PROPOSITION D ASSURANCE AUTOMOBILE- ?· proposition d’assurance automobile- langue (formule des propriÉtaires…

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    12-Sep-2018

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  • PROPOSITION DASSURANCE AUTOMOBILE- LANGUE (FORMULE DES PROPRITAIRES ET AVENANTS F.P.Q. N 1) FRANAISE ANGLAISE COMPAGNE DASSURANCE (CI-APRS APPELE LASSUREUR NUMRO DE POLICE ATTRIBU NOUVELLE POLICE REMPLACE LA POLICE N 1 NOM, PRNOMS ET ADRESSE COMPLTE DU PROPOSANT RFRENCE CLIENT (DU COURTIER) COURTIER N DE LAGENCE

    SAUF DECLARATION CONTRAIRE EFFECTUE A LA RUBRIQUE 7b. LASRESSE SUSMENTIONNE CONSTITUE LE LIEU DUSAGE PRINCIPAL DU VHICULE DSIGNE FACTURATION PAR LE COURTIER CARTE DE CRDIT N NUMROS DE TLPHONE (INCLUANT L POSTE) DOMICILE

    FAX

    CELLULAIRE

    FACTURATION DIRECTE AUTRE (PRCISER) TRAVAIL PLAN DE PAIEMENT DATE DU PRLVEMENT (aaaa/mm/jj) RENSEIGNEMENTS - PROPOSANT DATE DE NAISSANCE (aaaa/mm/jj) RENSEIGNEMENTS - COPROPOSANT DATE DE MAISSANCE (aaaa/mm/jj) PROFESSION PROFESSION 2 DURE DU CONTRAT

    DATE (aaaa/mm/jj)* DATE (aaaa/mm/jj)* Du * au *exclusivement. * A O h 01, heure normale ladresse du proposant indique ci-dessus.

    3 CARACTRISTIQUES DU VHICULE DSIGN N neuf U - usager D - dmo VH. N

    ANNE (aaaa) MARQUE NOM DU MODLE OU CYLINDREE TYPE DE CARROSSERIE NUMRO DE SRIE

    NMRE DE ACHAT PAR LE PROPOSANT PRIX QUIPEMENT DU MODELE CYL ANNE MOIS COMPRIS

    1 2 3

    SYSTMS(S) ANTI-COL LUSAGE DU COURTIER ET DE LA COMBAGNIE SEULEMENT VH. N CODE DESCRIPTION MARQUE

    PRIX A LTAT NEUF DU VHICULE CODE DU VEH TERR.

    CODE DE VILLE CLASSE

    D.C. R.C.

    D.C. COLL. G.T.

    CONDUCTEUR OCCASIONNEL (C.O.) DU VEHICULE N.

    VH. N CRANCIER

    CIE DE LOCATION NOM ADRESSE CODE POSTAL

    1 2 3

    4a La garantie de la prsente proposition est accorde contre ceux des risques ci-dessous en regard desquels il est stipul une prime, concurrence des montants arrts pour chacun et sous rserve des franchises stipules.

    GARANTIES

    RISQUES

    CHAPITRE A RESPONSABILITE CIVILE

    CHAPITRE B DOMMAGES PROUVS PAR LE AVENANTS

    P R I

    M E

    (S)

    VHCILE ASSUR F.A.Q. 34 ASSURANCE DE PERSONNES AUTRES F.A.Q 1 2 3 4

    DOMMAGES CORPORELS OU MATRIELS AUX TIERS

    TOUS

    RISQUES

    COLLISION OU VERSE-

    MENT

    ACCIDENTS SANS COLLI-

    SION NI VERSEMENT

    RISQUES SPECIFIES

    (COLLISION ET VERSEMENT

    EXCLUS)

    DIVISION 1 DIVISION 2 ASAPPLIQUANT AUX VHICULES

    PRCISS

    SUBDIV. 1 ET 2 SUBDIV 3 INCAPACIT TOTALE

    INDEMNIT

    HEBDOMADAIRE

    INDEMNITE D DCS ET MUTILATION

    CAPITAL ASSUR $

    FRAIS MDICAUX

    PAR PERSONNE

    $

    MONTANTS (EN DOLLARS)

    VH.N

    (EN SUPPLMENT DES FRAIS, DPENS ET INTRTS) PAR ACCIDENT, ET SANS GARD LA NATURE DES DOMMAGES NI AU NOMBRE DES LSS.

