RAPPORT ACCIDENT - bea. Avion Airbus A330-211 immatricul F-GZCB ... System. (7)Ces critres ont t rencontrs dans le cas du premier atterrissage de l’avion Caracas

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<ul><li><p>www.bea.aero</p><p>f-cb110413 / Septembre 2013</p><p>RAPPORTACCIDENT</p><p>1/10</p><p>Atterrissage dur, procdure de maintenance en escale inapproprie, dcollage avec un avion fortement endommag </p><p>Aronef Avion Airbus A330-211 immatricul F-GZCBDate et heure 13 avril 2011 18 h 55(1)</p><p>Exploitant Air France</p><p>Lieu Arodrome de Caracas-Maiqueta Simn Bolvar (Venezuela)</p><p>Nature du vol Transport public rgulier international de passagers</p><p>Personnes bord Commandant de bord (PF) ; copilote (PNF) ; copilote (Renfort) ; 10 PNC ; 202 passagersConsquences et dommages Avion fortement endommag</p><p>(1)Sauf prcision contraire, les heures </p><p>figurant dans ce rapport sont </p><p>exprimes en temps universel coordonn (UTC). Il convient de </p><p>retirer 4 heures 30 pour obtenir lheure </p><p>locale Caracas.</p><p>1 - DROULEMENT DU VOL</p><p>Les lments suivants sont issus des donnes enregistres dans le QAR et des tmoignages. Le CVR ntait plus disponible.</p><p>1.1 Vol Paris - Caracas</p><p>Le 13 avril 2011, 8 h 55, lquipage dcolle de larodrome de Paris Charles de Gaulle, destination de Caracas (Venezuela). </p><p>La prsence de plusieurs cellules orageuses, de pluie et de vent arrire sur la trajectoire est voque lors du briefing arrive effectu quinze minutes avant la descente. Les informations ATIS ne sont pas disponibles.</p><p>Le commandant de bord est PF. Il est autoris pour une approche ILS en piste 10. Le service du contrle dapproche rgule le trafic au radar. Lapproche est ralise hors des masses nuageuses visibles au radar de bord.</p><p>Le dbut de lapproche est effectu avec lAP et lA/THR engags. </p><p>Lavion est align sur le localizer 10 NM du seuil et intercepte le plan de descente 6 NM.</p><p>Lquipage slectionne une vitesse de 136 kt qui correspond la vitesse dapproche Vapp. Quelques instants aprs, lAP et lA/THR sont dconnects et la commande Becs/Volets est positionne sur FULL .</p><p>Au premier contact radio avec la tour de contrle, le contrleur rpond Roger, wind zero six zero ten knots, report on short final, windshear on final one mile .</p><p>Au passage des 1000 ft AAL(2), lquipage voit la piste. La vitesse verticale est denviron - 950 ft/min. Lassiette est de - 0,4 et langle de roulis est de 3 droite. La vitesse indique (CAS) est de 153 kt (Vapp + 17 kt), en diminution progressive jusqu la vitesse dapproche.</p><p>(2)AAL : Above Aerodrome Level : </p><p>au-dessus du niveau de larodrome.</p><p>Une modification a t apporte au texte. Cette version en ligne tient compte de la modification, prire de sy rfrer.</p></li><li><p>f-cb110413 / Septembre 20132/10</p><p>Peu avant le passage des 500 ft AAL, des carts sont annoncs par le PNF et sont corrigs par le PF. En particulier, lorsque langle de roulis atteint 9 gauche, le mini-manche du commandant de bord est positionn en bute droite. De mme, la hauteur de 200 ft, le PF considre tre au-dessus du plan de descente. Le PNF annonce un cart de vitesse, la CAS tant pass rapidement de 138 kt 153 kt (Vapp+17 kt). LePF corrige et vise un toucher des roues aux plots. </p><p>Il applique deux ordres piquer et les manettes de commande de pousse sont progressivement recules (jusqu latterrissage). Lassiette devient lgrement ngative et la vitesse verticale augmente.</p><p>A la hauteur de 50 ft, le PF applique un ordre maintenu cabrer et lassiette augmente. La CAS est de 136 kt en diminution. A environ 35 ft, une alarme GPWS Sink Rate est gnre.</p><p>Lavion atterrit 18 h 55 min 25 avec une assiette de 5. Lacclration normale enregistre est alors de 2,74 g et la vitesse verticale calcule de - 1 200 ft/min environ. </p><p>Il ny a pas eu dalarme windshear .</p><p>1.2. Oprations en escale</p><p>Le commandant de bord inscrit latterrissage dur sur lATL(3) de lavion.