Protocol clinic naţional „Stările precanceroase ale laringelui”

  • Published on
    31-Dec-2016

  • View
    218

  • Download
    3

Transcript

1 MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA Strile precanceroase ale laringelui Protocol clinic naional PCN- 192 Chiinu, 2013 2CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 3 PREFA 4 A. PARTEA INTRODUCTIV 4 A.1. Diagnosticul 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) 4 A.3. Utilizatorii 4 A.4. Scopurile protocolului 4 A.5.Data elaborrii protocolului 4 A.6. Data urmtoarei revizuiri 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului 5 A.8. Definiiile folosite n document 5 A.9. Informaia epidemiologic 6 B. PARTEA GENERAL 7 B.1. Nivel de asisten medical primar 7 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator 8 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 9 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT 11 C.1.1 Algoritmul de intervenii n funcie de forma strii precanceroase 11 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 12 C.2.1. Clasificarea 12 C.2.2. Etiologia strilor precanceroase a laringelui 12 C.2.3. Profilaxia 12 C.2.4. Conduita pacientului cu stare precanceroas a laringelui 13 C.2.4.1. Anamneza 13 C.2.4.2 Manifestrile clinice i examenul obiectiv 13 C.2.4.3. Investigaii paraclinice 14 C.2.4.4 Diagnosticul diferenial 15 C.2.4.5. Criteriile de spitalizare 16 C.2.4.6 Tratamentul 16 C.2.4.6.1 Tratamentul conservator 16 C.2.4.6.2 Tratamentul chirurgical 17 C.2.4.6.2.1 Etapa preoperatorie 17 C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgical 17 C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorie 17 C.2.4.6.3. Tratamentul foniatric 18 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor 18 C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 18 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 19 D.1. Instituiile de asisten medical primar 19 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator 19 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de chirurgie ale spitalelor raionale (paturi ORL), secii de ORL municipale, republicane 20 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 21 ANEXE 22 Anexa 1. Informaie pentru pacieni cu stri precanceroase a laringelui 22 BIBLIOGRAFIE 233 3Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 27 martie 2013, proces verbal nr.1 Aprobat prin ordinul Ministerul Sntii al Republicii Moldova nr. 441 din 10.04.2013 cu privire la aprobarea Protocolului Clinic Naional Otoscleroza Elaborat de colectivul de autori: Ion Ababii academician, d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Otorinolaringologie, rector USMF Nicolae Testemianu Alexandru Sandul d.h..m., profesor universitar, Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu Victor Osman d..m., medic otorinolaringolog, Centrul Otorinolaringologie, Spitalul Clinic Republican Boris Chirtoac medic otorinolaringolog, Centrul Otorinolaringologie, Spitalul Clinic Republican Recenzeni oficiali: Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, ef Catedra Medicin de Familie, FRSC, USMF Nicolae Testemianu. Alexandru Coman Director general, Agenia Medicamentului Maria Cumpn Director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Iurie Osoianu Gheorghe ibirna Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin Academician, d.h..m., profesor universitar USMF Nicolae Testemianu 4 ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT i.m. intramuscular i.v. intravenos IMSP SCR Instituia Medico-sanitar Public Spitalul Clinic Republican SP stri precanceroase LC laringit cronic LCH laringit cronic hipertrofic USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Otorinolaringologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i Centrului ORL a IMSP SCR. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind strile precanceroase a laringelui i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul clinic: Starea precanceroas a laringelui Exemple de diagnoze clinice: 1. Laringita cronic cataral 2. Laringita cronic pseudomixomatoas. 3. Laringita cronic hipertrofic alb. A.2. Codul bolii (CIM 10): J37.0 A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (otorinolaringologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i otorinolaringologi); seciile de chirurgie (paturi ORL) ale spitalelor raionale (medici otorinolaringologi); seciile de otorinolaringologie ale spitalelor municipale i republicane (medici otorinolaringologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti (medici oncologi). A.4. Scopurile protocolului: 1. A facilita depistarea precoce a SP (n primele 1-2 luni de la debutul bolii). 