    FRANCHISE PAR SINISTRE, SAUF EN CAS DE FOUDRE OU DINCENDIE

    1

    2

    3 PRIME(S) F.A.Q.

    PRIME

    1 $ $ $ $ $ $

    2 $ $ $ $ $ $

    3 $ $ $ $ $ $

    * C.O. $ $ $ $ $

    $

    * C.O. CONDUCTEUR(S) OCCASIONNEL(S) MASCULIN(S) ET G (S) DE MOINS DE 25 ANS PRIME TOTALE PAYABLE $ 4b RABAIS ET MAJORATIONS peuvent tre assujettis un maximum VH. N RAB. MAJ. TYPE % VH. N RAB. MAJ. TYPE %

    5 LE PROPOSANT EST LE PROPITAIRE LA FOIS IMMATRICUL ET REL DU VHICULE DSIGN, SINON VEULLEZ EN DCLARER LE PROPRITAIRE:

    (A) IMMATRICUL: (B) REL: 6

    (A) LE VHICULE SERA-T-IL LOU A DES TIERS? DANS LAFFIRMATIVE, VEULLEZ DONNER TOUS LES DTAILS.

    VH. N 1 A)

    VH. N 2 VEH. N 3

    (B) LE VHICULE SERVIRA-T-IL AU TRANSPORT DE PERSONNES TITRE ONREUX? DANS LAFFIRMATIVE, VEUILLEZ DONNER TOUS LES DTAILS. B)

    (C) LE VHICULE SERVIRA-T-IL AU TRANSPORT DEXPLOSIFS OU DE SUBSTANCES RADIOACTIVES? DANS LAFFIRMATIVE, VEUILLEZ DONNER TOUS LES DTAILS. C)

    (D) LE VHICULE SERVIRA-T-IL AU TRANSPORT DE MARCHANDISES TITRE ONREAUX? DANS LAFFIRMATIVE, VEUILLEZ DCLARER LA CLASSE DIMMATRICULATION OU DORDONNANCE AINISI QUE LE RAYON DACTION .

    D)

    (E) LE VHICULE SERA-T-IL CONDUIT PAR UNE PERSONNE ATTEINTE DINFIRMIT PHYSIQUE OU MENTALE DE NATURE EFFECTIVEMENT NUIRE LA CONDUITE? VEUILLEZ DCLARER NOT AMMENT TOUT BORGNE OU TOUTE PERSONNE AMPUTE DUNE MAIN, DUN PIED OU DUN MEMBRE OU EN AYANT PERDU LUSAGE.

    E)

    (F) LE PROPSANT OU, SA CONNAISANCE, SON CONJOINT SE SONT-ILS VU REFUSER OU RSILIER UN CONTRAT OU UN RENOUVELLEMENT DASSURANCE AUTOMOBILE? DANS LAFFIRMATIVE, VEULLEZ DCLARER LASSUREUR EN QUESTION.

    F)

    7a DTAILS CONCERNANT TOUS LES CONDUCTEURS

    CONDN

    SEXE M/F

    TAT CIVIL

    POURCENTAGE DUTILISATION

    DES VHICULES

    CRDIT POUR COURS DE CONDUITE

    (JOINDRE CERT.)

    DATE DE NAISSANCE

    (aaaa/mm/jj) NOM DU CONDUCTEAUR (TEL QUINDIQU SUR LE

    PERMIS DE CONDUIRE) N DE PERMIS DE CONDUIRE LIEN AVEC

    LE PROPOSANT 1 2 3

    1

    2

    3

    4

    7b DTAILS CONCERNANT TOUS LES CONDUCTEURS (SUITE). COND

    N PERMIS DEPUIS ADRESSE DES CONDUCTEURS EXTRIEUR (aaaa/mm/jj) AU CANADA (aaaa/mm/jj)

    1

    2

    3

    4

    CPA / CSIO COMPATIBLE 1404 1E (04/97) VEUILLEZ REMPLIR LE VERSO

  • 8a CE VHICULE EST UTILIS POUR: 8b CE VHICULE EST-IL UTLIS POUR 8c INDIQUEZ LA 8d POURCEN- 8e

    VEUILLEZ FOURNIR DES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA DERNIRE ASSURANCE AUTOMOBILE SOUSCRITE PAR LE PROPOSANT.

