Protocoale in Obstetrica Ginecologie - cdn4. in Obstetrica...5 Tratamentul miomului uterin. . . 5 Ecografia in ginecologie 7 lnfecliile genitale joase. ... nevascularizat sau rareori un fibrom pediculat torsionat)

  • Published on
    06-Feb-2018

  • View
    219

  • Download
    2

Embed Size (px)

Transcript

  • DE ACELAS| EDtroR

    Ginecologie pentru practicieni, de J.Lansac, P.Lecomte, H.Marret, 2072, 624 pagini.

    Obstetricd pentru procticieni, de J.Lansac, G.Magnin, L.Senthiles, 2013, 584 pagini.Pro&sswa&e frn&bs&e&r&c&-&Xmeco&wgXe

    Colegiul Na!ional al Ginecologilor gi Obstetricienilor Francezi

    Conferinla Nalionali a Practicienilor Universitari gi deObstetrici-Ginecologie

    Coordonatori Ph.Deruelle, O.Graesslin, D.Luton

    Cu colaborarea Asocialiei de Ginecologi Obstetricieni in Formare

    Edilio o 3-a

    ELSEVIERMASSON

  • xtl

    CuPrins

    Glnecologie

    1 lnternarea pacientelor cu urgenle ginecologice ' . . . 32 Durerilepelvineacute. . ""':"".""" 53Durerilepelvinecronice """"" 74 Antialgicele. 125 Tratamentul miomului uterin. . .

    5 Ecografia in ginecologie7 lnfecliile genitale joase.8 lnfecliile genitale inalte (salpingite). . . . . .9 Disgravidia emetizantd

    10 Conduita in sarcinile oprite in evolulie sau in avorturile spontane

    detrimestrul I ....... 3311 Avortul spontan repetat ' ' 36

    15

    79

    24

    27

    31

    37

    41

    43

    46

    49

    51

    55

    57

    59

    62

    67

    72

    74

    76

    78

    80

    96

    L2 Sarcina extrauterina13 Boala trofoblastic5.14 intreruperea la cerere a sarcinii.

    15 intreruperea medicald a sarcinii (> 15 SA).

    L6 Contraceplia17 Contraceplia de urgenld.

    18 Sterilizarea tubard. . . .

    19 Bilanlul pre-FlV (Fertilizare in vitro) ti infertilitate

    20 Sindromul de hiperstimulare ovariand (Hso) . . .

    21 Asistenla femeilor victime ale violenlelor sexuale. . '

    22 Accidente ale expqnerii la HIV . . '23 lnvestigatii preoperatorii de rutini

    24 Pregetirile preoPeratorii25 Antibioticoprofilaxia in chirurgia ginecologici

    26 Profilaxia trombozelorin ginecologie

    27 Clasificdri 9i scoruri in ginecologie . . " ' : "28 Cancere ginecologice 9i mamare .

  • Obstetricd

    29 Amenintarea de naStere prematur;30 Atitudinea la pacientele cu antecedente de naitere prematurd sau

    avort spontan tardiv.. ...3L Ruptura prematuri de membrane intre 24 si 34 SA.32 Hipertermia in timpul sarcinii. .33 lnfecliile urinare .34 Colica renalS. . .35 Streptococul 8.......36 lnfeclia invazivd cu streptococ de grup A . . . . .37 Restriclia de creptere intrauterind38 Preeclampsia39 Hematomul retroplacentar.40 Fdtul mort. . . .4L Colestaza intrahbpatic; gravidicd (ClG)42 Trombofiliile 9i sarcina.43 Profilaxia bolii tromboembolice in sarcini44 Afecliunile trombembolice gi sarcina. .45 Trombocitopenia ti sarcina.45 Diabetul gestational47 Diabetul preexistentsarcinii.......48 Hidramnios-ul .......49 Toxicomania.50 Traumatismul pi sarcina.51 Profilaxia endocarditei infeclioase.52 Hepatitele B ti C. . . .53 Herpesul genital gi sarcina54 Varicela.55 HIV - Conduita la nastere .56 Rubeola57 Sifilisul58 Tusea convulsivd59 Toxoplasmoza60 Gripa pi sarcina.61 Medicamentele in sarcin;.52 Versiunea prin manevre externe .63 Prezentatia pelviand .54 Distocia umerilor.65 lnterpretarea ritmului cardiac fetal 5i asfixia fetalS . . ,

