Rak jelita grubego Colorectal cancer - ?· populacji od 50. do 74. roku życia: test na krew utajoną…

  • Published on
    27-Feb-2019

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<p>Postpy Nauk Medycznych, t. XXIV, nr 2, 2011</p> <p>137</p> <p>Borgis</p> <p>WstPNowotwory jelita grubego stanowi w Polsce </p> <p>okoo 11% wszystkich nowotworw u mczyzn i 9% u kobiet. Zajmuj drugie miejsce wrd zachoro-wa u obu pci, a drugie i trzecie miejsce, odpowiednio u mczyzn i kobiet, w strukturze umieralnoci z powo-du chorb nowotworowych (1). Jednoczenie nale do nowotworw, ktrym w znacznej mierze mona za-pobiega, poprzez odpowiedni diet oraz unikanie innych czynnikw ryzyka, a d z i k i b a d a n i o m p r z e s i e w o w y m m o l i w e j e s t w c z e s n e r o z p o z n a n i e i w konsekwencji zmniejszenie umieralnoci (2-4). Okoo 70% zachorowa wyst-puje u osb starszych, powyej 65. roku ycia (1, 5). </p> <p>N o w o t w o r y o k r n i c y w k r a j a c h r o z w i -n i t y c h w y s t p u j d w u k r o t n i e c z c i e j n i n o w o t w o r y o d b y t n i c y (5).</p> <p>W i k s z o n o w o t w o r w j e l i t a g r u -b e g o s t a n o w i t z w. n o w o t w o r y s p o r a -d y c z n e, w etiologii tylko okoo 5-10% rakw maj udzia czynniki dziedziczne. Wiksza zapadalno na nowotwory jelita grubego wie si z niektrymi ze-spoami uwarunkowanymi genetycznie np. zespoem Lyncha (HNPCC hereditary non-polyposis colorec-tal cancer), zespoem gruczolakowatej polipowatoci rodzinnej (FAP familial adenomatous polyposis) i ze-spoem Peutza i Jeghersa (6). Wrd czynnikw ro-dowiskowych najwiksze znaczenie ma dieta uboga w </p> <p>*Aleksandra acko</p> <p>Rak jelita grubego</p> <p>Colorectal cancer</p> <p>Katedra Onkologii Akademii Medycznej im. Piastw lskich we Wrocawiu Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jan Kornafel</p> <p>s t r e s z c z e n i e</p> <p>Nowotwory jelita grubego stay si istotnym problemem onkolo gicznym w Polsce, a analiza trendw epidemiologicz-nych wskazuje, e zachorowalno na raka odbytnicy i okrnicy bdzie rosa. Obecnie roczna liczba nowych zachorowa wynosi okoo 13 000. Jest te jedynym nowotworem przewodu pokarmowego, w ktrym moliwe jest prowadzenie bada przesiewowych, a w konsekwencji zmniejszenie umieralnoci. Indywidualizacja postpowania pozwala zwikszy sku-teczno leczenia i minimalizowa dziaania niepodane. Chemioterapia pooperacyjna poprawia rokowanie u chorych na raka okrnicy w stopniu III, jednak nadal niejasny pozostaje zakres korzyci z chemioterapii uzupeniajcej w stopniu II. Wyduenie przey wieloletnich u chorych w stadium uoglnienia zawdziczamy wprowadzeniu nowych lekw cyto-toksycznych oraz ukierunkowanych molekularnie, lepszemu doborowi chorych do leczenia, wielodyscyplinarnej strate-gii postpowania oraz postpom w leczeniu chirurgicznym zmian przerzutowych, zwaszcza wtroby. Celem tej pracy jest przedstawienie aktualnego stanu wiedzy i standardw postpowania dotyczcych leczenia chorych na raka jelita grubego.</p> <p>sowa kluczowe: rak jelita grubego, rozpoznanie, rokowanie, leczenie, obserwacja po leczeniu</p> <p>s u m m a r y</p> <p>Colorectal cancer is a major oncological and health problem in Poland. Analysis of epidemiological trends indicate that the incidence of colorectal cancer will increase. Currently about 13 000 new cases are diagnosed annually. Organized screening program may reduce mortality from this malignancy. Personalized therapy is an important goal for improving the outcome of patients with colorectal adenocarcinoma and includes the intention to maximize efficacy and minimize toxicity of chemothe-rapeutic and molecularly targeted agents. systemic chemotherapy have improved prognosis for patients with stage III colon cancer, but the role of adjuvant treatment in stage II remains unclear. Increased survival in patients with metastatic disease can be attributed to the introduction of new cytotoxics and biologicals, better selection of patients, multidisciplinary treatment strategy and improved techniques to resect metastatic disease particularly in liver metastases. the purpose of this review is to summarize current knowledge and treatment recommendations for clinical practice for the treatment of patients with colorectal cancer.