2. A mbunti calitatea tratamentului i supravegherii pacienilor cu SP. 3. A reduce numrul de complicaii la pacienii cu SP. A.5.Data elaborrii protocolului: 2013 A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2015 5A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele Funcia deinut Dr. Ion Ababii academician, d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Otorinolaringologie, rector USMF Nicolae Testemianu Dr. Alexandru Sandul tel: 205-502 d.h..m., profesor universitar, Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu Dr. Victor Osman tel: 403-539 ; d..m., medic otorinolaringolog, Centrul Otorinolaringologie, Spitalul Clinic Republican Dr. Boris Chirtoac tel:403-541 medic otorinolaringolog, Centrul Otorinolaringologie, Spitalul Clinic Republican Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Persoana responsabil - semntura Comisia Republican tiinifico-metodic de profil Otorinolaringologie i Oftalmologie Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Consiliul de experi al MS A.8. Definiiile folosite n document Starea precanceroas: reprezint o leziune despre care putem afirma, pe baza experienei i statisticii, c se poate transforma oricnd ntr-un cancer de laringe. n 1978, OMS a definit strile precanceroase ale laringelui ca alterri morfologice ale mucoasei determinate de factori iritani locali sau o explozie local a unei boli generale, prezentnd o mare probabilitate de degenerare n carcinom. Laringita cronic pseudomixomatoas: apare frecvent la fumtori i const n inflamaia cronic difuz, cu edem organizat, n submucoasa spaiului Reinke, pe faa superioar a corzilor vocale. De regul este bilateral, rar unilateral sau circumscris. Laringita cronic hipertrofic roie reprezint o inflamaie cronic a mucoasei laringiene cu hipertrofia i hiperplazia epiteliului i inflamaia edemaioas a corionului, difuz sau circumscris, fr hipercheratoz. Este o stare precanceroas. Laringita cronic hipertrofic alb reprezint o inflamaie difuz a mucoasei laringiene cu hiperplazie i metaplazie cornoas, n grade variate, ale epiteliului, care nu permit vizualizarea vascularizaiei subiacente, membrana bazal este ntreag. Este o stare precanceroas. Laringita cronic cataral const n inflamaia congestiv, cataral a mucoasei, preponderent pe corzile vocale, care apar uor hipotonice, ngroate. Este vorba de inflamaie 6incipient, care intereseaz doar stratul superficial al mucoasei, reversibil sub influena tratamentului. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. A.9. Informaia epidemiologic Patologia corzilor vocale reprezint o problem dificil a otorinolaringologiei, determinat att de numrul mare ct i de frecvena nalt a acestor maladii. Dintre toate strile precanceroase ale laringelui cel mai des diagnosticate sunt laringitele cronice. Laringita cronic hipertrofic a fost diagnosticat la 0,47% dintre 70 000 muncitori examinai [13]. Morbiditatea exact prin laringite cronice n Republica Moldova nu este cunoscut din cauza subestimrii patologiei date att de ctre pacieni ct i de personalul medical. Cu toate acestea, se observ o tendin n creterea patologiilor date. Conform datelor statistice ale SCR, din totalul de pacieni (2719) internai n 2007 n Clinica Otorinolaringologie, 24 (0,9%) au fost cu diagnosticul de laringit cronic. Pe cnd n anul 2008, 34 (1,3 %) din 2746 pacieni au fost tratai pentru laringita cronic1. 1 Raportul statistic anual al IMSP SCR pentru anii 2007, 2008. 7B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri) Motivele (repere) Paii (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia strilor precanceroase ale laringelui C.2.3 Riscul de dezvoltare a strilor precanceroase ale laringelui sporete la persoane care fumeaz, consum abuziv alcool, efectueaz abuz vocal, activeaz n mediu cu noxe i n condiii nefavorabile [1, 5, 10]. De asemenea persoanele cu patologii cronice ale nasului i faringelui dezvolt mai frecvent strilor precanceroase ale laringelui. Obligatoriu: Depistarea persoanelor din grupul de risc pentru dezvoltarea strilor precanceroase ale laringelui. Informarea pacienilor din grupul de risc despre factorii care contribuie la dezvoltarea strilor precanceroase ale laringelui i msurile care trebuie ntreprinse n modificarea stilului de via. Tratamentul patologiilor cronice ale nasului i faringelui, n comun cu medicul ORL, care pot stimula dezvoltarea strilor precanceroase ale laringelui. (caseta 4) 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea strilor precanceroase ale laringelui Diagnosticarea precoce a strilor precanceroase ale laringelui permite iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea ratei complicaiilor [2, 4, 9]. Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul obiectiv general i local (tabelele 1, 2, 3). Consultaia medicului ORL. Recomandabil: Examenul de laborator: hemoleucograma Investigaii necesare pentru pregtirea preoperatorie (tabelul. 3) I II III 2.2. ndreptarea pentru spitalizare C.2.4.5 Obligatoriu: Pacienii cu suspecie la strilor precanceroase ale laringelui cu stenozare se vor spitaliza n mod de urgen (caseta 6) 3. Supravegherea temporar C.2.4.7 Va permite depistarea semnelor de progresare a maladiei [11, 12]. Obligatoriu: Dispensarizarea se va face n comun cu medicul ORL (caseta 15) 8B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator Descriere (msuri) Motivele (repere) Paii (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia strilor precanceroase ale laringelui C.2.3 Riscul de dezvoltare a strilor precanceroase ale laringelui sporete la persoane care fumeaz, consum abuziv alcool, efectueaz abuz vocal, activeaz n mediu cu noxe i n condiii nefavorabile [1, 5, 10]. De asemenea persoanele cu patologii cronice ale nasului i faringelui dezvolt mai frecvent strilor precanceroase ale laringelui. Obligatoriu: Informarea pacienilor din grupul de risc despre factorii care contribuie la dezvoltarea strilor precanceroase ale laringelui i msurile care trebuie ntreprinse n modificarea stilului de via. Tratamentul patologii cronice ale nasului i faringelui, care pot stimula dezvoltarea strilor precanceroase ale laringelui. (caseta 4) 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnozei de stri precanceroase ale laringelui i determinarea etiologiei ei Diagnosticarea precoce a strilor precanceroase ale laringelui permite iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea ratei complicaiilor [2, 4, 9]. Obligatoriu: Anamneza (caseta 4). Examenul obiectiv general i local (tabelele 1, 2). Investigaiile paraclinice obligatorii (tabelul 3). Diagnosticul diferenial (caseta 5) Recomandabil: Investigaiile paraclinice recomandabile (tabelul 3). Investigaii necesare pentru pregtirea preoperatorie (tab. 3) Consultul interdisciplinar (neurolog, gastroenterolog, endocrinolog, pneumoftiziolog etc.) 2.2. ndreptarea pentru spitalizare C.2.4.5 Obligatoriu: Conform criteriilor de spitalizare (caseta 6) Pacienii cu suspecie la strile precanceroase ale laringelui cu stenozare se vor spitaliza n mod de urgen. 