RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES - ?· bronchitis 3/jr, nu tweemaandelijks ... In case of penicillin…

  • Published on
    09-Jun-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>RECIDIVERENDE RESPIRATOIRE INFECTIES </p><p>Paul van Spiegel, longarts </p><p>Slotervaartziekenhuis </p><p>4 November 2010 </p></li><li><p> Mw B. 52jr, huisvrouw, gehuwd, 3 kinderen: bronchitis 3/jr, nu tweemaandelijks antibiotica nodig. Voor dagelijks wisselend productief hoesten al lang salbutamol/ipratropium. </p><p> Niet meer na verkoudheden, vroeger altijd. </p><p>Altijd produktieve ochtendhoest met veel sputum </p><p> rookte pakje per dag &gt;18e, 3 jaar geleden gestopt, chronische bronchitis verdween voorbijgaand meer gehoest; over na salbutamol/ipratropium </p><p>Casus: anamnese </p></li><li><p> Als kind kinkhoestpneumonie, daarna asthma tot 12e </p><p> Vaak obstructieve neuslast </p><p>Hoestbuien bij naar bed gaan en na opstaan; dan produktief </p><p>GER? Tijdens zwangerschappen en nu rond ziekzijn terugkomend. </p><p> Laatste jaar -10kg; inspanningsdyspnoe bij huishouden. </p><p>Casus: anamnese 2 </p></li><li><p> Moe, hoestend (groen sputum), Temp 38,6; 68kg, 160cm, </p><p>Huid- en Slmvlzn: atroof ruw keelaspect ov. ga; geen lymfklieren; Ah, p en RR nl </p><p> Longauscultatie: bibasilair midinspir. crepiteren in overigens normaal ademgeruis. </p><p>Casus (Lich. onderzoek) </p></li><li><p> Bovenste luchtweg infecties (BLWI) </p><p> verkoudheid sinusitis pharyngitis (influenza) </p><p> Lagere luchweg infecties (LLWI) </p><p> bronchitis pneumonie </p><p>Anatomisch onderscheid LWI </p></li><li><p> Meestal: viraal (rhinovirus, parainfluenza virus, coronavirus, adenovirus, respiratory syncytial virus, influenza virus) </p><p> 510 % pharyngitis: group A beta hemolytic </p><p> streptococci (GABHS) (group C beta hemolytic streptococci, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, herpes simplex virus) </p><p> bacteriele superinfectie (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) </p><p>BLWI </p></li><li><p> Antigene drift (mutation geen immuniteit) Transmissie door aerosol, druppel- en handcontact </p><p>BLWI (2) </p></li><li><p> Therapie: supportief </p><p> Geen antibiotica (virale etiologie) tenzij: </p><p> GABHS-pharyngitis: oraal amoxicilline of erythromycine bekort de duur met 1 tot 2 dagen Matig tot ernstige acute sinusitis (S. Pneumoniae): amoxicilline or amoxicilline/clavulanaat </p><p> Resolutie spontaan in 3-10 dagen </p><p> Preventie: hygiene minimiseren expo </p><p>BLWI (3) </p></li><li><p> Bronchitis Pneumonie </p><p>LRTI </p></li><li><p> Acute bronchitis: productieve hoest; geen onderliggende longziekte, geen aanw. voor pneumonie/sinusitis </p><p> Definitie Exacerbatie COPD/asthma/br.ectasis </p><p> Acute: vaak viraal, geen antibiotica </p><p> Ernstig ziek/COPD/asthma: H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catharralis </p><p> Doxycycline, amoxicilline (+ clavulanaat) </p><p>Bronchitis </p></li><li><p> Incidentie 8-15 per 1000 ( &gt; ) </p><p> Hoogste ratio bij jongsten en oudsten </p><p> 20% van de episoden leidt tot ziekenhuisopname </p><p> Meest in de winter </p><p> &gt; 100 microbes (bacterien, virus, schimmels, parasieten) betrokken </p><p>Pneumonie: epidemiologie </p></li><li><p> Defect in gastheerweerstand Ademhaling, slikken, hoest, GEReflux sIgA, mucustransport, humorale en cellulaire immunieit chron. ontsteking, remodelling vicieuze cirkel: chron.bronchial sepsis </p><p> Microbiele virulentie: Ciliostatische eigenschappen Kapsels Productie van IgA splijtende proteasen Resistentie tegen fagocytaire killing </p><p> Overvloed aan microben </p><p>Pneumonie: pathogenese </p></li><li><p>Pneumonie: pathologie </p></li><li><p>Aetiologie pneumonie </p></li><li><p>Aetiology (2): extramuraal </p></li><li><p>Aetiology (3): intramuraal </p></li><li><p>Aetiology (4): ICU </p></li><li><p>Severity index </p></li><li><p>Severity index (2) </p></li><li><p> Severe CAP (PSI risk category V) No randomized double-blind placebo-controlled trials </p><p> moxifloxacin 400 mg 1 dd iv/po. or penicillin 1 ME 6 dd iv and ciprofloxacin 400 mg 2 dd iv / 500 mg 2 dd po. or penicillin 1 ME 6 dd iv and erytromycin 500 mg 4 dd iv. or ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv / cefotaxim 1000 mg 4 dd iv and erytromycin 500-1000 mg 4 dd iv. </p><p>Therapie </p></li><li><p> Moderately severe CAP (PSI risk