Refkas Dina Dr Fahmi

  • Published on
    20-Nov-2015

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

refleksi kasus interna

Transcript

<p>REFLEKSI KASUSSEORANG PEREMPUAN 39 TAHUN DENGAN NYERI PERUT</p> <p>Disusun oleh:Dina Setyaningsih 01.208.5634</p> <p>Pembimbing:dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-Finasim</p> <p>KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANGRSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG2012</p> <p>HALAMAN PENGESAHAN</p> <p> Tugas Presentasi Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam:</p> <p>SEORANG PEREMPUAN 39 TAHUN DENGAN NYERI PERUT</p> <p>Oleh :Dina setyaningsih01.208.5634</p> <p>Pembimbing :</p> <p>dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-Finasim</p> <p>DAFTAR MASALAH</p> <p>NoMasalah aktifTanggalKeterangan</p> <p>1.Kolesistitis 19-11-2012Mual, muntah, Nyeri di sekitar Ulu hati ,murpy sign (+), </p> <p>3. Hipertensi grade 2 19-11-2012Tekanan darah 170/100</p> <p>4Kista ovarii19-11-2012Nyeri perut bagian bawah hilang timbul dandirasakan seperti ditusuk-tusuk, USG : gambaran masa kistik hipoecoic di ovarium sinistra</p> <p>NoMasalah inaktifTanggalKeterangan</p> <p>1.JAMKESMAS</p> <p> 19-10-2012Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS</p> <p>LAPORAN KASUS</p> <p>STATUS PENDERITAI. ANAMNESISA. Identitas Nama :Ny. Dwi WahyuniUmur :39 tahunJenis Kelamin:PerempuanAgama:IslamPekerjaan:buruh masak di warung makanAlamat : Kemantren RT04/04 Wonosari Ngaliyan semarangNo. CM: 22.92.58Tanggal Masuk : 13 November 2012Tanggal pemeriksaan: 19 November 2012Ruang: Dahlia</p> <p>B. Keluhan Utama : Nyeri perutC. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RS tugurejo dengan keluhan sakit perut yang dirasa sangat hebat. + 3 jam sebelum masuk rumah sakit, ketika pasien sedang membantu saudaranya yang sedang menyelenggarakan hajat, pasien mengeluh nyeri perut terutama di bagian perut bawah yang yang dirasakan seperti menusuk tembus ke bagian belakang,serta nyeri di ulu hati yang disertai mual dan muntah. Selain itu, Pasien juga mengeluh pusing dan leher terasa kenceng. Nyeri perut ini dirasakan pasien sudah sejak + 4 Minggu yang lalu. Rasa tidak nyaman diperut bertambah parah setelah makan, dan dirasakan sedikit nyaman jika kaki ditekuk. Nyeri perut juga dirasakan semakin hebat pada 2 hari pertama haid. Pasien mengaku 4 bulan ini nyeri dirasakan semakin hebat dibandingkan nyeri sebelumnya hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien haid 2 kali dengan interval 2 minggu, lama haid 1 minggu, berupa flek berwarna coklat kehitaman. + 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien dirawat di rumah sakit dengan keluhan nyeri hebat di perut sebelah kiri dan sesak nafas. Namun baru dirawat 3 hari pasien pulang atas permintaan sendiri karena sudah merasa keadaannya sudah membaik. Pasien mengatakan BAB normal dan BAK lancar seperti biasanya.</p> <p>D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal- Riwayat sakit gula: disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat sakit yang sama :+ 2 minggu sebelumnya pasien dirawat di rumah sakit dengan keluhan nyeri perut Riwayat sakit asma : Disangkal Riwayat alergi : Disangkal Riwayat operasi: Disangkal Riwayat Maag: DisangkalE. Riwayat Penyakit Keluarga-Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.- Riwayat tekanan darah tinggi: Diakui- Riwayat sakit gula: Disangkal- Riwayat asma: Disangkal- Riwayat sakit jantung: DisangkalF. Riwayat Kebiasaan- Kebiasaan minum jamu: Disangkal-Kebiasaan merokok: Disangkal- Kebiasaan minum obat-obatan: Disangkal- Kebiasaan minum-minuman suplemen: Disangkal-Suka makan makanan asin dan bersantan: Diakui</p> <p>G. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja di warung makan milik tetangganya sebagai tukang masak. Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.</p> <p>H. Riwayat GiziSebelum sakit pasien mengaku makan teratur tiga kali sehari. Namun sejak sakit nafsu makan menurun karena pasien mengaku setelah makan nyeri perutnya bertambah hebat, sehingga makan hanya 2 kali sehari dengan porsi yang sedikit.