Prevencija Dijabetesa Tip 2

  • Published on
    05-Apr-2018

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    1/40

    PREVENCIJA

    TIPA 2 DIJABETESA

    Nacionalni vodi za lekareu primarnoj zdravstvenoj zatiti

    Projekat izrade Vodi za u u a klinik praks

    Finansira Evropska unija i rukovodi Evropska agencija za rekonstrukciju

    Ministarstvo zdravljaRepublike Srbije

    Republika strunakomisija za izradu i

    implementacijuvodia u klinikoj

    praksi

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    2/40

    Republi~ka stru~na komisija za izradui implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

    Ministarstvo zdravlja Republike SrbijeSrpsko lekarsko dru{tvo

    PREVENCIJATIPA 2 DIJABETESA

    Nacionalni vodi~ za lekareu primarnoj zdravstvenoj za{titi

    Novembar, 2005.

    Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksuFinansira Evropska unija i rukovodi

    Evropska agencija za rekonstrukciju

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    3/40

    PREVENCIJA TIPA 2 DIJABETESA

    Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi

    Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a uklini~koj praksiMinistarstvo zdravlja Republike SrbijeSrpsko lekarsko dru{tvo

    Izdava~: Srpsko lekarsko dru{tvo - SLDZa izdava~a: prof. dr Vojkan Stani}, predsednik SLD-a

    Tehni~ka priprema: Crown Agents[tampa: Valjevo printTira`: 3000, I izdanje

    Copyright Srpsko lekarsko dru{tvo

    ISBN 86-85313-36-8

    (ii)

    CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd616.379-008.64 (083.1)

    Prevencija tipa 2 dijabetesa / (priredila Radna grupa za izradu vodi~a, rukovodilacNeboj{a Lali}). - 1. izd. - Beograd: Srpsko lekarsko dru{tvo, 2005(Valjevo: Valjevo print). - VII, 29 str.; tabele; 21 cm. - (Nacionalni vodi~ zalekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi / Ministarstvo zdravlja Republike Srbije,Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi)

    Tira` 3.000. - Bibliografija: str. 20-23.

    ISBN 86-85313-36-8

    a) Dijabetes melitus - UputstvaCOBISS. SR-ID 127160300

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    4/40

    UVODNA RE^

    Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najboljedokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi celokupnogstanovni{tva ili pojedinih njegovih grupa.

    Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u `elji da stvori jedanmoderan sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni najednak i za sada najbolji dokazani na~in, pokrenulo pisanje vodi~a saciljem da standardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure.

    Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za izradu iimplementaciju vodi~a u klini~koj praksi (RSK). U njenom sastavu suprofesori Medicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenihustanova (domova zdravlja, bolnica i klini~kih centara), medicinskihudru`enja i drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji.

    Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument -Poslovnik o radu RSK.

    Teme vodi~a su birane u skladu sa rezultatima studije Optere}enjebolestima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju,a sve u cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta.

    Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enuoblast, poznati {iroj stru~noj javnosti i predlo`eni od strane RSK. Oni subili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim.

    Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u domovimazdravlja, a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}e sekcijeSrpskog lekarskog dru{tva ili nacionalnog udru`enja, koji su zatim dalisvoje stru~no mi{ljenje u pismenoj formi. Tek nakon ovoga RSK je bila umogu}nosti da ozvani~i Nacionalni vodi~.

    Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta, Evropska unija jepreko Evropske agencije za rekonstrukciju, anga`ovala EPOS.

    @elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu, naentuzijazmu i velikom trudu, i da sve korisnike ohrabrim u primenivodi~a.

    (iii)

    Beograd, novembar 2005.