    113

    115

    IL6118

    IzLt23124

    L25

    126

    131

    134

    137

    L40

    142

    144

    1,46

    r48150

    152

    154

    L56

    158

    159

    160

    162

    L64

    166

    170

    L72

    174

    t76179

    181

    186

    188

    t9r193

    19865 Uterul cicatricial.

    67 Prolabarea de cordon

    68 Ruptura precoce de membrane

    59 Maturarea cervical; 5i declansarea travaliului

    70 Placenta praevia hemoragici '... .71 Sarcina prelungitd

    72 Sarcina 9i na$terea gemelar;

    73 Nou-ndscutul mort-formaliteti .... '..74 Febrain travaliu......75 Antibioticoprofilaxia ...76 lndicatiile analizelor medicale la nou-niscut77 Delivrenta dirijata . .78 Controlul manual. .

    79 Delivrenla artificial680 Hemoragia in delivrenJi81 Tratamentul anemiei in post-partum.

    82 Prevenirea izoimunizdrii83 Complicalile aldptatului84 lnhibarea lactatiei .85 contraceptia dup5 na5tere.

    86 Examene sistematice la iesirea din maternitate.

    200

    202

    204

    207

    209

    2t0273

    276

    2r7

    219

    22L

    222

    223

    224

    226

    227

    230

    232

    234

    239

  • ffiXmmffimXmg&m

  • Serviciile de primire a urgenlelor ginecologice trebuie sd funclioneze ?n modcontinuu l24h/ 24l. 9i tot anul pentru orice pacienta susceptibilS cd ar prezentao patologie ginecologicd 9i/ sau obstreticalS precoce (mai pulin de 22 SA)in general, serviciile de urgenlS au o frecven!5 in cre5tere de la an la an, ceea cenecesitd o organizare a personalului (asistente gi secretare dedicate) 9i spaliilor(sa15 de agteptare, birou de primire, sa16 de consultalie dotatd cu materialepentru urgenle 9i cirucioare pentru deplasare, cabinet de ecografie)Tabelul cu gdrzile trebuie sd fie mereu actualizat 5i u5or accesibil pentru afacilita comunicarea: extern, intern gi pefi de gardd de obstetric;-ginecologie,asistent medical anestezist, intern 5i;efi de gardS de anestezie, cu numerele detelefon aferenteFuncliile vor fi notate intr-un tabel accesibil tntregului pesonal ,,novice" (externi,interni noi, ...) 9i standardizate din anumite puncte de vedere. Ex. g-hCG la oricefemeie la v6rsta procreerii, Rh la orice femeie care se confrunti cu s6nger6ri intrimestrul I

    r Regula de aur a echipei medicale trebuie s5 fie: a nu se confunda viteza gigraba, gi a rimine politicos cu pacientele ti/ sau solii lor, dupi caz, care suntfoarte anxioase gi c6teodate dau dovadi de o agresiv;tate autenticd

    1. ldentificarea motivelor consultaliei

    Scopul unei structuri de urgenli este sd asigure un diagnostic rapid ;i s6 propuni oconduitd adaptate realiz6nd o consultalie de specialitate exhaustivd de citre gine-colog, asociat;, dacd este necesar, cu examenele paraclinice adecvate: analize des6nge, ecografie pelvinS 9i/ sau endovaginald...