</p> <p>I. Anamnesis Sistem Keluhan utama:nyeri perut Kepala:Pusing (+), nggliyer (-), jejas (-), leher kenceng (+) Mata:Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-). Hidung:Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) Telinga:Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut:Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). Tenggorokan:Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-). Sistem respirasi:Sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sistem kardiovaskuler:Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-) Sistem gastrointestinal:Mual (+), muntah (+), perut mules (-), diare (-), nyeri di ulu hati (+), nafsu makan menurun (+), BB turun (-).. Sistem genitourinaria:Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-). Ekstremitas: Atas:Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-),palmar eritema (-)Bawah:Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) Sistem neuropsikiatri:Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum:Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan terhadap pasien pada tanggal 19 november 20121. Keadaan UmumTampak kesakitan, kesadaran compos mentis, 2. Status GiziBB: 56 kgTB: 155 cmBMI= 23,30 kg/m2Kesan: Normoweight3. Tanda VitalTensi : 170/100 mmHgNadi :92 x/menit, irama reguler Respirasi : 22 x/menitSuhu : 37,1 C (peraxiller) 4. KulitIkterik (-), petekie (-) turgor cukup, hiperpigmentasi (-),kulit kering (-), kulit hiperemis (-)5. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-6. WajahSimetris, moon face (-)7. MataKonjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)8. TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)9. HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik10. MulutSianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-) di bagian tepi11. LeherSimetris, deviasi trachea (-), KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).12. ThoraksNormochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)CorInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra.Perkusi : batas jantung kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistrakiri atas : ICS II linea sternalis sinistra kanan atas : ICS II linea sternalis dextra pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra Kesan : konfigurasi jantung normal Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)Pulmo:DepanInspeksi:Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetrisPalpasi:Statis : simetris, sela iga melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggalDinamis: Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggalFremitus: fremitus kanan = kiriPerkusi:Kanan: sonorKiri: sonorAuskultasi:Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan Wheezing (-), bagian apex ronki basah kasar (-),ronki basah halus (-)Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(-)</p> <p>Belakang:Inspeksi:Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetrisPalpasi:Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggalDinamis: Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggalFremitus: fremitus raba kanan = kiriPerkusi:Kanan: sonor Kiri: sonorAuskultasi:Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan Wheezing (-), bagian apex ronki basah kasar (-),ronki basah halus ()Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(-)13. PunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)14. AbdomenInspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normalPerkusi: pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomenPalpasi: supel, nyeri tekan epigastrik (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri perut bagian bawahseperti ditusuk (+), turgor kembali cepat,Murphy sign (+)15. GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)16. Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar17. EkstremitasAkral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-), ulkus (-/-)</p> <p>III. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Darah Rutin (14 November 2012)PemeriksaanHasilNilai Normal</p> <p>Lekosit6.353,8 11</p> <p>Eritrosit4.093,8 - 5,2</p> <p>Hemoglobin12.4011,7 15,5</p> <p>Hematokrit37.6035 47</p> <p>MCV92.4080 100</p> <p>MCH28.3626 34</p> <p>MCHC32.0032 36</p> <p>Trombosit180150 440</p> <p>RDW12.1011,5 14,5</p> <p>Eosinofil absolute 0.420,045 0,44</p> <p>Basofil absolute0,020 0,2 </p> <p>Netrofil absolute2.331,8 8</p> <p>Limfosit absolute3,150,9 - 5,2</p> <p>Monosit absolute0.630,16 1</p> <p>EosinofilH 6.602 4</p> <p>Basofil0,300 2</p> <p>NetrofilL 36.7050 70</p> <p>Limfosit H 49.6025 40</p> <p>Monosit6.802 8</p> <p>b. Kimia Klinik (serum)Kalium 3.53.5 - 5</p> <p>Natrium140135 - 145</p> <p>c. EKG (14 November 2012)</p> <p>Interpretasi : irama ; sinus rythmeHR : 73x/menitGel p normal dan diikuti qrs dan tInterval PR 4kkSegmen st isoelektrikKesan : normal Ekg</p> <p>d. USG (19 November 2012)</p> <p>Hepar : Ukuran normal, Tepi Tajam, Permukaan rata, nodul (-)Vesika felea : Ukuran membesar, Dinding menebal, Batu (-)Lien Dextra : ukuran normal, Parenkim normal , batu (-)Lien Sinistra : ukuran normal, Parenkim normal , batu (-)Vesika Urinaria : Dinding tidak menebal, batu (-)Tampak massa