    Predsednik RSK za izradu iimplementaciju vodi~a u klini~koj praksi

    Prof. dr Vera Popovi}Profesor Medicinskog fakulteta

    Univerziteta u Beogradu

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    5/40

    Radna gupa za izradu vodi~a

    Rukovodilac:

    Prof. dr Neboj{a M. Lali}Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,Klini~ki centar Srbije, Beograde-mail: nmlalic@sbb.co.yu

    Sekretar:

    Prof. dr Miroslava Zamaklar

    Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,Klini~ki centar Srbije, Beograd

    ^lanovi:

    Prof. dr Georgina PudarInstitut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,KBC Zvezdara, Beograd

    Prof. dr Vesna Bjegovi}Institut za socijalnu medicinu, Medicinski fakultet BeogradProf. dr Sandra [ipeti}Institut za epidemiologiju, Medicinski fakultet BeogradProf. dr Budimka Novakovi}Institut za za{titu zdravlja, Novi SadAsist. dr Zorica Terzi}Institut za socijalnu medicinu, Medicinski fakultet BeogradPrim. dr Milica Stefanovi}Dom zdravlja Milutin Ivkovi}, Palilula, Beograd

    (iv)

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    6/40

    Konsultativni tim za izradu vodi~a

    Prof. dr Ljiljana Bajovi}Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,

    Klini~ki centar KragujevacProf. dr Pavle PantelinacKlinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,Klini~ki centar Novi SadProf. dr Dragan Zdravkovi}Institut za za{titu zdravlja majke i deteta Srbije, BeogradProf. dr Slobodan Anti}Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,

    Klini~ki centar Ni{Prof. dr Aleksandar \uki}Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,Klini~ki centar KragujevacProf. dr Radivoj Koci}Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma,Klini~ki centar Ni{Prof. dr Nada Kosti}

    Klinika za endokrinologiju,KBC Dr Dragi{a Mi{ovi}, BeogradDoc. dr Svetlana Jeli}Klinika za endokrinologiju,KBC Dr Dragi{a Mi{ovi}, Beograd

    Preporuke o medicinskoj nutritivnoj terapiji i fizi~koj aktivnosti ura|enesu u saradnji sa radnom grupom za gojaznost Projekta, rukovodilac prof.dr Dragan Mici}, dopisni ~lan SANU.

    (v)

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    7/40

    (vi)

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    8/40

    (vii)

    KLASIFIKACIJA PREPORUKA

    Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima udono{enju odluke o odgovaraju}oj zdravstvenoj za{titi.Svaka preporuka, data u vodi~u, stepenovana je rimskim brojevima (I, IIa,IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju.

    Nivo dokaza

    Dokazi iz meta analiza multicentri~nih, dobro dizajniranih

    kontrolisanih studija. Randomizirane studije sa niskim la`no pozitivnimi niskim la`no negativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija)

    Dokazi iz najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studije.Randomizirane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnimgre{kama (niska pouzdanost studije)

    Konsenzus eksperata

    Stepen preporuke

    Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ilikorisna

    Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni

    Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti

    Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza

    Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da proceduranije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna

    Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inilavodi~

    A

    B

    I

    II

    III

    IIa

    IIb

    C

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    9/40

    (viii)

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    10/40

    SADR@AJ

    I. UVOD 1

    II. EPIDEMIOLO[KI PODACI 2

    III. PATOFIZIOLOGIJA PREDIJABETESA 3

    IV. DIJAGNOZA 5

    V. MOGU]NOSTI INTERVENCIJE 6

    VI. PREPORUKE ZA DETEKCIJU POVI[ENOG RIZIKAZA TIP 2 DIJABETESA 9

    VII. PREPORUKE ZA PREVENCIJU TIPA 2 DIJABETESA 13

    Literatura 20

    Prilozi 24

    (ix)

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    11/40

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    12/40

    Tip 2 dijabetesa je oboljenje koje ima karakteristike savremene epidemije.

    Komplikacije tipa 2 dijabetesa su sada zna~ajan uzrok morbiditeta imortaliteta u svakoj evropskoj zemlji {to ima za posledicu perzistiranjeekonomskih i individualnih sekvela dijabetesa.1,2,3 Tako|e, poslediceeksplozivnog porasta u broju obolelih predstavljaju ogromno optere}enjekako za pojedince tako i za celokupni zdravstveni sistem dr`ave.

    Uzimaju}i u obzir navedene ~injenice, nisu iznena|uju}i napori koji seula`u u cilju definisanja izvodljivosti i koristi razli~itih strategija zaprevenciju ili odlaganje pojave tipa 2 dijabetesa. U tom smislu, najve}inapori su usmereni na stanje predijabetesa, koje se mo`e definisati kaostanje poreme}ene homeostaze glikoze manifestovano ili povi{enjemglikemije na{te (impaired fasting glucose; IFG) ili smanjenjem tolerancijeglikoze (impaired glucose tolerance; IGT).