</p> <p>Key words: colorectal cancer, diagnosis, prognosis, treatment, follow-up</p> <p>138</p> <p>Aleksandra acko</p> <p>bonnik (warzywa i owoce), witaminy i wap, natomiast zawierajca duo krwistego misa i tuszczy zwie-rzcych (2). Do innych czynnikw zwikszajcych ryzyko zachorowania naley palenie tytoniu i zesp metaboliczny (u mczyzn) (5, 7). Hormonotera-pia zastpcza preparatami zoonymi, zawierajcy-mi estrogen i progesteron oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NsLP) maj dziaanie protekcyjne (8, 9). NsLP zmniejszaj czsto nawrotw spo-radycznych polipw gruczoowych, nie wpywaj natomiast na ryzyko powstania przemiany zoliwej polipw u chorych z FAP (9). D o c h o r b z n a -c z c o z w i k s z a j c y c h r y z y k o z a c h o r o -w a n i a n a l e : w r z o d z i e j c e z a p a l e n i e j e l i t a g r u b e g o (proporcjonalnie do czasu trwania choroby) i c h o r o b a L e n i e w s k i e g o - C o h -n a, oraz wczeniejsze zachorowanie na raka jelita (10, 11).</p> <p>Zmniejszenie umieralnoci z powodu raka jelita gru-bego wykazano w populacji objtej programem bada przesiewowych. Zalecany jest skryning dwuetapowy w populacji od 50. do 74. roku ycia: test na krew utajon w stolcu, uzupeniony o kolonoskopi u osb z wyni-kiem dodatnim (4). Badania powinny by prowadzone w odstpach 1-2-letnich w ramach populacyjnych pro-gramw przesiewowych.</p> <p>Rokowanie i prognozowanie korzyci z leczenia</p> <p>R o k o w a n i e u c h o r y c h w s t a d i u m o p e -r a c y j n y m z a l e y w p i e r w s z y m r z d z i e o d s t o p n i a z a a w a n s o w a n i a c h o r o b y. Picioletnie przeycia u chorych w stopniu I wynosz 85-95%, w stopniu II: 60-80%, w stopniu III: 30-60%. (12). Do dodatkowych czynnikw rokowniczych naley stopie zrnicowania histologicznego, naciekanie na-czy krwiononych i limfatycznych, liczba usunitych i liczba zajtych wzw chonnych, dodatnie lub wskie (&lt; 1 mm) marginesy chirurgiczne, lokalizacja guza (nowotwory w dolnym odcinku odbytnicy rokuj go-rzej ni umiejscowione wyej), szerzenie guza wzdu wkien nerwowych, perforacja guza lub niedrono przewodu pokarmowego (13). Znaczenie rokownicze wydaje si mie take sposb naciekania guza (roz-prajcy i naciekajcy) oraz tzw. pczkowanie guza (tumour budding) widoczne w jego inwazyjnych gra-nicach, w postaci pojedynczych komrek nowotworu albo skupisk zawierajcych nie wicej ni 4 komrki. Wymienione wskaniki patomorfologiczne maj ogra-niczon warto, dlatego priorytetowym zagadnieniem stao si ustalenie prognostycznych wskanikw mo-lekularnych.</p> <p>D o p o t e n c j a l n y c h b i o m a r k e r w t e j k a t e g o r i i z a l i c z a s i midzy innymi: niestabil-no mikrosatelitarn (MsI), niestabilno chromo-somaln, fenotyp metylatora wysp, utrat hetero-zygotycznoci w chromosomie 18q lub brak biaka DCC, stan genu p53, KRAS, BRAF, PTEN, EGFR, wskaniki proliferacji, aneuploidi. Warto wik-szoci wymienionych wskanikw molekularnych </p> <p>jest niepewna. Pomimo sprzecznych doniesie i braku dowodw z duych prb klinicznych, autorzy zalece Europejskiego towarzystwa Onkologii Kli-nicznej (EsMO) wskazuj na potrzeb oceny MsI, zwaszcza u chorych, u ktrych planowane jest le-czenie uzupeniajce fluoropirymidynami w monote-rapii, poniewa MsI jest wskanikiem dobrego ro-kowania, chorzy z t cech nie odnosz korzyci z leczenia 5-fluorouracylem (16).