PROSZĘ PRZECZYTAĆ PONIŻSZE PYTANIA I ZAKREŚLIĆ ?· znieczulenia. Znieczulenie miejscowe Znieczulenie…

  • Published on
    28-Feb-2019

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

NazwiskoImiData urodzenia..Wzrost..Waga

Zadaniem anestezjologa jest zapewnienie najwikszego bezpieczestwa i komfortupacjentowi podczas zabiegw operacyjnych lub diagnostycznych. Prosimy o uwaneprzeczytanie informacji o rodzajach znieczulenia oraz wypenienie ankiety, aby przezdokadne odpowiedzi na zadane pytania pomc nam w bezpiecznym prowadzeniuznieczulenia.

Znieczulenie miejscowe

Znieczulenie miejscowe jest gwn technik znieczulenia wykorzystywan do implantacji cewnikwdo dializ. Polega na miejscowym ostrzykniciu okolicy skry , w ktrej bdzie identyfikowana ya orazwprowadzany cewnik. Samo nakucie skry jest w zasadzie bezbolesne ale wstrzykiwanie rodka miejscowoznieczulajcego moe powodowa uczucie rozpychania , pieczenia i szczypania.

Nie ma znieczulenia i zabiegu bez ryzyka.

Cikie, zagraajce yciu komplikacje podczas znieczulenia miejscowego zdarzaj si niezwyklerzadko. Wystpuj gwnie w przypadku nadwraliwoci na leki znieczulenia miejscowego gwnielignokain. Bardzo prosimy o poinformowanie lekarza wykonujcego zabieg o takiej moliwoci.

Wskazwki dla pacjentw, ktrzy s przygotowywani do zabiegu operacyjnego:

1. Powstrzyma si od jedzenia i picia na 2 godzin przed znieczuleniem (alkohol 24 godziny)2. Zapewni sobie opiek osoby dorosej przynajmniej przez 2 godz. po zabiegu3. Powstrzyma si od prowadzenia jakichkolwiek pojazdw przez 2 godziny od znieczulenia4. Jeli wystpi jakiekolwiek zmiany w stanie zdrowia naley zgosi o nich lekarzowi anestezjologowi5. W przypadku jakichkolwiek wtpliwoci w sprawie znieczulenia naley wyjani je z lekarzem

anestezjologiem6. Jeeli lekarz anestezjolog zaleci dodatkowe badania specjalistyczne (EKG, RTG, badania

laboratoryjne lub inne) naley wyniki tych bada mie przy sobie w dniu przyjcia na zabieg

Ankieta przedoperacyjna suy zebrania informacji, na podstawie ktrych moliwe bdzie wybranienajbardziej korzystnego postpowania anestezjologicznego. Pani/Pana wsppraca przyczyni si dooptymalnego przebiegu znieczulenia. Prosimy bardzo dokadnie odpowiedzie na podane na odwrociepytania. Wszystkie niejasnoci prosimy poruszy podczas rozmowy z anestezjologiem.

PROSZ PRZECZYTA PONISZE PYTANIA I ZAKRELI STOSOWNODPOWIED

Czy by(a) ju Pan(i) operowany(a). Kiedy? TAK NIE NIE WIEM

Rodzaj zabiegu: ...

Czy dobrze znis Pan(i) znieczulenie? TAK NIE NIE WIEM

Czy mia(a) Pan(i) ju transfuzj krwi? Kiedy? TAK NIE NIE WIEM

Czy choruje lub chorowa(-a) Pan(i) na:

- serce: zawa, choroba niedokrwienna, wada serca, TAK NIE NIE WIEM

- krenie: nadcinienie, niskie cinienie, omdlenia, dusznoci, TAK NIE NIE WIEM

- grulic, rozedm, pylic, astm, przewleke zapalenie oskrzeli, TAK NIE NIE WIEM

- odek: choroba wrzodowa, zapalenie, TAK NIE NIE WIEM

- wtroba: taczka, stuszczenie, marsko, TAK NIE NIE WIEM

- zapalenie nerek, kamica, trudnoci w oddawaniu moczu, TAK NIE NIE WIEM

- cukrzyc, dn moczanow, porfiri, TAK NIE NIE WIEM

- tarczyc: wole obojtne, nadczynno, niedoczynno, TAK NIE NIE WIEM

- choroby oczu: jaskra, TAK NIE NIE WIEM

- choroby nerww: poraenie, drgawki, padaczka, udar, TAK NIE NIE WIEM

- zmiany nastroju: depresja, nerwica, TAK NIE NIE WIEM

- choroby krgosupa, zmiany w stawach, osabienie mini, TAK NIE NIE WIEM

- choroby krwi: skonnoci do krwawie, siniakw, TAK NIE NIE WIEM

- uczulenia: leki, plaster, katar sienny, inne TAK NIE NIE WIEM

Czy pije Pan(i) alkohol? TAK NIE TAK, DUO

Czy jest Pani w ciy? TAK NIE

Czy posiada Pan(i) protezy zbowe wyjmowane TAK NIE

Czy nosi Pan(i) szka kontaktowe. Proteza oka TAK NIE

Czy Pan(i) pali papierosy? Jeli tak to ile: TAK NIE

Czy uywa Pan (i) rodki nasenne? Jeli tak to jakie: TAK NIE

Inne schorzenia.

Jakie leki przyjmuje Pan(i) obecnie:

Czy ma Pan(i) implantowane inne urzdzenia medyczne np. ICD, stymulator serca , inne TAK NIE Czy mia Pan(i) wykonywana juz wczeniej kaniulacje duych naczy TAK NIE

OWIADCZENIE PACJENTA

Owiadczam, e przeczytaam/em informacje o znieczuleniu i zabiegu implantacji portu naczyniowego

oraz, e podane powyej informacje s zgodne z prawd. W razie wystpienia powika zwizanych zzatajeniem istotnych informacji nie bd roci (a) pretensji.

. Czytelny podpis pacjenta

Uwagi lekarza anestezjologa dotyczce przebiegu rozmowy wyjaniajcej

.. Podpis i piecztka lekarza

ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU IMPLANTACJI PORTU

Owiadczam, e przeczytaam/em tekst zawarty w niniejszym formularzu i rozumiem tre w nimzawart. Lekarz anestezjolog przeprowadzi ze mn rozmow wyjaniajc problem znieczulenia iimplantacji portu do zabiegu. W czasie tej rozmowy mogam/em zadawa pytania o wszelkie interesujcemnie problemy dotyczce rodzaju znieczulenia, zabiegu i zwizanego z nim ryzyka oraz innych okolicznociprzed i pooperacyjnych. Rozumiem na czym polega znieczulenie i zabieg jakiemu bd poddawana/y. Niemam wicej pyta. Prosz o wykonanie u mnie znieczulenia i zabiegu implantacji portu.

Czytelny podpis pacjenta

Jednoczenie wyraam zgod na nastpujce czynnoci/ zabiegi dodatkowe (waciwe podkreli)- kaniulacj duych naczy- kaniulacj ttnic- przetoczenie krwi i preparatw krwiozastpczych

Zgadzam si na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postpowania anestezjologicznego, w tymzmian rodzaju i zakresu znieczulenia i zabiegu implantacji portu naczyniowego.

Czytelny podpis pacjenta

Data. Podpis lekarza

Recommended

View more >