiKekuatan lidah: + /+Atrofi lidah: Tidak ditemukanArtikulasi: JelasTremor lidah: Tidak terdapat tremor lidah

Gerakan

Kekuatan otot

Tonus

Bentuk

Fungsi Motorik

Fungsi Sensorik

Eksteroseptif

Nyeri: Baik / BaikSuhu: Baik / BaikTaktil: Baik / Baik

Proprioseptif

Vibrasi: Baik / BaikPosisi: Baik / BaikTekan dalam : Baik / Baik

Reflek Fisiologis

Reflek TendonReflek biceps: + / +Reflek triceps: + / +Reflek patella: + / +Reflek Achilles: + / +Reflek periosteum: NormalReflek permukaan dinding perut: +Reflek kremaster: Tidak dilakukanReflek sphincter ani: Tidak dilakukan

Reflek Patologis

Hoffman Trommer: - / -Babinski: - / -Chaddock: - /-Oppenheim: - / -Gordon: - / -Schaeffer: - / -Rosollimo: - / -Mendel Bechterew: - / -Klonus paha: - / -Klonus kaki: - / -

Koordinasi dan keseimbangan

Tes Romberg: Negatif ( Terjatuh saat pasien membuka dan menutup mata )Tes Tandem: Negatif ( Terjatuh saat pasien membuka dan menutup mata )Tes Fukuda:Tidak bisa dilakukanDisdiadokokinesis : Lebih lambat pada sebelah kiriRebound phenomenon: NegatifDismetria: PositifTes telunjuk hidung: Tremor intensiTes telunjuk telunjuk: Tremor intensiTes tumit lutut: Tremor intesi

Sistem Saraf Otonom

Miksi ( Pasien memakai kateter )

Inkontinensia: Tidak adaRetensi: Tidak adaAnuria: Tidak ada

Defekasi

Inkontinensia: Tidak adaRetensi: T