</p> <p>Obiecujc metod w ocenie rokowania i prze-widywania odpowiedzi na leczenie s badania mi-kromacierzy. W kilku niewielkich prbach wykazano ich warto u chorych na raka odbytnicy w progno-zowaniu pCR po chemioradioterapii, a u chorych na raka okrnicy w ustaleniu rokowania, z wiksz dokadnoci ni tNM. Ocena ryzyka nawrotu jest najbardziej przydatna u chorych w stopniu II, jako kryterium doboru do leczenia uzupeniajcego. Przy-kadowo, czsto nawrotw po 3 latach w grupach wydzielonych na podstawie profilu 12 genw u chorych w stopniu II leczonych w ramach badania QUAsAR wynosia: 12% vs 18% vs 22%, odpowiednio w gru-pie niskiego, poredniego i wysokiego ryzyka (17). ten profil genowy wraz z cech t i stanem MsI okaza si bardziej precyzyjnym narzdziem oceny rokowa-nia ni klasyczne czynniki patomorfologiczne. Warto profili genowych wymaga jednak walidacji w duych grupach chorych.</p> <p>P r o g n o s t y c z n y m w s k a n i k i e m b i o c h e -m i c z n y m j e s t s t e n i e a n t y g e n u k a r c y -n o e m b r i o n a l n e g o (C E A) w o k r e s i e o k o - o o p e r a c y j n y m. CEA przekraczajce 5 mg/ml wskazuje na gorsze rokowanie, chocia jego podwy-szone miano nie jest wskazaniem do leczenia uzupe-niajcego (18).</p> <p>Czynnikiem determinujcym rokowanie jest ja-ko leczenia chirurgicznego (dowiadczenie chirur-ga) oraz dostp do leczenia skojarzonego, co ma szczeglne znaczenie w przypadku raka odbytni-cy. W badaniu Medical Research Council (MRC) CR07 (n = 1350), czsto nawrotw miejscowych u chorych po prawidowo przeprowadzonych zabiegach chirur-gicznych poddanych przedoperacyjnej radioterapii bya dziewiciokrotnie wiksza (1% vs 9%) w grupie, w ktrej jako chirurgii bya niedostateczna (19). Jako leczenia chirurgicznego jest przedmiotem oceny patologicznej. W nowotworach odbytnicy znaczenie prognostyczne ma cakowit odpowied patologiczn u chorych leczonych radioterapi lub radiochemioterapi przedoperacyjn oraz stan marginesw obwodowych (20, 21).</p> <p>Do czynnikw prognostycznych zwizanych z cho-rym naley stan sprawnoci, choroby wspistniejce, przede wszystkim cukrzyca. Najbardziej znaczcym czynnikiem rokowniczym u chorych na zaawansowa-nego raka jelita grubego jest stopie sprawnoci.</p> <p>Jedynym molekularnym wskanikiem predykcyj-nym o potwierdzonej wartoci jest stan genu KRAS. Jego mutacja, wystpujca u okoo 40% chorych na raka jelita grubego, wiadczy o braku wraliwoci </p> <p>Rak jelita grubego</p> <p>139</p> <p>bonnik (warzywa i owoce), witaminy i wap, natomiast zawierajca duo krwistego misa i tuszczy zwie-rzcych (2). Do innych czynnikw zwikszajcych ryzyko zachorowania naley palenie tytoniu i zesp metaboliczny (u mczyzn) (5, 7). Hormonotera-pia zastpcza preparatami zoonymi, zawierajcy-mi estrogen i progesteron oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NsLP) maj dziaanie protekcyjne (8, 9). NsLP zmniejszaj czsto nawrotw spo-radycznych polipw gruczoowych, nie wpywaj natomiast na ryzyko powstania przemiany zoliwej polipw u chorych z FAP (9). D o c h o r b z n a -c z c o z w i k s z a j c y c h r y z y k o z a c h o r o -w a n i a n a l e : w r z o d z i e j c e z a p a l e n i e j e l i t a g r u b e g o (proporcjonalnie do czasu trwania choroby) i c h o r o b a L e n i e w s k i e g o - C o h -n a, oraz wczeniejsze zachorowanie na raka jelita (10, 11).</p> <p>Zmniejszenie umieralnoci z powodu raka jelita gru-bego wykazano w populacji objtej programem bada przesiewowych. Zalecany jest skryning dwuetapowy w populacji od 50. do 74. roku ycia: test na krew utajon w stolcu, uzupeniony o kolonoskopi u osb z wyni-kiem dodatnim (4). Badania powinny by prowadzone w odstpach 1-2-letnich w ramach populacyjnych pro-gramw przesiewowych.