    SE RENDRE AU TRAVAIL. LCOLE OU JUSQU UN POINT DARRET DUN MOYEN DE TRANSPORT EN COMMUN?

    DISTANCE MOYENNE PARCOURUE ANNUELLEMENT

    TAGE DUTLISATION A LEXTRIEUR DU QUBEC.

    VH N

    PROME- NADE AFFAIRES

    AFFAIRES OCC.

    KM/ AN AUTRES

    VHICULE TRACTANT

    OUI NON DISTANCE ALLER SEULEMENT

    DISTANCE ANNUELLE

    PERCISER DANS REMARQUES

    ASSUREUR:

    KM KM % KM KM % POLICE N:

    KM KM % DATE DCHANCE (aaaa/mm/jj)

    9a VEUILLEZ INDIQUER TOUTES CONDAMNATIONS OU INTERDICTIONS EN VERTU DU CODE DE LA ROUTE OU DU CODE CRIMINEL AYANT IMPLIQU LE PROPOSANT OU TOUT CONDUCTEUR A TITRE DUSAGER DUN VHICULE AUTOMOBILE AU COURS DES 6 DERNIRES ANNES

    9b VEUILLEZ INDIQUER TOUS SINISTRES AVEC OU SANS INDEMNIT AYANT IMPLIQU LE PROPOSANT OU TOUT CONDUCTEUR A TITRE DE PROPRITAIRE OU DUSAGER DUN VHICULE AUTOMOBILE AU COURS DES SIX DERNIRES ANNES.

    COND.N

    DATE (aaaa/mm/jj) DESCRIPTION

    VH. N

    COND. N

    DATE (aaaa/mm/jj)

    TYPE DE SINISTRE

    % DE

    RESP.

    MONTANT PAY OU ESTIM DESCRIPTION

    SI NCESSAIRE VEUILLEZ UTILISER LA RUBRIQUE REMARQUES

    Veuillez utiliser lespace rserve cet effet sous la rubrique Remarques pour inscrire les renseignements supplmentaires 10 RENSEIGNEMENTS SUPPLMENTAIRES CONCERNANT LES CONDUCTEURS INSCRITS AUX ARTICLES 7A ET 7B

    COND.N

    PROFESSION NOM DE LEMPLOYEUR ADRESSE DE LEMPLOYEUR DATE DEMBAUCHE (aaaa/mm/jj)

    1

    2

    3

    4

    11a NOMBRE TOTAL DES VOITURES DE TOURISME DONT LES 11b NOMBRE DE PERSONNES, DOMICILIES* AVEC LE PROPOSANT, TITULAIRES DUN PERMIS DE CONDUIRE VALIDE, Y COMPRIS CELLES DJA INSCRITES. (VEUILLEZ INSCRIRE SOUS LA RUBRIQUE REMARQUES LE NOM, LE NUMRO DE PERMIS DE CONDUIRE AINSI QUE LA DATE DE NAISSANCE DES CONDUCTEURS DONT LE NOM NE FIGURE PAS LARTICLE 7A.)

    PROPRITAIRES * RSIDANT AVEC LE PROPOSANT (Y COMPRIS LES VHICULES DJ INSCRITS

    * IL SAGIT DE MEMBRES DE LA FAMILLE DU PROPOSANT RSIDANT LA MME ADRESSE QUE CE DERNIER

    12 SI LE PROPOSANT A CHANG DADRESSE AU COURS DES 3 DERNIRES ANNES, VEUILLEZ PRCISER LES ADRESSES PRCDENTES.

    13 VEUILLEZ DCRIRE TOUTE REMORQUE APPARTENANT AU PROPOSANT ET NE FIGURANT PAS SUR CETTE PROPOSITION.

    DTAILS CONCERNANT LES VHICULES 14 LE VHICULE ASSUR EST-IL UTILIS POUR LE COVOITURAGE? 15 LE MOTEUR DU VHICULE EST-IL AUTRE QUA ESSENCE 16 LE VHICULE A-T-IL T MODIFI OU FABRIQU SUR DEMANDES 17 VEUILLEZ INDIQUER TOUT

    POUR CHAQUE RPONSE AFFIRMATIVE, VEUILLEZ PRCISER SOUS LA RUBRIQUE Remarques

    OU DISEL? OU EST-IL ENDOMMAGE? (INCLUANT LES DOMMAGES AUX VITRES) OU VEUILLEZ INDIQUER TOUTE PEINTURE SPECIALE.