category III-IV) penicillin 1*106 MU 4dd i.v. amoxicillin 1g 4dd i.v. </p><p> In case of penicillin allergy: cefuroxim 750 mg 3 dd iv, cefotaxim 1000 mg 4 dd iv, ceftriaxon 2000 mg 1 dd iv, moxifloxacin 400 mg 1 dd </p><p>iv/po </p><p>Therapie (2) </p></li><li><p> Mild CAP (PSI risk category I-II) amoxicillin 500-750 mg 3-4dd p.o. doxycyclin 100 mg 1dd1 p.o. (first dose 200 mg) </p><p> 2nd choice: feniticillin 500 mg 4dd p.o. </p><p>Therapie (3) </p></li><li><p>CCiirriioonn Treatment (4) </p></li><li><p> Geen associatie tussen comorbiditeit (COPD, diabetes mellitus, alcoholisme, roken) and specific pathogens </p><p> Uitgezonderd: </p><p> Aspiratie (enteriobacteriaceae/anaeroben waarsch.); switch amoxicilline naar amoxicillin-clavulanate Post-influenza pneumonie (S. Aureus waarsch.); behandel vlgs richtlijn, maar -lactam moet wel S. Aureus dekken (flucloxacillin) Aangetoonde kolonisatie met Pseudomonas spp.; behandel vlgs richtlijn + toevoegen anti-pseudomonas antibioticum (ceftazidim/ciprofloxacin) </p><p>Comorbiditeit </p></li><li><p> Early switch from i.v. to oral as soon as clinical improvement occurs is safe and cost-effective </p><p> Contra-indications for oral therapy: </p><p> S. Aureus pneumonia Pseudomonas spp. pneumonia non-drained lung empyema/abscess disturbed GI-absorption </p><p> Duration of therapy: </p><p> 7 days of treatment = 10 days of treatment one study shows 3d amoxicillin therapy in mild to moderate-severe CAP is not inferior </p><p>Therapeutische dilemmas </p></li><li><p> Atypische pneumonie: </p><p> legionella, mycoplasma, chlamydophila clinical presentation, lab and chest X-ray not helpful treatment 10-21 days Cochrane review 2007: No benefit of survival or clinical efficacy was shown to empirical atypical coverage in hospitalized patients with CAP. </p><p>Vaak samen met pneumococcen </p><p>Therapeutische dilemmas (2) </p></li><li><p>CCiirriioonn Contents </p></li><li><p>Pulmonary and Systemic Inflammation in COPD Exacerbations </p><p>Systemic inflammation </p><p>Bronchoconstriction oedema, mucus </p><p>Expiratory flow limitation </p><p>Cardiovascular comorbidity </p><p>Exacerbation symptoms </p><p>Dynamic hyperinflation </p><p>Inflamed COPD airways </p><p>Greater airway inflammation </p><p>Viruses Bacteria Pollutants </p><p>EFFECTS </p><p>TRIGGERS </p><p>Reprinted from The Lancet, 370, Wedzicha JA, Seemungal TA, COPD exacerbations: defining their cause and prevention, 786-796, Copyright 2007, with permission from Elsevier. </p></li><li><p>AECOPD Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van COPD 2010 </p><p>EXACERBATIE 1. &gt;Dyspnoe 2. &gt;Sputum volume 3. &gt;Sputum purulentie 4. &gt;Hoesten </p><p>ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging &gt;Longwater (Hartfalen) Pijn Rx incompliantie 30% onbekend </p></li><li><p>AECOPD </p><p>EXACERBATIE 1. &gt;Dyspnoe 2. &gt;Sputum volume 3. &gt;Sputum purulentie 4. &gt;Hoesten </p><p>ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging &gt;Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend </p><p> LICHT Extra Rx, thuis, geen </p><p>interventie arts MATIG ERNSTIG </p><p> Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli </p><p> ERNSTIG (opname) &gt;Dy MRC 5, orthopneu AH&gt;25/min HF&gt;110min &gt;hulpAHspiergebruik O2sat</p></li><li><p>AECOPD </p><p>EXACERBATIE 1. &gt;Dyspnoe 2. &gt;Sputum volume 3. &gt;Sputum purulentie 4. &gt;Hoesten </p><p>ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging &gt;Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend </p><p> LICHT Extra Rx, thuis, geen </p><p>interventie arts MATIG ERNSTIG </p><p> Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli </p><p> ERNSTIG (opname) &gt;Dy MRC 5, orthopneu AH&gt;25/min HF&gt;110min &gt;hulpAHspiergebruik O2sat</p></li><li><p>AECOPD </p><p>EXACERBATIE 1. &gt;Dyspnoe 2. &gt;Sputum volume 3. &gt;Sputum purulentie 4. &gt;Hoesten </p><p>ETIOLOGIE LWI Luchtverontreiniging &gt;Longwater (Hartfalen) Pijn 30% onbekend </p><p> LICHT Extra Rx, thuis, geen </p><p>interventie arts MATIG ERNSTIG </p><p> Extra Rx, thuis, huisarts, of tfn longpoli </p><p> ERNSTIG (opname) &gt;Dy MRC 5, orthopneu AH&gt;25/min HF&gt;110min &gt;hulpAHspiergebruik O2sat</p></li><li><p>AECOPD: Potentieel Pathogene Microben </p><p>Viruses Influenza Parainfluenza Respiratory syncytial virus </p><p>(RSV) Human metapneumomia </p><p>virus Picornaviruses Coronavirus Adenovirus </p><p>Bacteria