    r Motive de asistenlS medicali primari: hemoragie importantd ti/ sau semnede goc, durere acute (EVA > 8), agresiune sexual; recentd

    r Motive mai pulin prioritare: paciente cu recomandare de la un medic (prinscrisoare sau telefon) gi paciente ce revin la un control

    r Alte motive: pacientele sunt consultate in ordinea sosirii2. Reorientarea in anumite conditii

    Cu calm, in biroul de primire sau in sala de consultalie:r se clarificS motivul solicit5riir se confirm6 absenla semnelor de gravitate 5i urgen!;. se cere un sfat medical

    Situaliile pot fi diferite:r cererile specifice cu eroare de orientare necesit;: reorientarea pacientei spre

    serviciul sau unitatea adecvatd explic6ndu-i motivul reorient;rii, pentru oingrijire adecvatS. Ex: cerere ecografie morfologicS, cerere de intrerupere desa rcini...

    r cererea sau pl6ngerea fari niciun motiv de gravitate sau urgen!; 9i f6rdconsultalie prealabil6 de c;tre un medic. Daci timpul de agteptare estemare, i se poate propune reorientarea spre un medic curant sau consultalieginecologicS programat;. Aceastd reorientare se face cu acordul pacientei. Ex:

    *

    w

    Protocoale in Obstetricd-Ginecologie

  • cerere de test de sarcin5 in absenla durerilor sau metroragiilor, cererea uneiecografii la inceputul sarcinii pentru anxietate...

    3. Elemente de ingrijire imediatir in caz de hemoragie importantd, se vor analiza semnele de;oc:

    - se misoard constantele: puls, tensiune arterialS, temperaturS, frecven!;respiratorie

    - alegerea unei vene de mirime bund (16 G)- recoltarea de s6nge:$ HLG, trombocite, TP (taux de prothrombine - fraclia de protrombind),

    TCA (temps de cephaline activee - timp de cefalind activi), fibrinogen' grupul Rh, fenotip, determinarea aglutininelor neregulatea p_hcc, cRP" +/- eprubeti verde ,,de rezerv6" pentru o eventualS analiz6 comple-

    mentari (analizi hormonalS, ionogramS, uree, creatininemie)- perfuzii cu:

    ' Ringer-lactat: 500 ml +/- PG5 (polyionique G5 - polionic G5) (Plasmalyte 500 ml)^- chemarea urgentd a echipei de gardi, inclusiv anestezistr ln caz de durere importanti (majord) (EVA > 8):- probe de s6nge: HLG, trombocite,TB TCA, fibrinogen, p-hCG, grup Rh, deter-

    minarea aglutininelor neregulate + eprubete de rezervd pentru o analiz6suplimentari (CRP, bilan! hepatic, ionogramS, uree, creatininemie, TRU)

    - se incepe cu Perfalgan i.v lent- pacienta d./?un- se cheami echipa ginecologicE de gardS

    4. gi apoi...I Serviciul trebuie s6 dispuni de ,,o m6ni vindecitoare" care identifici fiecare

    coordonat; a pacientului, motivul consultaliei, analizele f;cute 9i ingrijreaacordatE

    r in timpul ingrijirii, o scrisoare descriind consultalia gi tratamentul propus va fiadresatd medicului sdu curant si/ sau ginecologului siu pentru a-i asigura ingri-jirea pi colaborarea publice/ privat;

    ' Toate fisele sunt revAzute a doua zi de un medic primar de gardd pentru avalida tratamentul propus si a revedea pacientele spitalizate in timpul noplii ceasteapta sd li se propuni o conduiti de urmat

    r in orice caz, nu ezitali sd rechemati o pacientS pentru analize suplimentare.

    Protocoale in Obstetric;-Ginecologie Protocoale in Obstetricd-Ginecologie

    Doud obiective principale

    - Stdbilili diognosticd cAt moi repede posibil:. singuro metodd eficientd pentru trotarea durerii. se evitd aporilio complicdliilor (necrozd ovariand in cazul torsiunii onexiole'

    peritonitd in cdzul aPendicitei).