    ACCESSOIRE SPCIAL.

    VH N OUI NON FRQUENCE DESCRIPTION OUI NON DESCRIPTION OUI NON DESCRIPTION OUI NON DESCRIPTION

    18 VHICULES UTILITAIRES VEUILLEZ COCHER LA CASE APPROPRIEE

    LE POIDS DU VHICULE EST SUPRIEUR 4500 KG VOTRE RAYON DACTION SE TROUVE PLUS DE 40 KM DU LIEU DE GARAGE HABITUEL

    N.B. SI VOUS AVEZ COCH LUNE DES DEUX CASES PRCDENTES, NE RPONDEZ PAS AUX QUESTIONS SUIVANTES, MAIS COMPLTEZ PLUTT LE QUESTIONNAIRE VHICULES UTILITAIRES.

    18a % DUTILISATION

    DES FINS PERSONNELLES

    18b LIVRAISON 18c TRANSPORT EFFECTU POUR DES TIERS ONREUX, PRCISER. VH N OUI NON EN GROS AU DTAILS DIVERS OUI NON

    18d NATURE ET VALEUR DES MARCHANDISES OU DES MATRIAUX TRANSPORTS (SIL SAGIT DE PRODUITS DE NATURE EXPLOSIVE, VOLATILE, TOXIQUE, CORROSIVE OU RADIOACTIVE, INDIQUER LES QUANTITES ET LA FRQUENCE).

    18e VEUILLEZ DCRIRE TOUT QUIPEMENT OU TOUT ACCESSOIRE SPCIALEMENT ATTACH AU(X) VHICULE(S) ASSURE(S): VH

    N VH N

    ART N REMARQUES

    TOUTE FAUSE DCLARATION OU RTICENCE DU PROPOSANT SUR DES CIRCONSTANCES CONNUES DE LUI ET DE NATURE INFLUENCER DE FACON IMPORTANTE UN ASSUREUR RAISONNABLE DANS LTABLISSEMENT DE LA PRIME, LAPPRCIATION DU RISQUE OU LA DCISION DE LACCEPTER ENTRAINENT, LA DEMANDE DE LASSUREUR, LA NULLIT DU CONTRAT MME EN CE QUI CONCERNE LES SINISTRES NON RATTACHES AUX RISQUES AINSI DNATURS.

    SIGNATURE DU PROPOSANT

    DATE (AAAA/MM/JJ)

    SIGNATURE DU COPROPOSANT RAPPORT DU COURTIER

    AVEZ-VOUS GARANTICE RISQUE? OUI

    NON

    CERTIFICATE DASSURANCE AUTOMOBILE RESPONSABILIT MISE? DEPUIS COMBIEN DE TEMPS CONNAISSEZ-VOUS :

    EST-CE UNE NOUVELLE AFFAIRE POUR VOTRE BUREAU?

    OUI

    NON

    TEMPORAIRE PERMANENT AUCUN

    LE PROPOSANT?

    LES PRINCIPAUX CONDUCTEAURS?

    LE CLIENT A-T-IL SOUSCRIT DAUTRES ASSURANCES AUPRS DU MME ASSUREUR? : DANS LAFFIRMATIVE, VEUILLEZ INDIQUER LE OU LES N (S) DE POLICE :

    OUI

    NON

    EN CE QUI CONCERNE CETTE PROPOSITION, Y A-T-IL DAUTRES RENSEIGNEMENTS QUI DOIVENT TRE

    OUI

    NON PORTS LATTENTION DE LA COMPAGNIE? DANS LAFFIRMATIVE, VEULLEZ PRCISER :

    SIGNATURE DU COURTIER X

    DATE (AAAA/MM/JJ)