2. Tratamentul n condiii de ambulatoriu 2.1.Tratamentul conservator Tratamentul conservator se indic pacienilor: cu laringite cronice cataral; ca pregtire preoperatorie; cu contraindicaii pentru tratamentul chirurgical sau n caz de refuz [3, 7, 8]. Obligatoriu: Tratamentul general i local (casetele 7, 8) 93. Supravegherea temporar C.2.4.7 Va permite depistarea semnelor de progresare a maladiei [11, 12]. Obligatoriu: Dispensarizarea se va face n comun cu medicul de familie (caseta 15) B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri) Motivele (repere) Paii (modaliti i condiii de realizare) I II III 1. Diagnosticul 2.1. Confirmarea prezenei strilor precanceroase ale laringelui i determinarea etiologiei ei Diagnosticarea precoce a strilor precanceroase ale laringelui permite iniierea timpurie a tratamentului adecvat i reducerea ratei complicaiilor [2, 4, 9] Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Examenul obiectiv general i local (tabelele 1, 2) Examenul paraclinic obligatoriu (tabelul 3) Investigaii necesare pentru pregtirea preoperatorie (pentru tratamentul chirurgical)(tabelul 3) Diagnosticul diferenial (caseta 5) Examen histologic a esuturilor laringiene patologice (tabelul 3) Recomandabil: Examenul paraclinic recomandabile (tabelul 3) Consultul interdisciplinar (neurolog, gastroenterolog, endocrinolog, pneumoftiziolog etc.) 1.2. Selectarea metodei de tratament: conservator versus chirurgical Obligatoriu: Evaluarea indicaiilor pentru tratament conservator i chirurgical (casetele 7, 9) I II III 2. Tratamentul 2.1.Tratamentul conservator Tratamentul conservator se indic pacienilor: cu laringite cronice cataral; ca pregtire preoperatorie; cu contraindicaii pentru tratamentul chirurgical sau n caz de refuz [10, 12]. Obligatoriu: Tratamentul general i local (casetele 7, 8) 2.2 Tratamentul chirurgical Este tratamentul de baz a strilor precanceroase ale laringelui [3, 7, 8] Pregtirea preoperatorie (caseta 10) Intervenia chirurgical (caseta 11) Conduita postoperatorie (caseta 12) 102.3. Tratamentul foniatric Este indicat pacienilor cu strile precanceroase ale laringelui dup interveniile chirurgicale [5, 10] Obligatoriu: Exerciii foniatrice pentru cicatrizarea optim a mucoasei laringiene (caseta 14) 3. Externarea cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere Conform criteriilor de externare (caseta 13) Eliberarea extrasului cu indicaii pentru medicul de familie: Diagnosticul exact detaliat Rezultatele investigaiilor efectuate Tratamentul efectuat Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie i medicul specialist ORL (caseta 11) 11C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1 Algoritmul de intervenii n funcie de forma SP *n caz de confirmare de carcinom in situ sau carcinom invaziv pacientul este ndrumat ctre Institutul Oncologic. Tratament chirurgical i medicamentos Observai, reevaluai o dat la 2 luni Pacienii cu displazii severe carcinom in situ* Pacienii cu displazii moderate Tratament chirurgical i medicamentos Observai, reevaluai o dat la 3-4 luni Pacienii cu displazii uoare Tratament chirurgical i medicamentos Observai, reevaluai o dat n 5-6 luni 12C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea Caseta 1. Clasificarea strilor precanceroase ale laringelui Laringita cronic cataral Laringita cronic hipertrofic pseudomixomatoas Laringita cronic hipertrofic roie:. Laringita cronic hipertrofic alb: leucoplazia corzii vocale; pahidermia alb difuz ; papilomul cornos al adultului; C.2.2. Etiologia Caseta 2. Agenii etiologici n dezvoltarea a strilor precanceroase ale laringelui Factori nocivi Fumatul (activ i pasiv); Consumul abuziv de alcool; Contact de lung durat cu substane chimice. Refluxul gastroesofagian Abuz vocal i malmenaj vocal (la profesionitii vocali) Afeciuni cronice ale rinofaringelui (rinosinuzit, faringit i amigdalit cronic) Afectarea corzilor vocale n cadrul bolilor specifice a cilor respiratorii superioare (tuberculoza, sifilisul, sarcoidoza, sclerom) Infeciile: Bacteriene (Staphylococcus aureus); Micotice (frecvent la pacieni cu imunodeficiene ori ca consecine ale tratamentului antibacterian); Virale (Haemophilus influenza) asociate cu bacteriene. n cadrul bolilor sistemice autoimune (granulomatoza Wegener, amiloidoza, poliartririta recidivant etc.) C.2.3. Profilaxia Caseta 3. Profilaxia SP: Renunarea la fumat; Evitarea fumatul pasiv; Consumul cel puin 6-8 pahare cu ap pe zi. Evitarea consumului de cafea, ceai i altor buturi care conin cafein, din cauza deshidratrii organismului; Evitarea consumului abuziv de alcool, n special a vinului rou, care conine cantiti mari de tanin. Alcoolul