    - Eliminored dureriiin timP.

    1. Anamnezi 9i examen clinic (cu puls, TA, T"C, TRU)

    Completate in mod sistematic de ecografia pelvind (pe cale abdominalS 9iendovagina l6).

    2. Evaluarea durerii

    Prin EVA (scara vizualS analogicd) sau in mod implicit EN (scara numericS):r 0< EVA< 6: Paracetamol 1gr EVA > 6: cale venoasd + Ringer 500 ml + paracetamol (Perfalgan) 1 g i vlentr administrarea imediati de analgezice in funclie de: evolulia durerii, patolo-

    gia suspectatd (infeclie ? colicd renalS ? necrobioza de fibrom ?), contextul de

    sarcini sau nur atentie: fard analgezice (Nubain) sau AINS, in caz de intervenlie/ anestezie (9i

    f;r; AINS in caz de infeclie), de preferat nefopam (Acupan) dacd pacienta nueste insdrcinati (intravenos cu pompi electricS - 4 fiole de 20 mg in 48ml deser fiziologic administratin dozit de 2 ml/h) sau morfini.

    3. Pe cale venoasi periferici sistematic dacS:, fA < 914 + Ringer lactat 500 mlr EVA>5r T" c > 38,5" c+ paracetamol (Perfalgan) 1 g i.v lent

    4. Examene biologice sistematice. TRU 9i examen citobacteriologic al urinii dac5 indicatorul urinar este pozitiv

    (leucocite + sau nitrili + sau hematii +)r Dozaj cantitativ de p-hCG plasmatic (exceplie in caz de menopauzd)I HLG gi trombociter CRP. ldentificareaCttlomydideprintehnicideamplificareaacizilornucleicipeexa-

    menul citobacteriologic vaginal sau mai pulin in urini (primul jet)

    5. Examene complementare eventualer Bilan! peroperator {TP, HLG, trombocite, fibrinogen, determinare aglutinine

    anormale 9i grup sanguin Rh fenotip cu dubl6 determinare)r Hemoculturi 9i T'c > 38,5'cI Recoltare vagina16 si endocol pentru examen bacteriologic gi leucoree patolo-

    gice (bacteriologie standard 9i germeni de MTS)r AFPr Ecogafie abdominopelvinS/ renalS. Consult de specialitater CTl IRMr Laparoscopie diagnosticd

  • 5. Tratament etiologic in funclie de orientare ti tratament antialgicSarcina extra-uterinS: vezi cap. 12, Sorcina extrduterindSalpingita: vezi cap.8, lnfeclii genitole severeTorsiunea de anexi = 3 elemente de orientare (simptome):r durere brutald ca in urma unei lovituri

    I semne digestive (greluri si vomd)r chist ovarian (cunoscut sau nu)

    Diagnosticul pe bazd de TV (masd hiperalgici latero-uterind) gi ecografie (imagineachistului ovarian heterogen uneori cu septuri, nevascularizat sau rareori un fibrompediculat torsionat).Tratamentul laparoscopic urgent permite adesea o conservare ovarian6, aceastaposibilitate fiind cu atat mai mare cu c6t timpul dintre aparitia simptomelor simomentul intervenliei este mai scurt.Chist hemoragic ovarian = doui elemente de orientare:r durere brutalS

    I durere provocatd, cateodat; ca urmare a unui contact sexualDiagnosticul pe bazi de TV (mas5 hiperalgicd latero-uterind) gi ecografie (imagineachistului ovarian heterogen uneori cu septuri sau un nivel de lichid si adesea cu efu-ziuni in sacul lui Douglas de abunden!6 variabild)Tratamentul este exclusiv antalgic cu odihnd gi strictd supraveghere.in caz de hemoperitoneu major, a agravdrii simptomelor sau a dubiilor de diagnostic,este necesard intervenlia laparoscopicS.Alte cauze nonginecologice:

    r cauze urinare: colici nefretici, infeclie urinardr cauze digestive: apendicit6 acut6, ocluzie intestina16

    Necesitd un tratament specific.

