Protocollo diagnostico-terapeutico delle pancreatiti croniche/ricorrenti

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    09-Jan-2016

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Dipartimento di Pediatria Universit degli studi di Napoli Federico II. Protocollo diagnostico-terapeutico delle pancreatiti croniche/ricorrenti. TUTOR Dott.ssa R. Auricchio. AIF Dott. M. Maglione. Epidemiologia. - Incidenza 3.6 13.2 casi / 100000 bambini. - PowerPoint PPT Presentation

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<ul><li><p>Protocollo diagnostico-terapeutico delle pancreatiti croniche/ricorrenti</p><p>Dipartimento di Pediatria Universit degli studi di Napoli Federico II TUTOR Dott.ssa R. AuricchioAIF Dott. M. Maglione</p></li><li><p>- Incidenza 3.6 13.2 casi / 100000 bambini Keim et al, JOP 2003; Rebours et al, Gut 2009Levy et al,Gastroenterol Clin Biol 2006- Incidenza all age groups 26 casi / 100000 abitanti </p><p>EpidemiologiaMorinville et al,JPGN 2012 Frequente utilizzo di linee-guida derivate dalladulto, nonostante importanti differenze nelleziologia (es. alcool, fumo)</p></li><li><p>Qualche definizioneAlmeno 2 criteri su 3: Dolore addominale suggestivo (esordio acuto, epigastrico) Amilasemia / lipasemia &gt; 3 volte valore superiore della norma Imaging caratteristico / compatibile (US, TC con mdc, RM)P. AcutaP. AcutaRicorrentePediatric onset1 episodio &lt; 19 anniAlmeno 2 episodi distinti di P. acuta in associazione con:Completa risoluzione del dolore (&gt; 30 gg pain-free tra episodi) oppureNormalizzazione enzimi pancreatici prima del successivo episodio, con completa risoluzione del dolore, indipendentemente da un preciso intervallo temporaleMorinville et al,JPGN 2012</p></li><li><p>Pancreatite cronicaAlmeno 1 criterio su 3: Dolore addominale suggestivo ed evidenza di danno pancreatico cronico allimagingUS / TC con mdc / RMAlterazioni duttali (contorno irregolare del Wirsung o delle sue radici, stenosi, dilatazioni, calcoli)Alterazioni parenchimali (ingrandimento focale/generalizzato, contorno irregolare), cavitazioni , calcificazioni, struttura disomogenea Evidenza di insufficienza pancreatica esocrina ed evidenza di danno pancreatico cronico allimaging Evidenza di insufficienza pancreatica endocrina ed evidenza di danno pancreatico cronico allimagingoppurePrelievo bioptico / chirurgico con caratteristiche istopatologiche compatibili con P. CronicaMorinville et al,JPGN 2012Braganza et al,Lancet 2011 IPOTESI PATOGENETICHE:Necrosis- fibrosis: repeated episodes of acute inflammation chronic pancreatitis</p><p>SAPE: sentinel acute pancreatitis event which acts as an a priori step toward the development of CPElastasi fecale 200 mg/dl</p></li><li><p>EziologiaACUTE ACUTE RECURRENT CHRONIC In bambini &lt; 3 anni la pancreatite sempre associata ad una malattia sottostante. Una valutazione esaustiva raccomandata in bambini &lt; 4 anni con pancreatite. La pancreatite ricorrente si osserva nel 10% dei bambini dopo lepisodio acuto iniziale. pi probabile in bambini con anomalie strutturali, e cause familiari o idiopatiche.J Gastroenterol Hepatol 2006</p></li><li><p>Caratteristiche clinicheDoloreEpigastricoPenetrante dopo i pastiAlleviato dalla flessione in avanti del bustoTendenza alla attenuazione nel tempoNausea e vomitoSteatorrea e calo ponderaleNon prima che la funzione esocrina sia ridotta a ~ 2% del normale outputAttacchi intermittenti dolore continuo vs Dolore minimo/assenteInsuff. Pancreatica Esocrina dopo 5.613.1 aa (50-80% dei pz adulti)Diabete mellito40-70% dei pz adultiDopo 11.9-26.3 anni</p></li><li><p>ComplicanzeRischio lifetime stimato: 4% In pz con Pancreatite Ereditaria: ~40%Lowenfels et al, NEJM 1993</p></li><li><p>TraumaInfezioniOstruzioneBiliare Anamnesi / E.O. suggestivo di ARP + conferma con Lipasemia / AmilasemiaUS/TCDanno anatomico dotto pancreaticoSINOChirurgiaT. conservativaIndagini in base