irit corzile vocale i deshidrateaz organismul; Umidifierea aerului din locuin; Evitarea forrii excesive a vocii; Protejarea contra expunerii la substane chimice iritante i praf. 13C.2.4. Conduita pacientului cu SP C.2.4.1. Anamneza Caseta 4. Anamneza pacienilor cu SP Disfonia ndelungat (vocea aspr, neclar, rugoas), randament vocal sczut; Disconfort laringian: senzaie de gt uscat, prezena corpului strin, usturime n gt etc.; Tuse uscat sau cu expectoraii; Hemaj faringian (dregerea glasului); Parestezii; Dispneea de diferite grade (n laringitele cronice hipertrofice i papilom cornos). C.2.4.2 Manifestrile clinice i examenul obiectiv Tabelul 1. Semnele clinice ale strilor precanceroase ale laringelui Forma strilor precanceroase ale laringelui Semnele clinice Forma cataral Disfonia ndelungat; Disconfort laringian; Tuse uscate sau cu expectoraii; Hemaj faringian (dregerea glasului); Parestezii; La laringoscopia indirect: hiperemia i ngroarea difuz a corzilor vocale. Forma hipertrofic difuz Disfonia ndelungat; Disconfort laringian; Tuse uscate sau cu expectoraii; Hemaj faringian (dregerea glasului); Parestezii; Poate evolua dispnee de diferite grade; La laringoscopia indirect: hiperplazia a mucoasei corzilor vocale (roie; alb; pseudomixomatoas). Forma hipertrofic localizat Disfonia ndelungat; Disconfort laringian; Tuse uscate sau cu expectoraii; Hemaj faringian (dregerea glasului); Parestezii; Poate evolua dispnee de diferite grade; La laringoscopia indirect: plac leucoplazic alb pe o coard vocal; pahidermia interaritenoidian. Papilmul cornos Disfonia ndelungat; Disconfort laringian; Tuse uscate sau cu expectoraii; Hemaj faringian (dregerea glasului); Parestezii; Poate evolua dispnee de diferite grade; La laringoscopia indirect: mas cenuie, granuloas, roietic, extrem de exofitic, avnd baza de implantare bine delimitat de consisten dur, localizat de regul pe faa superioar a corzilor vocale, sau pe comisura anterioar 14Tabelul 2. Examenul local la pacienii cu strilor precanceroase ale laringelui Examenul organelor ORL examinarea organelor ORL dup scheme tradiionale cu utilizarea metodelor care sunt posibile n condiiile instituiei medicale date. Laringoscopia laringoscopia indirect; laringoscopia indirect optic; fibroscopia laringian; laringoscopia direct; videolaringostroboscopia. C.2.4.3. Investigaii paraclinice Tabelul 3. Investigaii paraclinice n strile precanceroase ale laringelui Investigaiile paraclinice Nivelul acordrii asistenei medicale AMP Nivelul consultativ Staionar Laringoscopia indirect O O Microlaringoscopia suspendat cu biopsie O Exsudat faringian examen bacteriologic O O Examenul general ORL O O O Hemoleucograma R O O Investigaii necesare pentru pregtirea preoperatorie Coagulograma (timpul de coagulare, timpul de sngerare, timpul de recalcificare activat, testul protrombinic, fibrinogenul, trombocitele) Analiza general a sngelui Sumarul urinei Grupa i Rh factor Examenul biochimic (ureea, creatinina, protrombina, bilirubina, ALT, AST, glicemia etc.) ECG Microfotografia cutiei toracice R O O Reacia Mantu (pacienilor suspeci la tuberculoz) R Reacia cu rou de congo (pacienilor suspeci la amiloidoz) R Reacia Borde Jangu (pacienilor suspeci la sclerom) R Radiografia mediastinului (pacienilor suspeci la patologie neurologic) R Radiografia esofagian cu substan de contrast R Examen histologic i citologic (material primit intraoperatoriu) O Tomografia laringian (simpl) O Tomografie computerizat i rezonan magnetic nuclear a laringelui (spaiu paraglotic) R Examenul spectrului vocal R Consultaia specialitilor: gastroenterolog, endocrinolog, neurolog, oncolog (chirurgie cap i gt), chirurg (chirurgie toracal) etc. (la pacieni cu patologii concomitente sau asociate) R R O obligatoriu R - recomandabil 15C.2.4.4 Diagnosticul diferenial Caseta 5. Manifestrile locale ale maladiilor cu care se face diagnostic diferenial n strile precanceroase ale laringelui Tuberculoza laringian, unde la debut alturi de mugurii roz-palizi se constat mici ulceraii i o infiltraie a unuia dintre aritenoizi, prezena unei dureri violente n regiunea hipofaringelui, laringelui, odinofagia pronunat. Neoplaziile laringiene, dar bilateralitatea este un argument mpotriv, examenul histologic este decisiv. Nu trebuie uitat caracterul precanceros al LCH, care poate surveni n orice moment al evoluiei lor n trasformarea malign. Tumorile benigne (chisturile, polipii, granuloamele). Chisturile laringiene sunt localizate, de obicei, n regiunea glosoepiglotic i se manifest clinic prin corna, dispnee i tulburri de glutiie, n funcie de mrimea chisturilor. Examenul laringoscopic evideniaz chistul cenuiu-glbui, acoperit de o mucoas translucid. Polipii laringieni se situeaz mai frecvent n treimea medie sau anterioar a corzilor vocale, care pot avea inseria pediculat sau sesil, de diferite mrimi, ajungnd la mrimi ce obstrueaz rima glottidis, provocnd dispnee. Granuloamele laringiene se situeaz, de regul, n regiunea posterioar a corzilor vocale, pot fi bilaterale, sau unice. La palpare, n timpul laringoscopiei directe sunt dure. Bilateralitatea leziunilor din LCH exclude i diagnosticul de gom sifilitic, care nu ofer niciodat aceast simetrie, n plus, goma are sediul pe banda ventricular i este roie violacee. Eversiunea ventricular, dac nu a fost confundat cu o laringit pseudomixomatoas, poate fi diagnosticat eronat drept o tumor de ventricul. n caz de sclerom sunt prezente