</p><p>Lquipe technique de lescale Air France met en uvre une note technique spcifique aux atterrissages durs, contenue dans la documentation de bord. Cette quipe indique que lors de ces oprations aucun rapport R15 (Load Report gnr et envoy automatiquement au MCC(4) en cas datterrissage dur) ne correspond cet atterrissage. </p><p>La synthse des informations reues conduit les mcaniciens la dcision quaucune vrification approfondie nest ncessaire ; lAPRS(5) est signe.</p><p>1.3. Vol Caracas Paris</p><p>Lquipage de relve prend lavion en compte. La visite extrieure, effectue par lePNF accompagn dun technicien en escale, namne aucune observation particulire.</p><p>Vers 23 h 00, lquipage dcolle destination de Paris Charles de Gaulle. En dbut de monte initiale, il est dans limpossibilit de rentrer le train datterrissage. Plusieurs alarmes lies au conditionnement cabine se dclenchent et saffichent lECAM. Le commandant de bord dcide de revenir atterrir Caracas. Aprs avoir consomm le carburant en excs, lquipage atterrit une masse voisine de celle maximale certifie.</p><p>Au parking, de nombreux dgts sont observs sur le train datterrissage droit et sur la structure du fuselage.</p><p>(3)ATL Aircraft Technical Log : partie </p><p>du Compte Rendu Matriel (CRM).</p><p>(4)MCC : Maintenance Coordination </p><p>Centre: cellule technique du centre de coordination des </p><p>oprations (CCO) de la compagnie.</p><p>(5)Approbation Pour Remise en Service.</p></li><li><p>f-cb110413 / Septembre 20133/10</p><p>2 - RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES</p><p>2.1 Trajectoire de lavion </p><p>2.1.1 Ecarts de trajectoire</p><p>Les procdures de lexploitant prvoient que le PNF annonce des carts au PF en finale notamment lorsque :</p><p> la vitesse dpasse la vitesse cible de 10 kt, ou lassiette longitudinale est infrieure 0, ou langle de roulis devient suprieur 7, ou la vitesse verticale dpasse 1000 ft/min en descente, ou la dviation en LOC est de de point ou plus, ou celle du GLIDE est de 1 point ou plus .</p><p>La rponse approprie du PF est :</p><p> de collationner les annonces dcart du PNF ; deffectuer les actions correctrices adquates afin de ramener les paramtres </p><p>dans les plages de valeurs conformes aux conditions de stabilisation dfinies ; dvaluer si les conditions de stabilisation vont tre rtablies suffisamment avant </p><p>latterrissage, et initier une remise de gaz sinon.</p><p>Elles prvoient galement quen cas de dstabilisation manifeste sous le plancher de stabilisation, soit 500 ft en VMC, une remise de gaz ou un atterrissage interrompu doit tre excut (GENOPS 02.04.05).</p><p>En courte finale, sous le plancher de stabilisation, plusieurs carts dstabilisant lapproche ont t enregistrs. En particulier :</p><p> une hauteur radiosonde de 350 ft, la vitesse verticale tait suprieure 1 000 ft/min pendant 2 secondes ;</p><p> une hauteur radiosonde de 310 ft, la vitesse a dpass la Vapp de plus de 10 kt pendant 4 secondes ; </p><p> une hauteur radiosonde de 300 ft, linclinaison a dpass 7 pendant 2 secondes; une hauteur radiosonde de 175 ft, la dviation glide tait suprieure 1point </p><p>pendant moins de 2 secondes.</p><p>Selon les tmoignages de lquipage, ces carts ont t annoncs par le PNF conformment aux procdures de la compagnie. Les donnes FDR montrent quils ont t corrigs par le PF, chaque fois dans le bon sens.</p><p>Lalarme Sink Rate sest dclenche alors que lavion tait une altitude radiosonde denviron 35 ft et sest arrte aprs la compression des trains principaux.</p><p>Lquipage na pas effectu de remise de gaz ni de procdure datterrissage interrompu.</p><p>2.1.2 Influence du vent </p><p>Le constructeur a ralis une modlisation des vents qui indique que lavion a rencontr des variations importantes des composantes verticale, latrale et longitudinale du vent.</p></li><li><p>f-cb110413 / Septembre 20134/10</p><p>Le vent moyen tait arrire lors de la plus grande partie de lapproche. Il a chang de direction quinze secondes environ avant le toucher des roues en passant successivement dune composante arrire une composante de face (7 kt) puis de nouveau arrire (10 kt).