    Predijabetes je veoma rasprostranjen (smatra se da ga ima oko 40% osobastarosne dobi 40-74 godina),4 pa je neophodno obratiti pa`nju na ovajpodatak u svakodnevnoj klini~koj praksi. Osobe sa predijabetesom su pod

    visokim rizikom za razvoj dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti i upravoone ~ine idealnu ciljnu grupu za programe prevencije. Postoje bezbednei potencijalno efikasne intervencije koje mogu uticati na pojedine faktorerizika i modifikovati ih, a definisani su i efikasni medikamentni pristupikoji se koriste u kombinaciji sa promenama na~ina `ivota.

    Veliki uticaj dijabetesa na javno zdravlje kao i impresivan napredak kojije nedavno napravljen u oblasti terapije predijabetesa, ohrabrili su nas je

    u stvaranju ovakvog Vodi~a. Terapija predijabetesa je najisplativiji na~inza izbegavanje sekvela dijabetesa i kardiovaskularnih oboljenja sa kojimaje udru`en. Poznato je da ako u pacijenata sa predijabetesom izostaneodgovaraju}a intervencija, ve}ina ovih ljudi razvija tip 2 dijabetesa uokviru 10 godina, a veoma veliki procenat ovih osoba }e ve} imati mikroi makrovaskularne komplikacije dijabetesa.5,6,7

    U okviru obezbe|ivanja efikasne prevencije tipa 2 dijabetesa mi{ljenja

    smo da bi nakon ovog Vodi~a bilo neophodno razraditi preporukenavedene u Vodi~u u okviru posebnog nacionalnog programa prevencijetipa 2 dijabetesa u Srbiji.

    (1)

    I . UVOD

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    13/40

    Tip 2 dijabetesa ~ini izme|u 80% i 90% svih dijabeti~ara u Evropi.8 Na

    osnovu epidemiolo{kih studija se procenjuje da }e u Evropi, do 2010.godine, broj pacijenata sa tipom 2 dijabetesa iznositi ~ak 6 miliona.9

    Prevalencija tipa 2 dijabetesa u dece je tako|e u porastu udru`eno saporastom prevalencije gojaznosti, kao posledice uticaja faktora spolja{njesredine i promena `ivotnih navika.

    Epidemiolo{ki podaci u ve}im evropskim zemljama pokazuju zna~ajnove}u prevalenciju predijabetesa (52%) u starosnoj grupi 60-79 godina upore|enju sa starosnom grupom 40-59 godina (31%) i starosnom grupom20-39 godina (15,7%). Visoka prevalencija predijabetesa u Evropi jeposledica relativno starije populacije. Procenjuje se da je preko 30%populacije Evrope starije od 50 godina, a o~ekuje se da }e do 2025.preko 40% populacije Evrope pripadati ovoj starosnoj grupi, premapodacima IDF.10

    U na{oj zemlji, zbog nedostatka adekvatnog i savremenog registra, nemapodataka na nacionalnom nivou koji bi pouzdano ukazivali na u~estalost

    dijabetesa. Ipak, pojedina~ni registri i lokalne studije ukazuju da jeprevalencija dijabetesa u Srbiji najmanje 5%, procene zasnovane nakretanju drugih faktora rizika i populacionim karakteristikama sugeri{uu~estalost 810%,11 a pouzdaniji odgovor se o~ekuje od novognacionalnog registra koji }e uskoro po~eti da funkcioni{e. Me|utim,komplementarne studije i u na{oj zemlji, kao {to je bila Studijaoptere}enja bole{}u i povredama u Srbiji, pokazale su da je dijabetesjedan od 10 najva`nijih uzroka smrtnosti kod nas, {to potvr|ujepretpostavke o velikom javnozdravstvenom i klini~kom zna~aju.12

    U svim do sada objavljenim epidemiolo{kim studijama skoro polovinapacijenata sa IFG ima i IGT, dok je udeo IFG u populaciji sa IGT zna~ajnomanji i iznosi svega 20-30%. Istovremeno, u ve}ini populacionih studijaprevalencija IGT raste sa starenjem populacije; sa druge strane, IFG jeporeme}aj koji je ~e{}e prisutan u mla|oj populaciji. Razlika u prevalenciIGT u Evropi skoro i da ne postoji izme|u urbane i ruralne populacije.