leziuni subglotice stenozante. Diagnosticul se pune pe coexistena unor leziuni scleromice la nivelul faringelui i foselor nazale i la examenul histopatologic (celule Mickulics i corpusculii Russel) i microbiologic (bacilul Frisch). Amiloidoza laringian se manifest cu disfonie i, uneori, cu dispnee. Laringoscopic se observ o tumefacie gri-roietic, ori glbuie, prost delimitat, care invadeaz mai mult ori mai puin diferite spaii laringiene. Diagnosticul se realizeaz pe baza biopsiei (coloraie specific cu rou de Congo). Laringocelul intern este unilateral i se prezint n timpul fonaiei ca o tumefacie a benzii ventriculare cu aspect de pelicul transparent. Radiografia simpl a gtului n timpul fonaiei i n incidena de fa pune n eviden prezena cavitii aerice la nivelul benzii ventriculare. Papilomatoza laringian este un proces tumoral benign laringian, hipofaringian, uneori traheobronic, frecvent ntlnit la pacienii cu patologie laringian, adeseori punnd probleme de diagnostic diferenial. Tumora are aspect muriform, creast de cuco, fiind situat solitar sau difuz, provocd stenoze de diferite grade a laringelui. Hemangiomul laringelui este o tumor vascular, care evolueaz lent, avnd coloraie violacee, provocnd stenozarea lumenului laringian. Procentajul de cancerizare a leziunilor laringiene Nr. Stri precanceroase. Leziuni localizate % de cancerizare 1. Polipul comisural, subcordal i gigant 2% 2. Leucoplazie, pahidermie alb hiperplazie epitelial cheratozic 0,9-29% 3. Papilomul adultului 6% Stri precanceroase . Leziuni generalizate. 1. Laringit cronic pseudomixomatoas 1% 2. Laringit cronic hiperplazic roie (pahidermie roie) 5% 3. Laringit cronic hiperplazic alb (pahidermie propriu-zis). 8,5% 16C.2.4.5. Criteriile de spitalizare Caseta 6. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu strile precanceroase ale laringelui LC hipertrofic; LC cataral, rebel la tratament; LC cu dispnee laringian; Papilomul cornos al adultului Dificultate de stabilire a diagnosticului. C.2.4.6 Tratamentul Tactica tratamentului SP este determinat de: 1. Forma SP; 2. Gradul de activitate a procesului patologic; 3. Schimbrile morfo-patologice locale; 4. Starea organismului (vrsta, prezena maladiilor asociate ); 5. Prezena complicaiilor: 6. Cultura sanitar a pacientului i accesibilitatea asistenei medicale specializate (otorinolaringologice). C.2.4.6.1 Tratamentul conservator Caseta 7. Indicaii pentru tratamentul conservator al pacienilor cu strile precanceroase ale laringelui Laringita cronic cataral; Unele forme incipiente de laringit cronic hipertrofic n caz de refuz al tratamentului chirurgical de ctre pacient; Prezena contraindicaiilor la tratamentul chirurgical. Caseta 8. Tratamentul medicamentos n SP Tratament antibacterial - cur de scurt durat 7-10 zile: -lactamice, peniciline cu spectrul larg (Ampicilina 1,0 de 4 ori pe zi, i.m.) sau peniciline n combinaii, inclusiv inhibitori de -lactamaze (Amoxicilin + Clavulanat de potasiu 1,2 de 2 ori pe zi, i.v.), sau cefalosporine i omologi (Cefaclor 1,0 sau Cefuroxim 1,0 sau Ceftriaxon + Sol. Lidocain 1% 1 ml de 2 ori pe zi, i.m., etc.), sau chinolone Flurochinolone (Ciprinol 100 mg/10 ml 200 mg cu 200 ml ser fiziologic n perfuzie i.v. de 2 ori pe zi, 7-10 zile), sau derivai de imidazol (Metronidazol 200 ml de 3 ori pe zi, i.v. n perfuzie, 7-10 zile). Antimicotice sistemice: derivai de triazol (Fluconazol 0,15 o dat pe zi, per os, 5 zile) sau derivai imidazol (Ketoconazol 0,2 o dat pe zi, per os, 5 zile). Glucocorticoizi de uz sistemic: Dexametazon 4 mg/1ml, dizolvat n 5 ml ser fiziologic, i.v., 5-10 zile, sau Prednisolon 30-60 mg/24 de ore, i.v., 5-10 zile. Inhalaii aerosoli (Ampicilin 0,5 + Dezametazon 4 mg + sol. Clorur de natriu 0,9% 10 ml). Medicamente pentru tratamentul refluxului gastroesofagian: Inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol 20 mg, sau Pantoprazol 40 mg, o dat n zi dimineaa, per os, 21 zile. Antihistaminice de uz sistemic: Ketotifen 1mg, sau Loratidin 10 mg etc. de 1-2 ori pe zi, per os, 10 zile. Mucolitice: Bromhexin 8 mg, sau Ambroxol sirop 15mg/5 ml, sau Acetilcistein 200 mg etc. de 3 ori pe zi, 17per os, 7-10 zile. Antitusive i expectorante combinaii: Opiu derivai i expectorante: Codein fosfat + Terpinhidrat 1-2 comprimate de 2-3 ori pe zi Vitamine: Retinol acetat 5000 U. C.2.4.6.2 Tratamentul chirurgical Caseta 9. Indicaii pentru tratamentul chirurgical Prezena hipertrofiei mucoasei laringiene de diferite grade; Prezena dispneei laringiene; n cazuri neclare microlaringoscopia suspendat cu scop de diagnostic i tratament. C.2.4.6.2.1 Etapa preoperatorie Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenie chirurgical. Caseta 10. Pregtirea preoperatorie 1. Examenul ORL, inclusiv stroboscopia, spirometria, analiza vocal a vocii (spectrul vocal), fibroscopia laringian, tomografia laringian simpl. 