hipoechoic, kistik tampak cairan bebas di ovarium sinistra + 7cm</p> <p>Kesan : 1. Kolesistitis 2. Kista ovarii Sinistra</p> <p>IV. DAFTAR ABNORMALITASAnamnesis1. Nyeri di ulu hati2. Mual3. Muntah4. Pusing5. Leher terasa kenceng6. nyeri perut hebat di perut bagian bawah seperti ditusuk7. Nyeri perut hilang timbul8. Nyeri perut hebat saat haid9. Nyeri perut hebat dan mengganggu aktivitas10. haid 2 kali dengan interval 2 minggu, lama haid 1 minggu, berupa flek berwarna coklat kehitaman. </p> <p>Pemeriksaan Fisik11. Tensi : 170/100 mmHg12. Nyeri tekan didaerah Epigastrium13. Nyeri tekan dan Nyeri tekan lepas didaerah perut suprapubik14. Murphy sign (+)Pemeriksaan Penunjang15. Eosinofil : H 6.6016. Netrofil: L 36.7017. Limfosit: H 49.6018. USG kesan Kolesistitis19. USG kesan kista ovarii Sinistra</p> <p>1. Abnormalitas 1,2,3,12,14,18 Kolesistitis2. Abnormalitas 4,5,11Hipertensi grade 23. Abnormalitas 6,7,8,9,10,13,19Kista ovarii sinistra</p> <p>V. DAFTAR MASALAH1. Hipertensi grade 22. Kolesistitis3. Kista ovarii sinistra VI. Rencana Pemecahan MasalahProblem I. KolesistitisA. Ass. Etiologi Faktor mekanik Meningkatnya Tek intra luminal dan peregangan mengakibatkan tertekannya PD dan iskemia dari mukosa dinding, dapat terjadi infark dan gangren Faktor Kimiawi terlepasnya Lisolestitin (0leh karena aksi dari fosfolipase pada lesitin dalam cairan empedu), Reabsorbsi dari garam empedu, mediator inflamasi lain yg juga terlibat Infeksi BakteriB. Ass PenatalaksanaanNon Farmakologi : Bed Rest Pemberian nutrisi Parenteral Diet rendah lemakFarmakologi Injeksi Ketorolac 2 x 1 Amp Injeksi Cefotaxime 2 x 1 Amp Injeksi Ranitidin 2 x 1 Ampul</p> <p>C. Ass. Komplikasi Empiema dan Hidrops kandung empedu Gangren dan prforasi kandung empedu Abses perikolesistikIp Dx : Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan Kimia darah Keluhan Pasien USG AbdomenIp. Tx:Non Farmakologi : Bed Rest Pemberian nutrisi Parenteral Diet rendah lemakFarmakologi Injeksi Ketorolac 2 x 1 Amp Injeksi Cefotaxime 2 x 1 Amp Injeksi Ranitidin 2 x 1 AmpulIp. Mx: KU, Vital Sign Evaluasi Keluhan Pasien USGIp. Ex : Penjelasan mengenai penyakitnya Pola makan yang teratur, diet rendah Lemak Psikologis</p> <p>Problem II. Hipertensi grade IIA. Ass. Etiologi Idiopatik Diet tinggi garamB. Ass faktor resiko Riwayat hipertensi pada keluarga Riwayat DM Riwayat hiperlipidemia Pola makan (konsumsi garam, lemak, kafein) Kegemukan Kurang latihan jasmani Kebiasaan merokok Konsumsi alcohol stressC. Ass. komplikasia. Gagal jantung kongestif, angina pectoris, infark miokardb. Ensefalopati hipertensic. Gagal ginjal kronisd. Retinopati hipertensie. Stroke D. Ass. Penatalaksanaan 1. Terapi Non Farmakologis a. Menurunkan berat badan bila status gizi berlebih. b. Meningkatkan aktifitas fisik. c. Mengurangi asupan natrium. d. Menurunkan konsumsi kafein dan alkohol 2. Terapi Farmakologis a. Terapi farmakologis yaitu obat antihipertensi yang dianjurkan oleh JNC VII yaitu : diuretika, terutama jenis thiazide (Thiaz) atau aldosteron antagonis, beta blocker, calcium chanel blocker atau calcium antagonist, Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI), Angiotensin II Receptor Blocker atau AT1 receptor antagonist/ blocker (ARB).Ip Dx : Pemeriksaan tekanan darah Cholesterol total, trigliserid, HDL, LDLIp Tx : Kaptopril 3x25mg Amlodipin 1x10 mgIpMx : TTV : Suhu, Nadi , Tekanan Darah, RR Kondisi UmumIp Ex Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien menurunkan asupan garam meningkatkan asupan buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak olahraga teraturProblem III. Kista ovarii SinistrA. Ass. Etiologi Sampai sekarang ini penyebab dari Kista Ovarium belum sepenuhnya dimengerti, tetapi beberapa teori menyebutkan adanya gangguan dalam pembentukan estrogen dan dalam mekanisme umpan balik ovarium-hipotalamus. gagalnya sel telur (folikel) untuk berovulasi. Kista ovarium disebabkan oleh gangguan (pembentukan) hormon pada hipotalamus, hipofisis, dan ovarium. B. Ass. Faktor resiko Keturunan Menarche dini Pola haid tidak teratur Pola Makan (tinggi lemak ) KegemukanC. Ass. Komplikasi torsi Ruptur Perdarahan Keganansan D. Ass penatalaksanaanPrinsip penanganan kista ovarium bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasi dan tumor nonneoplastik tidak, jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberikan gejala/keluhan pada penderita dan yang besarnya tidak melebihi 5 cm diameternya, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum. Tidak jarang tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga perlu diambil sikap untuk menunggu selama 2 3 bulan, jika selama waktu observas...</p>