    CONSENTEMENT en vertu de la loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur priv SIL SAVRAIT NCESSAIRE POUR DES FINS RELATIVES LOBJECT DE MON DOSSIER, JE, SOUSSIGN, LE PROPOSANT, CONSENS SPCIFIQUEMENT CE QUE MON COURTIER ET MES ASSUREURS, POUR LE TEMPS REQUIS LACCOMPLISSEMENT DE LEURS FONCTIONS : (A) RECUEILLENT TOUS LES RENSEIGNEMENTS PERTINENTS ET NCESSAIRES AUPRS DES DTENTEURS DE MES DOSSIERS DASSURANCE ANTRIEURS, DINTERMDIARIRES DE MARCH EN ASSURANCE, DES COMPAGNIES DASSURANCE, DES INSTITUTIONS FINANCIRES,

    DES AGENCES DE RESEIGNEMENTS PERSONNELS, DES FICHIERS GOUVERNEMENT-AUX TABLISSANT LEXPRENCE DE CONDUITE AUTOMOBILE, DES ORGANISMES DE PREVENTION, DE DTECTION OU DE RPRESSION DES CRIMES ET DES ORGANISMES DE CUEILLETTE ET DE COMPILATION DE DONNES SUR LES RISQUES DASSURANCE ET LES SINISTRES.

    - AUX FINS DE LETABLISSEMENT DE LA PRIME ET DE LAPPRCIATION DU RISQUE; ET (SI VOUS DSIREZ DS MAINTENANT Y CONSENTIR) - AUX FINS DE LA VERIFICATION, DE LAPPRECIATION ET DU RGLEMENT DUN SINISTRE; DE PLUS, JAUTORISE MON COURTIER SIGNER EN MON NOM TOUTE DEMANDE OU TOUT FORMULAIRE REQUIS POUR LA CUEILLETTE DE RENSEIGNMENTS ME CONCERNANT. (B) DIVULGUENT, SIL SAGIT DE MON COURTIER, LES RENSEIGNEMENTS OBTENUS AUX ASSUREURS AVEC QUI IL FAIT AFFAIRES; SIL SAGIT DE MES ASSUREURS, DES ORGANISMES DE CUEILLETTE ET DE COMPILATION DE DONNEES SUR LES RISQUES ET LES SINISTRES

    DASSURANCE ET A DES ORGANISMES DE PREVENTION, DE DETECTION OU DE REPRESSION DES CRIMES, SEULS LES EMPLOYES, MANDATAIRES OU REPRSENTANTS DE MON COURTIER, LES ASSUREURS OU LES ORGANISMES AUXQUELS REFERENCE EST FAITE AU PRSENT PARAGRAPHE POURRONT AVOIR ACCS CES RENSEIGNEMENTS LORSQUE REQUIS POUR LEXERCICE DE LEURS FONCTIONS.

    JE CONSENS DE PLUS CE QUE LES DTENTEURS DE RENSEIGNEMENTS ME CONCERNANT ET VISS PAR LE PRSENT CONSENTEMENT SOIENT UBRS DE LEUR OBLIGATION LA CONFIDENTIALIT ET QUILS COMMUNIQUENT LES RENSEIGNEMENTS REQUIS MES ASSUREURS ET EMPLOYS, STAGIAIRES OU REPRSENTANTS. JE RECONNAIS AVOIR T INFORM DE MON DROIT DACCS AUX RENSEIGNEMENTS OBTENUS EN VERTU DU PRSENT CONSENTEMENT ET, LE CAS CHANT, DE LES FAIRE RECTIFIER. JE RECONNAIS DE PLUS AVOIR T INFORM QUE JE POURRAI ADRESSER TOUTE QUESTION RELATIVE AU PRSENT CONSENTEMENT MON COURTIER OU MES ASSUREURS ET LEURS EMPLOYS, STAGIAIRES OU REPRSENTANTS. LA PRSENTE PROPOSITION DASSURANCE EST RPUTE COMPORTER TOUTES LES DISPOSITIONS DES FORMULAIRES QUI SERONT MIS EN VERTU DU PRSENT CONTRAT. LESTIMATION DE LA PRIME TOTALE EST ASSUJETTIE A TOUT RAJUSTEMENT, CONFORMMENT AU MANUEL DE TARIFICATION DE LASSUREUR. SIGNATURE DU PROPOSANT X______________________________________

    SIGNATURE DU COPROPOSANT X___________________________________

    DATE (AAAA/MM/JJ)

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