2. Examinarea obligatorie (ureea, creatinina, bilirubina, ALT, AST, glicemia, analiza general a sngelui, timpul de sngerare, trombocite, protrombina, sumarul urinei, ECG, microfotografia cutiei toracice). La necesitate consult interdisciplinar (cardiolog, endocrinolog, neurolog, oncolog (chirurgia cap i gt) etc.) C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgical Caseta 11. Metodele interveniei chirurgicale la pacienii cu strile precanceroase ale laringelui n dependen de formele clinice Microlaringoscopia suspendat cu anestezie general (intubaie orotraheal) Ablaie, exerez a zonelor cu hipertrofie localizat; Decorticarea corzilor vocale; Excizie biopsie n unele forme de hipertrofii laringiene; Injectarea submucoas n corzile vocale a antiinflamatorilor steroidiene; Not: Obligatoriu examen anatomopatologic al esuturilor laringiene hipertrofiate. C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorie Caseta 12. Conduita postoperatorie Repaus vocal absolut 7 zile (pacientul comunic prin scris); Dieta 1 - 10 zile; n caz de reflux tratamentul cu preparate antacide, H2blocatori i inhibitorii pompei protonice; Examenul obiectiv zilnic; Antibioticoterapie cu preparate antibacteriene cu spectrul larg de aciune (vezi caseta 8); Preparate antihistaminice (vezi caseta 8); Analgezice (vezi caseta 8); n caz de intervenie traumatizant glucocorticosteroizi i.v. 3-7 zile (vezi caseta 8). Caseta 13. Criterii de externare Lipsa complicaiilor anestezice i chirurgicale postoperatorii; Lipsa dispneei i sindromului febril; Starea general i Status localis relativ satisfctor. 18C.2.4.6.3. Tratamentul foniatric Caseta 14. Indicaii pentru tratament foniatric Este necesar obligatoriu de efectuat tratamentul foniatric care are o importan deosebit n tratamentul pacienilor cu leziuni laringiene. Foniatrii cunosc bine limitele vocii pacientului n funcie de cerinele vocale i tiu s conduc tratamentul prin efectuarea unor exerciii care ar mbunti funciile vocale n sperana ameliorrii leziunilor corzilor vocale i a simptoamelor fr operaie i de optimizare a recuperrii locale, dac operaia este efectuat. Toi bolnavii cu strile precanceroase ale laringelui necesit consult i tratament foniatric, care va avea ca scop reeducarea vocal prin efectuarea exerciiilor foniatrice. C.2.4.7. Supravegherea pacienilor Caseta 15. Supravegherea pacienilor cu SP Pacienii cu SP sunt supravegheai de ctre medicul otorinolaringolog n comun cu medicul de familie la locul de trai (inclusiv pacienii dup intervenii chirurgicale). Planul de supraveghere i investigare va fi ntocmit de ctre medicul otorinolaringolog individual pentru fiecare pacient n funcie de forma strii precanceroase a laringelui. Controlul profilactic se recomand de a fi efectuat conform planului ntocmit de otorinolaringolog, n funcie de patologie. C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) [8,9,14,15] Caseta 16. Complicaiile SP Disfonie permanent de diferite grade; Dispneea laringian; Cancerizare; Diminuarea sau pierderea funciei corzilor vocale. 19D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar Personal: medic de familie; asistenta medical de familie; medic de laborator. Dispozitive medicale: instrumente pentru examenul ORL; laborator clinic i bacteriologic standard. Medicamente: Peniciline cu spectrul larg (Ampicilin), peniciline n combinaii, inclusiv inhibitori de -lactamaze (Amoxicilin + Clavulanat de potasiu); Cefalosporine i omologi (Cefaclor sau Cefuroxim sau Ceftriaxon + Sol. Lidocain etc.); Antimicotice sistemice (Fluconazol sau Ketoconazol); Medicamente pentru tratamentul refluxului gastro-esofagian (Omeprazol sau Pantoprazol); Mucolitice (Bromhexin sau Ambroxol sau Acetilcistein) Preparate antihistaminice (Ketotifen sau Loratidin); Vitamine (Retinol acetat etc.) D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator Personal: medic de familie; medic ORL; asistenta medicului de familie; asistenta medicului ORL; medic gastroenterolog; medic de laborator. Dispozitive medicale: instrumente pentru examenul ORL; oglind laringian; cabinet radiologic; laborator clinic i bacteriologic standard. Medicamente: Peniciline cu spectrul larg (Ampicilin), peniciline n combinaii, inclusiv inhibitori de -lactamaze (Amoxicilin + Clavulanat de potasiu); Cefalosporine i omologi (Cefaclor sau Cefuroxim sau Ceftriaxon + Sol. Lidocain etc.); Antimicotice sistemice (Fluconazol sau Ketoconazol); Medicamente pentru tratamentul refluxului gastro-esofagian (Omeprazol sau Pantoprazol); Mucolitice (Bromhexin sau Ambroxol sau Acetilcistein) Preparate antihistaminice (Ketotifen sau Loratidin); Vitamine (Retinol acetat etc.) 20D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de chirurgie ale spitalelor raionale (paturi ORL), secii de ORL municipale, republicane Personal: medic ORL; acces la consultaii: gastroenterolog, endocrinolog, neurolog, foniatru, chirurg (chirurgia-toracal); medic anesteziolog; asistenta medicale; endoscopist; medic de laborator; infirmiere. Dispozitive medicale: instrumente pentru examenul ORL; oglind laringian; cabinet endoscopic echipat cu laringoscop optic-rigid i fibrolaringoscop; cabinet radiologic; cabinet foniatric; spirometru; laborator clinic i bacteriologic standard; laborator anatomopatologic. Medicamente: Peniciline cu spectrul larg (Ampicilin), peniciline n combinaii, inclusiv inhibitori de -lactamaze (Amoxicilin + Clavulanat de potasiu); Cefalosporine i omologi (Cefaclor sau Cefuroxim sau Ceftriaxon + Sol. Lidocain etc.); Chinolone (Ciprinol etc.); Derivai de nitroimidazol (Metronidazol); Antimicotice sistemice (Fluconazol sau Ketoconazol); Glucocorticoizi (Dexametazon sau Prednisolon); Medicamente pentru tratamentul refluxului gastro-esofagian (Omeprazol sau Pantoprazol); Opiu derivai i expectorante (Codein fosfat + Terpinhidrat); Mucolitice (Bromhexin sau Ambroxol sau Acetilcistein); Preparate antihistaminice (Ketotifen sau Loratidin); Vitamine (Retinol acetat etc.) 21 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI No Scopurile