alla sospetta eziologiaSierologia/ColtureTORCHParotiteWidal-WrightUS/TCCalcoli biliariColecistectomia /Sfinterotomia UDCASospensioneAzatioprina CotrimoxazoloMercaptopurina ParacetamoloSteroidi ValproatoCarbamazepina EstrogeniFurosemide TetraciclineFarmaciUncertain???Attacchi ricorrenti e negativit dei tests di 1 livello (funzionalit epatica, calcio, lipidi, ecografia)?Considerare ulteriori indagini (inclusi tests genetici)</p></li><li><p>Il ruolo della genetica (1)Cationic Trypsinogen gene PRSS1 65% del tripsinogeno prodotto dalle cellule acinari</p><p> Mutazioni Gain of Function Precoce attivazione in tripsinaResistenza alla degradazioneAutodigestione intrapancreatica(Trasm. AD; pi frequenti: R122H; N29I)PANCREATITE EREDITARIA Et desordio 10-11 anni ~ 50% sviluppa pancreatite cronica Incidenza cumulativa di neoplasia pancreatica del 40% a 70 anniNydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006</p></li><li><p>Pancreatic secretory trypsin inhibitor gene SPINK1 Proteasi in grado di inibire il tripsinogeno prematuramente attivato(nella misura del 20%)</p><p> Mutazioni Loss of Function frequenti nella popolazione generale (2%), ma ben pi frequenti in popolazioni con P. cronica idiopatica (25%)</p><p> Probabile disease modifier responsabile di P. cronica solo in associazione a fattori ambientali / genetici ( soglia per linnesco del fenomeno)Nydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006Il ruolo della genetica (2)</p></li><li><p>Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator CFTRCohn et al, NEJM 1998; Sharer et al NEJM 1998 Diverse mutazioni pancreatic sufficient associate a pancreatite idiopatica</p><p> Eterozigoti composti con mutazione mild + mutazione severesarebbero a maggior rischio di sviluppare pancreatite</p><p> Tale rischio ulteriormente aumentato dalla presenza di mutazioni anche in SPINK1Il ruolo della genetica (3)</p></li><li><p>Gestione terapeuticaGestione degli attacchi come nella P. Acuta (terapia di supporto, analgesia, secrezione pancreatica esocrina mediante sospensione dellalimentazione)P. Cronica Analgesia adeguata Monitoraggio/trattamento dellIP esocrina e del DM Prevenzione delle complicanze (educazione pz: dieta, fumo, alcolici)P. AcutaRicorrente</p></li><li><p>Nutrizione enterale AntiossidantiEnzimi PancreaticiOctreotide / Inibitori delle proteasiChirurgiaPochi dati pediatrici, ma ampio utilizzo di NE mediante SNG (minori rischi e costi rispetto a NPT) Marik et al, BMJ 2004Associazione stress ossidativo attivazione tripsinogeno.</p><p>In adulti con P. ricorrente vit. C, vit. E, selenio, carotene e metionina associati a minor numero episodi Uden et al, Aliment Pharmacol Ther 1992Meccanismo: soppressione del rilascio di colecistochinina.Dati contrastanti, ma evidenza di dolore nella P. cronica. Mossner et al, Digestion 1992Pochi dati pediatrici. Evidenze contrastanti nelladulto per dolore e complicanze (perlopi nella P. acuta) Andriulli et al, Aliment Pharmacol Ther 1998Principale indicazione: dolore cronico resistente.Scopo: adeguato drenaggio dei dotti pancreatici.Solo qualche case series pediatrica Weber et al, Arch Surg 2001</p></li><li><p>Tests di funzionalit pancreatica Standard: Test secretina - colecistochininaTime-consumingCostosoInvasivoNon ben standardizzato in et pediatrica Tests indiretti Sensibilit / Specificit limitate (specie in pz con IP lieve-moderata)Non invasiviEconomiciQuando? steatorrea, dolore addominale, calo ponderale, scarsa crescita </p></li><li><p>Influenzato dal contenuto di grassi nellalimentazioneAssenza di ranges di riferimento univoci per bambini &lt; 3 anniUtile nella valutazione della necessit di supplementazione enzimaticaSTEATOCRITOMaggiore sensibilit tra i tests indirettiUtile nel monitoraggio longitudinale della funzione pancreatica esocrinaSuscettibile a falsi + per atrofia dei villi intestinali (celiachia)ELASTASI FECALE</p></li></ul>