    (2)

    I I . EPIDEMIOLO[KI PODACI

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    14/40

    Predijabetes je metaboli~ko stanje koje se karakteri{e insulinskom

    rezistencijom i primarnom ili sekundarnom disfunkcijom beta }elija, akoje pove}ava rizik za razvoj tipa 2 dijabetesa.10 U praksi, predijabetestreba smatrati zajedni~kim terminom koji obuhvata osobe sa IFG i/ili IGT.Me|utim, ta~an patofiziolo{ki mehanizam predijabetesa je i daljenepoznat.

    U patogenezi tipa 2 dijabetesa zna~ajnu ulogu imaju i genetski inegenetski faktori. Me|utim, u starosonoj grupi preko 45 godina `ivota urazvoju tipa 2 dijabetesa ukazano je posebno na zna~aj negenetskihfaktora: gojaznost, sedanterni na~in `ivota, ishrana bogata masno}ama izasi}enim masnim kiselinama.

    Brojne studije su ukazale da je nastanak tipa 2 dijabetesa povezan saporeme}ajem odnosa insulinske sekrecije i senzitivnosti na insulin.13 Uzdravih osoba, odnos sekrecije insulina i insulinske senzitivnosti je stalnou dinami~koj ravnote`i, tako da poreme}aj jedne od komponenti izazivakompenzatorni porast druge komponente u cilju o~uvanja metaboli~ke

    homeostaze a time i normoglikemije.14

    U tipu 2 dijabetesa, pretpostavlja se da je osnovni poreme}aj kojidetermini{e tok bolesti postepeno opadanje funkcije beta }elija.13

    Me|utim, ovaj poreme}aj se ispoljava tek u uslovima istovremenogpostojanja poreme}aja senzitivnosti na insulin tj. insulinske rezistencijekoja predstavlja precipitiraju}i faktor, tj. okida~, nastanka tipa 2 dijabetesau najve}em broju pacijenata.

    Pokazano je da se stanje novootkrivenog tipa 2 dijabetesa karakteri{eprisutnom insulinskom rezistencijom.15 Tako|e, u razvojnom toku bolesti,utvr|eno je da se stanje smanjene tolerancije glukoze (predijabetesa), tj.pove}anog rizika za ispoljavanje tipa 2 dijabetesa, karakteri{e tako|eprisutnom insulinskom rezistencijom.16 Ove studije su implicitno ukazaleda bi otklanjanje insulinske rezistencije moglo biti od preventivnogzna~aja u tipu 2 dijabetesa.

    U uslovima prisutne insulinske rezistencije, sekrecija insulina je u po~etkukompenzatorno pove}ana, tako da po~etne faze ispoljavanja tipa 2dijabetesa mo`e karakterisati kompenzatorna hiperinsulinemija.17

    (3)

    I I I . PATOFIZIOLOGIJA PREDIJABETESA

  • 7/31/2019 Prevencija Dijabetesa Tip 2

    15/40

    Me|utim, u pacijenata koji }e ispoljiti tip 2 dijabetesa postoji defektnabeta }elija, koja ne}e mo}i dugo da se suprotstavi izazovu prisutneinsulinske rezistencije. Prisutan defekt nije u potpunosti razja{njen, nemadovoljno podataka o uslovima njegove reverzibilnosti, ne zna se dovoljno

    o njegovoj genetskoj determinisanosti, a na`alost jo{ uvek ne postoji niadekvatan marker preko koga bi se njegov razvoj mogao pratiti. Ipak,postoje podaci da prvo dolazi do ispada tzv. prve faze insulinske sekrecije,tj. odgovora na akutnu stimulaciju glukozom, a zatim dolazi doporeme}aja odgovora na stimulaciju glukozom u celini {to uslovljavapojavu izolovanih hiperglikemija postprandijalno (posle obroka), jo{ uvekbez hiperglikemije na{te.18

    Ova izolovana postprandijalna hiperglikemija, prema novijim studijama,mo`e predstavljati zna~ajan prediktor ispoljavanja tipa 2 dijabetesa uo...