protocolului Msurarea atingerii scopului Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor 1. A facilita depistarea precoce a SP (n primele 1-2 luni de la debutul bolii) 1.1. Proporia pacienilor diagnosticai precoce cu SP (n primele 1-2 luni de la debutul bolii), pe parcursul unui an Numrul de pacieni diagnosticai precoce cu SP (n primele 1-2 luni de la debutul bolii), pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticai cu SP pe parcursul ultimului an. 2. A mbunti calitatea tratamentului i supravegherii pacienilor cu SP 2.1. Proporia pacienilor cu SP, crora li s-a efectuat tratamentul chirurgical pe parcursul unui an Numrul de pacieni cu SP, crora li s-a efectuat tratamentul chirurgical pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu SP care se afl la evidena medicului specialist i medicului de familie pe parcursul ultimului an 2.2. Proporia pacienilor cu SP, crora li s-a efectuat tratamentul foniatric pe parcursul unui an Numrul de pacieni cu SP, crora li s-a efectuat tratamentul foniatric pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu SP tratai pe parcursul ultimului an 2.3. Proporia pacienilor cu SP care sunt supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naional SP pe parcursul unui an Numrul de pacieni cu SP care sunt supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naional SP pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu SP care se afl la evidena medicului specialist i medicului de familie pe parcursul ultimului an 3. A reduce numrul de complicaii la pacienii cu SP 3.1. Proporia pacienilor cu SP care au dezvoltat cancer laringian pe parcursul unui an Numrul de pacieni cu SP care au dezvoltat ulterior cancer laringian pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu SP care se afl la evidena medicului specialist i medicului de familie pe parcursul ultimului an 22ANEXE Anexa 1. Informaie pentru pacient cu stare precanceroas a laringelui Starea precanceroas a laringelui este un proces inflamator banal nespecific, cu evoluie cronic, prelungit,care se manifest prin rgueal veche, continu sau intermitent i poate trece n cancer laringian (cancer microinvaziv sau cancer invaziv). De cele mai dese ori cauzele apariiei strii precanceroase a laringelui sunt: frigul i umezeala, schimbrile brute de temperatur, atmosfer impur, suprasolicitarea vocal, n primul rnd fumatul i alcoolismul, amigdalita cronic, inflamaiile rinosinusale cronice etc. Ca factori favorizani pot fi: diabetul zaharat, tulburrile endocrine, avitaminozele, afeciunile gastroenterologice cronice, hepatice, cardiorenale, alergia. Afeciunile cronice ale laringelui prezint o problema att pentru bolnavi cit, si pentru medici prin faptul ca bolnavii cu stri precanceroase de cele mai multe ori nu se adreseaz la medic la timp, cnd apar primele semne ale bolii (rgual, discomfort n gt) . Atenie! Orice pacient cu rgueala care depete 3-4 sptmni trebuie s fie consultat de ctre medicul otorinolaringolog. Tratamentul strii precanceroase ale laringelui poate fi medicamentos sau chirurgical n funcie de forma strii precanceroase. In unele cazuri, dac se exclude aciunea factorilor favorizani ai bolii, i se efectueaz tratamentul medicamentos i foniatric (exerciii speciale pentru vorbire corect) se rezolv cazul fr operaie. Tratamentul chirurgical se indic pacienilor n unele forme de stri precanceroase ale laringelui i se efectueaz pe cale endoscopica cu anestezie general, utilizndu-se instrumente microchirurgicale i microscopul operator. Este foarte important ca pacienii s nu neglijeze aceast patologie deoarece pot fi complicaii care pun viaa pacientului n pericol: transformarea treptat a bolii in cancer laringian, stenoza laringian cu dispnee de diferite grade i diminuarea sau pierderea funciei corzilor vocale. 23BIBLIOGRAFIE 1 Ababii I., Popa Vl.: Otorinolaringologie pentru medici de familie. Chiinu; 2002. p. 137-140. 2 Ataman T. Examinarea otolaringologic. Bucureti; 2003. p. 184- 226. 3 Ataman T. Tehnici chirurgicale otolaringologice. Craiova; 2005. p. 291- 311. 4 Bacalbaa A., Drgulescu C., Chiac M. Diagnostic pozitiv i diferenial n ORL. Bucureti; 2004. p. 177-182. 5 Bacalbaa A.. Cancerul laringian. Bucureti, 2004., 324 p. 6 Becker W., Naumann HH., Pfaltz CR. Precis dORL. Paris; 1983. p. 434- 437. 7 Berliti S. Chronic laryngitis, infectious or allergic.2 8 Clrau R., Titulescu D. Laserul cu CO2 n microchirurgia laringian. Bucureti; 2003. p. 89-99. 9 Cummings CW. Otorinolaringology Head and Neck Surgery. 3rd ed/ St. Louis:, Mosby-Year Book;1998. p. 1985-1992. 10 Ioni E., Obreja S., Mitroi M., Ioni I. Lexicon de diagnostic n otorinolaringologie vol. II. Bucureti; 1999. p. 5-12. 11 Murean R., Chiril M.. Reabilitarea i igiena vocii. Cluj Napoca, 2010, 285 p. 12 Paparella MM. Otorynolaryngology. 3rd ed. Philadelphia:.WB Saunders Co;1991. p. 2247-2253. 13 Popa Vl., Antohi I., Cabac V., Gariuc E., Ivasi O. Rolul medicului de familie n diagnosticarea tumorilor de laringe. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. Chiinu, 2007, 4 (13):73-74. 14 Popa Vl., Antohi I., Osman V., Gariuc E. Algoritmul de diagnostic, tratament i profilaxie a laringitelor cronice. Materialele conferinei tiinifice dedicate jubileului de 190 ani de la fondarea SCR. Arta Medica Ediie special 2007. p. 145- 147. 