</p> <p>Rokowanie i prognozowanie korzyci z leczenia</p> <p>R o k o w a n i e u c h o r y c h w s t a d i u m o p e -r a c y j n y m z a l e y w p i e r w s z y m r z d z i e o d s t o p n i a z a a w a n s o w a n i a c h o r o b y. Picioletnie przeycia u chorych w stopniu I wynosz 85-95%, w stopniu II: 60-80%, w stopniu III: 30-60%. (12). Do dodatkowych czynnikw rokowniczych naley stopie zrnicowania histologicznego, naciekanie na-czy krwiononych i limfatycznych, liczba usunitych i liczba zajtych wzw chonnych, dodatnie lub wskie (&lt; 1 mm) marginesy chirurgiczne, lokalizacja guza (nowotwory w dolnym odcinku odbytnicy rokuj go-rzej ni umiejscowione wyej), szerzenie guza wzdu wkien nerwowych, perforacja guza lub niedrono przewodu pokarmowego (13). Znaczenie rokownicze wydaje si mie take sposb naciekania guza (roz-prajcy i naciekajcy) oraz tzw. pczkowanie guza (tumour budding) widoczne w jego inwazyjnych gra-nicach, w postaci pojedynczych komrek nowotworu albo skupisk zawierajcych nie wicej ni 4 komrki. Wymienione wskaniki patomorfologiczne maj ogra-niczon warto, dlatego priorytetowym zagadnieniem stao si ustalenie prognostycznych wskanikw mo-lekularnych.</p> <p>D o p o t e n c j a l n y c h b i o m a r k e r w t e j k a t e g o r i i z a l i c z a s i midzy innymi: niestabil-no mikrosatelitarn (MsI), niestabilno chromo-somaln, fenotyp metylatora wysp, utrat hetero-zygotycznoci w chromosomie 18q lub brak biaka DCC, stan genu p53, KRAS, BRAF, PTEN, EGFR, wskaniki proliferacji, aneuploidi. Warto wik-szoci wymienionych wskanikw molekularnych </p> <p>na leczenie przeciwciaami monoklonalnymi anta-gonizujcymi receptor dla naskrkowego czynni-ka wzrostu (ang. epidermal growth factor receptor EGFR) (22). Obecne wskazania rejestracyjne wy-magaj potwierdzenia prawidowej postaci genu Wt KRAS (ang. wild type), przed planowanym le-czeniem panitumumabem oraz cetuksymabem. Do innych wskanikw molekularnych o potencjalnej wartoci predykcyjnej dla leczenia przeciwciaami anty-EGFR nale: PTEN, (PtEN phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten), kinaza fosfatydyloinozytolu (PIK3) NRAS, BRAF (23, 24).</p> <p>Klinicznym wskanikiem predykcyjnym korzyci z leczenia przeciwciaami anty-EGFR s toksycznoci skrne, ktrych nasilenie koreluje z czstoci odpo-wiedzi oraz wydueniem czasu przeycia chorych. Jego saboci jest trudno obiektywnej oceny zmian skrnych, optymalny czas jej przeprowadzenia oraz brak moliwoci prognozowania nasilenia powika skrnych przed leczeniem. Nieobecno powika skrnych nie zawsze wiadczy o niepowodzeniu lecze-nia. Okoo 20-25% chorych bez zmian skrnych lub z wysypk o niewielkim nasileniu (w stopniu 1) odnosi z niego korzyci (25).</p> <p>Prb usystematyzowania wartoci czynnikw pro-gnostycznych i predykcyjnych s na przykad zalece-nia Amerykaskiego towarzystwa Onkologii Klinicznej (AsCO Americam Society of Clinical Oncology) oraz klasyfikacja proponowana przez College of American Pathologist (tab. 1).</p> <p>Rak okrnicy: zasady leczenia</p> <p>L e c z e n i e r a k a j e l i t a g r u b e g o w s t a d i u m o p e r a c y j n y m</p> <p>schemat leczenia wczesnego raka okrnicy przed-stawiono w tabeli 2. U chorych w stadium operacyjnym leczenie polega na resekcji czci jelita z guzem i przy-najmniej 5 cm marginesem oraz limfadenektomii obej-mujcej wzy chonne do poziomu odejcia gwnego naczynia ttniczego, a take wzy chonne budzce podejrzenia obecnoci przerzutw. W przypadkach bardziej zaawansowanych obowizuj zasady resek-cji blokowej. Dopuszczaln opcj leczenia chirurgicz-nego nowotworw zlokalizowanych lewostronnie jest resekcja laparoskopowa. Zabiegi chirurgiczne u cho-rych z niedronoci mog mie charakter jedno- lub dwuetapowy. Procedury dwuetapowe polegaj na wy-tworzeniu kolostomii z nastpow resekcj jelita lub zabiegu Hartmana, a nastpnie zamkniciu kolostomii i zespoleniu jelita. Niepena kolektomia z zespoleniem esiczo-odbytniczym lub czciowa resekcja poprze-dzona rdoperacyjnym lavage jelita stanowi zabiegi jednoetapowe (2...</p>