</p><p>Dans le mme temps, lavion a subi les effets du vent traversier, passant de travers gauche (10 kt) travers droit (10 kt) en dix secondes et des courants rabattants (7 kt) et ascendants (6 kt). </p><p>2.1.3 Protections et alarmes</p><p>Lors de cette finale, lalarme Windshear ne sest pas dclenche car les critres pris en compte pour gnrer celle-ci ntaient pas remplis.</p><p>La dtection du cisaillement est base sur lestimation dun facteur de svrit dfini comme la contribution du vent la variation de lnergie totale de lavion en vol. Il est noter que cette alarme est inhibe en dessous de 50 ft.</p><p>Linformation dacclration verticale subie latterrissage apparat systmatiquement au PFD mais ne reste pas affiche. Les pilotes nont donc pas la possibilit de la confirmer sans recourir au rapport R15.</p><p>2.1.4 Utilisation de lA/THR</p><p>Le PF na pas utilis lA/THR pour lapproche finale.</p><p>Depuis le dbut de 2012, Air France a indiqu que des actions de sensibilisation auprs des instructeurs et des quipages sur lutilisation de lA/THR sont en cours pour rappeler quelle doit tre privilgie lorsquil est ncessaire de dgager de la disponibilit. </p><p>2.2 Oprations de maintenance Caracas</p><p>Laccueil de lavion en provenance de Paris est ralis par une socit dassistance car lquipe technique de lescale Air France est occupe la prparation dun autre avion. Le commandant de bord na pas eu de contact direct avec lquipe technique.</p><p>Le commandant de bord signale un atterrissage dur sur lATL Hard Landing on Arrival . Il rencontre le chef descale, qui a par ailleurs entendu les remarques des passagers sur latterrissage dur, et lui indique quil y a une inspection de lavion faire.</p><p>Peu aprs, lun des deux techniciens de la compagnie effectue une visite extrieure de lavion sous une trs forte pluie et par faible luminosit. Il reoit alors linformation verbale du chef descale relative latterrissage dur signal par le commandant de bord. Il lit alors la mention inscrite sur lATL.</p><p>Le technicien applique la note technique NT (31-032) traitant de latterrissage dur, contenu dans la documentation de bord. Il recherche en particulier dans lACMS(6) unrapport R15. Il en trouve deux en date des 16 et 21 mars 2011 mais aucun la date du 13 avril.</p><p>Ce rapport est gnr automatiquement lorsque des critres bass sur les paramtres dacclration et de vitesse verticale sont rencontrs(7).</p><p>Le technicien contacte alors le MCC ( CDG) afin de vrifier sil y a eu rception dun tel compte rendu. Ce dernier indique quil na reu aucun rapport R15 relatif ce vol.</p><p>(6)ACMS : Aircraft Condition Monitoring </p><p>System.(7)Ces critres ont </p><p>t rencontrs dans le cas du premier </p><p>atterrissage de lavion Caracas.</p></li><li><p>f-cb110413 / Septembre 20135/10</p><p>A la demande du technicien descale, le MCC vrifie le bon fonctionnement du DMU(8) en recherchant dautres rapports mis lors du vol et indique que des messages ont t reus, le dernier tant un rapport R02 dat du 13 avril 12 h 10.</p><p>Le PFR(9) ne contient aucun message de panne relatif un problme de train datterrissage.</p><p>Conformment la note technique utilise, compte tenu de labsence de rapport R15 et du bon fonctionnement rapport du DMU, aucune inspection nest ncessaire. Le technicien le mentionne dans lATL. </p><p>Il termine alors la visite de lavion puis profite dune amlioration des conditions mtorologiques pour effectuer de nouveau une inspection limite aux trains datterrissage. </p><p>Aucune anomalie nest dtecte au niveau des amortisseurs. Il quitte le poste de stationnement. Le second technicien arrive alors sur place sans croiser son collgue et effectue une visite extrieure sans constater danomalie. Les deux techniciens terminent ensemble la visite de lavion et lAPRS est signe.