2 http://www.emedicine.com:80/ent/TOPIC354.HTM CUPRINSABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT3PREFA4A. PARTEA INTRODUCTIV4A.1. Diagnosticul 4A.2. Codul bolii (CIM 10)4A.3. Utilizatorii4A.4. Scopurile protocolului4A.5.Data elaborrii protocolului4A.6. Data urmtoarei revizuiri4A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului5A.8. Definiiile folosite n document5A.9. Informaia epidemiologic6B. PARTEA GENERAL7B.1. Nivel de asisten medical primar7B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator8B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc9C.1. ALGORITMII DE CONDUIT11C.1.1 Algoritmul de intervenii n funcie de forma strii precanceroase11C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR12C.2.1. Clasificarea12C.2.2. Etiologia strilor precanceroase a laringelui12C.2.3. Profilaxia12C.2.4. Conduita pacientului cu stare precanceroas a laringelui13C.2.4.1. Anamneza13C.2.4.2 Manifestrile clinice i examenul obiectiv13C.2.4.3. Investigaii paraclinice14C.2.4.4 Diagnosticul diferenial15C.2.4.5. Criteriile de spitalizare16C.2.4.6 Tratamentul16C.2.4.6.1 Tratamentul conservator16C.2.4.6.2 Tratamentul chirurgical17C.2.4.6.2.1 Etapa preoperatorie17C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgical17C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorie17C.2.4.6.3. Tratamentul foniatric18C.2.4.7. Supravegherea pacienilor18C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 18D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI19D.1. Instituiile de asisten medical primar19D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator19D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de chirurgie ale spitalelor raionale (paturi ORL), secii de ORL municipale, republicane20E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI21ANEXE22Anexa 1. Informaie pentru pacieni cu stri precanceroase a laringelui22BIBLIOGRAFIE233CUPRINSABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT3PREFA4A. PARTEA INTRODUCTIV4A.1. Diagnosticul 4A.2. Codul bolii (CIM 10)4A.3. Utilizatorii4A.4. Scopurile protocolului4A.5.Data elaborrii protocolului4A.6. Data urmtoarei revizuiri4A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului5A.8. Definiiile folosite n document5A.9. Informaia epidemiologic6B. PARTEA GENERAL7B.1. Nivel de asisten medical primar7B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator8B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc9C.1. ALGORITMII DE CONDUIT11C.1.1 Algoritmul de intervenii n funcie de forma strii precanceroase11C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR12C.2.1. Clasificarea12C.2.2. Etiologia strilor precanceroase a laringelui12C.2.3. Profilaxia12C.2.4. Conduita pacientului cu stare precanceroas a laringelui13C.2.4.1. Anamneza13C.2.4.2 Manifestrile clinice i examenul obiectiv13C.2.4.3. Investigaii paraclinice14C.2.4.4 Diagnosticul diferenial15C.2.4.5. Criteriile de spitalizare16C.2.4.6 Tratamentul16C.2.4.6.1 Tratamentul conservator16C.2.4.6.2 Tratamentul chirurgical17C.2.4.6.2.1 Etapa preoperatorie17C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgical17C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorie17C.2.4.6.3. Tratamentul foniatric18C.2.4.7. Supravegherea pacienilor18C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 18D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI19D.1. Instituiile de asisten medical primar19D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator19D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de chirurgie ale spitalelor raionale (paturi ORL), secii de ORL municipale, republicane20E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI21ANEXE22Anexa 1. Informaie pentru pacieni cu stri precanceroase a laringelui22BIBLIOGRAFIE233ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTPREFAA. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnosticul clinic: Starea precanceroas a laringeluiA.3. Utilizatorii:A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita depistarea precoce a SP (n primele 1-2 luni de la debutul bolii).2. A mbunti calitatea tratamentului i supravegherii pacienilor cu SP.A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2015A.8. Definiiile folosite n documentA.9. Informaia epidemiologicB. PARTEA GENERALB.1. Nivel de asisten medical primarB.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatorB.3. Nivel de asisten medical spitaliceascC.1. ALGORITMII DE CONDUITC.1.1 Algoritmul de intervenii n funcie de forma SPC.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. ClasificareaC.2.2. EtiologiaC.2.3. ProfilaxiaC.2.4. Conduita pacientului cu SPC.2.4.1. AnamnezaC.2.4.2 Manifestrile clinice i examenul obiectivC.2.4.3. Investigaii paracliniceC.2.4.4 Diagnosticul diferenialC.2.4.5. Criteriile de spitalizareC.2.4.6 TratamentulC.2.4.6.1 Tratamentul conservatorC.2.4.6.2 Tratamentul chirurgicalC.2.4.6.2.1 Etapa preoperatorieC.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgicalC.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorieC.2.4.6.3. Tratamentul foniatricC.2.4.7. Supravegherea pacienilorC.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) [8,9,14,15]D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUID.1. Instituiile de asisten medical primarD.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatorD.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de chirurgie ale spitalelor raionale (paturi ORL), secii de ORL municipale, republicaneE. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIANEXEAnexa 1. Informaie pentru pacient cu stare precanceroas a laringeluiBIBLIOGRAFIE