    J

    &w

    Principala eroare ce nu trebuie comisd in fa!5 unei simptomatologii mai mult saumai pulin veche, care determini un impact psihologic, este de a ne orienta prearepede cdtre o origine psihogeni a durerii; aceasta trebuie sa rim6n6 intotdeaunaun diagnostic de eliminare.Principalele etape ale conduitei ce trebuie urmate se bazeazd pe:

    r anamneze: periodicitatea durerii in raport cu menstra, evolulia, pozi!iaantalgice, eficacitatea analgezicelor; tipul durerii, factorii declangatori, semneleasociate, antecedente, profilul psihologic 9i socio-economic

    I examen clinic l+. evaluarea durerii prin EVA (scala vizual; analogicd) sau EN (scala numerice)I examene complementare in functie de context 9i de elementele de orientare:

    HLG, trombocite, CRP, dozarea cantitativ; a p-hCG plasmatic, ecografii pelvine .'r tratamentin funclie de orientarea etiologici

    Pglglire-p9,Ly!t9Ll91-i9-9ci!!i99--- - . ----- --- ----1. Sindromul intermenstrual

    r Apare spre ziua 14r Durere pelvine difuz; de scurtd duratd (in general o singurd zi)I cateodate s6ngerare intermenstrualSr Balonareabdomino-pelvindr Semne de impregnare estrogenic6I Examene complementare, nu neapirat necesare (vezi ecografia). Tratament analgezic

    2. Sindromul premenstrual. in a doua fazd a ciclului menstrualI Mastodinie, congestie pelvindr lritabilitate 5i anxietater Cefalee, migrene catameniale, edemer Examen ginecologic normalr Tratamentsimptomaticanalgezicsauprogesteroninadouaparteaciclului sau

    estro-progestative pentru a regla ciclul 9i eventual a asigura contraceplia.

    3. Dismenoreea

    Primari (cel mai adesea funclionali)r Hipercontractilitatea miometruluiI Tulburiri hormonaler Factori psihologiciI Examen ginecologic care evidenlieazd o malformalie genitalS responsabilS de

    retenlia menstrualS (imperfora!ie himenald, diafragmd vaginald, hemivagin...)I Tratament: abstinentd sau AINS sau estro-progestative

    Protocoale in Obstetrice-Ginecologae

  • Secundari sau organicir Endometrioza:

    - dureri cronice accentuate premenstrual, uneori asociate cu dispareunieprofundi, tulburdri urinare, infertilitate

    - diagnostic clinic (noduli recto-vaginali,tensionate, mase latero-uterine)

    - examene complementare:" ecografia: evidenlieazd chist(uri)

    endometriom$ IRM (in caz de suspiciune clinici crescutd dupa e;ecul unui test terapeutic

    cu AlN5, estro-progestative, progesteron): topografia leziunilor profundesubperitoneale, ovariene sau peritoneale

    - laparoscopie terapeutici, nu numai diagnostic;.Diagnosticul endometriozei si topografia leziunilor trebuie stabilite preoperator.Tratamentul este adaptat la simptomatologia prezent; (durere, infertilitate sauambele). Tratamentul chirurgical vizeazd realizarea ablatiei leziunilor peritoneale,profunde 5i ovariene, prezerv6nd cet mai mult corticala ovarianS.Chisturi ovariehe: tratamentul de referinld este chistectomia intraperitonealS (incazul chisturilor voluminoase simptomatice) dup5 decolarea chistului din fosetaovarianS. in unele cazuri se preferd tratamentul laser pentru peretele chistului eco-nomisind maxim rezerva folic...

Recommended

View more >