</p><p>2.3. Documentation technique</p><p>LAMM 05-51-11 PB 601 dcrit les actions de maintenance raliser en cas datterrissage dur mentionn par lquipage. La dmarche analytique montre comment utiliser les informations fournies par le rapport R15. Toutefois, labsence de rapport R15 nest pas clairement prvue. Il peut sensuivre une lecture errone et donc une absence dinspection avant la remise en service de lavion. Par ailleurs, lAMM de lA330, contrairement celui de lA320, ne prsente pas de logigramme (Inspection Flow Chart) qui synthtise les actions de maintenance raliser lorsquun atterrissage dur est rapport. Le synoptique existant (05-51-11 PB601, p 37 load report 15 flow chart) nest applicable qu lexploitation du R15.</p><p>LAMM na pas t utilis par lquipe technique de Caracas.</p><p>Deux Notes Techniques (NT) Air France, faisant rfrence lAMM, dcrivent les actions de maintenance conduire aprs un atterrissage dur : lune (n 31-032 de juin 2008) intgre dans la documentation de bord a t utilise par lquipe de maintenance de Caracas et lautre (n 05-0001 fvrier 2011) tait en place au MCC. Elles incluent un synoptique explicatif des dmarches appliquer (logigramme). La logique dcrite ne correspond cependant pas au chapitre ddi de lAMM :</p><p> la NT de lavion demande, en labsence de rapport R15, de vrifier le DMU. Si un bon fonctionnement est constat, alors aucune inspection nest requise;</p><p> la NT du MCC demande de vrifier la prsence dun rapport Normal Landing dans lACMS. Sil est prsent, il ny a pas dinspection faire. Sil est absent, il est ncessaire de prlever lenregistreur de maintenance (QAR ou DAR) et de lexploiter ds le retour la base. </p><p>La fonction de gnration du rapport Normal Landing nest pas installe sur cet avion.</p><p>(8)DMU : Data Management Unit, cf. paragraphe 2.4.</p><p>(9)PFR : Post Flight Report : messages de </p><p>maintenance gnrs la fin du vol.</p></li><li><p>f-cb110413 / Septembre 20136/10</p><p>2.4. Examen du DMU</p><p>Le DMU fait partie du systme de gestion des donnes de vol (ACMS). Une de ses fonctions consiste enregistrer des donnes provenant des systmes de lavion et de gnrer des rapports en fonction de critres dfinis par le constructeur et lexploitant. Les rapports sont principalement enregistrs sur un support mmoire non volatile dans le DMU. Ils sont consultables via le menu ACMS du MCDU(10). Dans la configuration compagnie, ces messages de maintenance sont galement envoys une station sol, via le systme ACARS(11) intgr dans lATSU(12). Les messages ACARS sont transmis prioritairement par VHF et, si ce moyen est indisponible, par satellite. Lors du vol aller Paris Caracas, des messages ACARS ont t reus par le MCC, du dbut jusqu la fin du vol. Le dernier rapport (R02 Cruise performance) gnr lors de ce vol, mis et reu est dat du 13 avril 12 h 10 min 28.</p><p>Page 1 sur 1 </p><p>Le 13 avril, aucun rapport R15 relatif latterrissage dur na t reu par le MCC. Le dernier R15 trouv via le MCDU tait dat du 21 mars 2011. Un R15, gnr par le DMU le 13 avril, 18 h 55 min 26 a t envoy le 14 avril 21 h 14 min 02, soit le lendemain du vol Paris Caracas, au dbut de lintervention de dpannage. Il est probable que le R15 associ au dernier vol ntait pas disponible au moment de lintervention des techniciens.</p><p>Deux dysfonctionnements se sont produits loccasion de ces vols : </p><p> le DMU na pas mis de rapport R15 immdiatement aprs latterrissage dur, alors que les conditions de sa gnration taient runies ;</p><p> aucun rapport R15 associ au dernier vol ntait disponible sur la page du menu ACMS du MCDU. </p><p>Le DMU a t examin chez le constructeur et lquipementier.</p><p>(10)Master Control Display Unit.</p><p>(11)Aircraft Communication Addressing and </p><p>Reporting System.(12)Air Traffic </p><p>Service Unit.</p></li><li><p>f-cb110413 / Septembre 20137/10</p><p>Le premier dysfonctionnement est un problme connu et document par lquipementier et le constructeur. Ce phnomne, dit DMU Lock Up(13), peut conduire aux effets suivants :</p><p>...</p></li></ul>