Common </p><p>Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae </p><p>Staphylococcus aureus Common in Severe Disease </p><p>Pseudomonas aeruginosa Gram-negative bacilli </p><p> Rare Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella spp </p></li><li><p>Sputumkleur bij AECOPD Hans Daniels, longarts VUMC, Thesis 2010 </p><p>Sputum color reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of COPD </p><p> Geen infectie Infectie </p><p> Patint Gevalideerde sputum kleurenkaart </p></li><li><p>Sputumkleur bij AECOPD </p><p>Sputum color reported by patients is not a reliable marker of presence of bacteria in acute exacerbations of COPD </p><p>Patint Bacterin aanwezig </p><p>51% </p><p>65% </p><p>p= 0.041 </p></li><li><p>Sputumkleur bij AECOPD </p><p>Dr Hans Daniels, longarts Thesis 2010 VUMC </p><p>Sputum color reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of COPD </p><p>Patint Kleurenkaart Bacterin aanwezig </p><p>51% </p><p>65% </p><p>p= 0.041 </p><p>32% </p><p>82% </p><p>p&lt; 0.001 </p></li><li><p>Sputumkleur bij AECOPD </p><p>Dr Hans Daniels, longarts Thesis 2010 VUMC </p><p>Sputum color reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of COPD </p><p>Kleurenkaart Pa,nt </p></li><li><p> Geen additioneel effect bij lichte exacerbaties behandeld met stootkuur prednisolon (Sachs, 1995) </p><p> Bij infectiekliniek (&gt;38,5 en malaise) of COPD III/IV: </p><p>Risicofactoren ernstig beloop? ( &gt;65j, AH&gt;30/min, RR</p></li><li><p>AECOPD: Recommended Antimicrobial Therapy </p><p>Oral Treatment (No particular order) </p><p>Alternative Oral Treatment </p><p>(No particular order) </p><p>Parenteral Treatment </p><p>(No particular order) </p><p>Group A </p><p>Patients with only one cardinal symptom should not receive antibiotics If indication then: -lactam (penicillin, ampicillin/amoxicillin), tetracycline, trimethoprim/ sulfamethoxazole </p><p>-lactam/-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) Macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Ketolides (telithromycin) </p><p>Group B </p><p>-lactam/-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) </p><p>Fluoroquinolones (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) </p><p>-lactam/-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) </p><p>Group C </p><p>In patients at risk for pseudomonas infections: Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) </p><p>Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) or -lactam with P aeruginosa activity </p><p>Group A: Mild exacerbation, no risk factors for poor outcome Group B: Moderate exacerbation with risk factor(s) for poor outcome Group C: Severe exacerbation with risk factors for P aeruginosa infection </p><p>From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org. </p></li><li><p> Know your bugs! </p><p> Know your epidemiology! </p><p> Short course of AB is safe </p><p> Atypical coverage only in severely ill </p><p>Met dank aan Maarten Limper, AIOS Interne Geneesk Slotervaartziekenhuis </p><p>Take home message </p></li><li><p>Recidiverende Respiratoire Infecties </p><p> Geconditioneerde luchtwegen COPD Asthma Bronchiectasis Restafwijkingen (fibroserend e/o holtevormend, stenosen) </p><p> MK-pneumonie Destroyed lung </p><p> Chronische aspiratie GER/dysfagie/Zenkers divertikel ETOH/MDA Neurologisch lijden </p><p> Onderliggend systemische aandoening Mucoviscoidose , primaire ciliaire dyskinesie Noninfectieus: vasculitis, organiserende pneumonie, BAC Secundaire immuundeficientie (HIV, beenmergzktn) Primaire ImmDef (CVID, hypogammaglob, IgGsubkl.en MBL) </p></li><li><p>BRONCHIECTASIS: Vicious Circle Hypothesis Chronic Bronchial Sepsis </p></li><li><p>BRONCHIECTASIS: Management </p></li><li><p>For whom the bell tolls Hemmingway </p></li><li><p> SWAB guidelines 2005: therapy of Community-acquired Pneumonia (www.swab.nl) IDSA guidelines 2000 (www.idsa.com) Shefet D et al: Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community acquired pneumonia in adults: COCHRANE-review Li JZ et al: Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med (2007)120; 783-790 Cunha BA: The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect (2006) 12; 12-24 Lode HM: Managing community-acquired pneumonia: a European perspective. Res Med (2007) 101; 1864-1873 El Moussaoui R et al: Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia. BMJ (2006) 332; 1355-62 </p><p>Literature </p></li></ul>