Refraaaatttt RM

  • Published on
    05-Dec-2014

  • View
    109

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

RMM

Transcript

<p>BAB I PENDAHULUAN</p> <p>1. LATAR BELAKANG MASALAH Cedera medula spinalis merupakan kejadian yang bisa menghancurkan setiap aspek kehidupan seseorang. Para pasien yang menderita cidra medula spinalis mengakses berbagai jenis pelayanan kesehatan dalam jumlah yang sangat besar. Biaya yang dihabiskan mencapai 10 milyar dolar. Dapat dibayangkan besarnya biaya tidak langsung yang dikaitkan dengan berkurangnya potensi penghasilan. Dampak psikologis terhadap para pasien dan keluarganya bahkan lebih sulit untuk diukur.8 Cedra medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis akibat trauma. Pusat Data Nasional Cedera Medula Spinalis (The National Spinal Cord Injury Data Research Centre) memperkirakan ada 10.000 kasus baru cedra medula spinalis setiap tahunnya di Amerika Serikat. Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi, sehingga menimbulkan gangguan fungsi organ (impairment), gangguan fungsional (disability) dan limitasi dalam partisipasi (handicap) pada penderitanya. Pembagian ini penting untuk meramalkan prognosis dan penanganan selanjutnya. Teknik yang paling sering digunakan adalah pemeriksaan sacral sparing. Data di Amerika Serikat menunjukkan urutan frekuensi disabilitas neurologis karena cedera medula spinalis traumatika sebagai berikut : (1) tetraplegi inkomplet (29,5%), (2) paraplegi komplet (27,3%), (3) paraplegi inkomplet (21,3%), dan (4) tetraplegi komplet (18,5%).9 Tindakan rehabilitasi medis pada cedera medula spinalis diberikan sesuai dengan fase yang dihadapi pasien, fase akut, sub akut, atau fase lanjut dan difokuskan untuk mengembalikan kemandirian pasien. Setelah penilaian awal, tim cedera medula spinalis dibawah pimpinan ahli kedokteran fisik dan rehabilitasi, merumuskan tujuantujuan rencana penanganan yang khusus menurut kebutuhan penatalaksanaan medis, ketrampilan fungsional, pekerjaan, pendidikan pasien, dan dukungan psikososial.1</p> <p>Proses rehabilitasi dimulai dari perawatan di Rumah Sakit dan berlanjut bahkan setelah berhasil bergabung kembali ke masyarakat.3 Angka harapan hidup untuk para pasien penderita cedera medula spinalis yang baru pada semua level dan pada semua klasifikasi dalam American Spinal Cord Injury Asosiation (ASIA) lebih rendah daripada kelompok kontrol. Pada umumnya pasien-pasien dengan cedera servical level tinggi terutama mereka yang berada pada usia-usia tua atau anak-anak memiliki angka harapan hidup yang lebih pendek. Peran seorang dokter rehabilitasi medis adalah untuk memperbaiki kuantitas dan kualitas hidup pasien-pasien penderita cedera medula spinalis.3</p> <p>2. RUMUSAN MASALAH 1. 2. Bagaimana gambaran klinis cedera medula spinalis? Bagaimana rehabilitasi medik pada pasien cedera medula spinalis?</p> <p>3. TUJUAN PENULISAN 1. 2. Mengetahui gambaran klinis cedera medula spinalis Mengetahui rehabilitasi medik pada pasien cedera medula spinalis</p> <p>2</p> <p>BAB II TINJAUAN PUSTAKA</p> <p>I. Anatomi Medula Spinalis</p> <p>Medulla spinalis adalah saraf yang tipis yang merupakan perpanjangan dari sistem saraf pusat dari otak dan melengkungi serta dilindungi oleh tulang belakang. Fungsi utama medulla spinalis adalah transmisi pemasukan rangsangan antara perifer dan otak. Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Saraf Pusat. Terbentang dari foramen magnum sampai dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atau conus medullaris. Terbentang dibawah cornu terminalis serabut-serabut bukan saraf yang disebut filum terminale yang merupakan jaringan</p> <p>3</p> <p>ikat. Terdapat 31 pasang saraf spinal; 8 pasang saraf servikal; 12 pasang saraf thorakal; 5 pasang saraf lumbal; 5 pasang saraf sacral dan 1 pasang saraf coxigeal. Akar saraf lumbal dan sacral terkumpul yang disebut dengan Cauda Equina. Setiap pasangan saraf keluar melalui intervertebral foramina. Saraf spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan CSF. Struktur internal terdapat substansi abu-abu dan substansi putih. Substansi abu-abu membentuk seperti kupu-kupu dikelilingi bagian luarnya oleh substansi putih. Terbagi menjadi bagian kiri dan kanan oleh anterior median fissure dan median septum yang disebut dengan posterior median septum. Keluar dari medulla spinalis merupakan akral ventral dan dorsal dari saraf spinal. Substansi abu-abu mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferent, akson tak bermyelin, saraf sensoris dan motorik dan akson terminal dari neuron. Substansi abu-abu membentuk seperti huruf H dan terdiri dari 3 bagian yaitu: anterior, posterior dan commisura abu-abu. Bagian posterior sebagai input/afferent, anterior sebagai output/efferent, commisura abu-abu untuk refles silang dan substansi putih merupakan kumpulan serat saraf bermyelin.</p> <p>1. 2. 3.</p> <p>Spinal nerve Dorsal root ganglion Dorsal root (sensori)</p> <p>4</p> <p>4. 5. 6. 7.</p> <p>Ventral root (motor) Central canal Grey matter White matter</p> <p>Peran medulla spinalis : 1. 2. 3. Pusat prosesing data. jalur sensoris Sistem piramidal dan ekstra-piramidal.</p> <p>Anatomi servikal bagian atas (oksiput C1-C2) berbeda dengan daerah servikal bawah (C3-T1). Selain itu, servikal atas lebih mobil dibandingkan dengan servikal bawah. Servikal 1 atau atlas tidak memiliki corpus dan processus spinosus.Servikal 1 hanya berupa cincin tulang yang terdiri atas arcus anterior yang tebal dan arcus posterior yang tipis, dan massa lateralis pada masing-masing sisinya. Tiap massa lateralis memiliki permukaan sendi pada aspek atas dan bawahnya. Tulang ini berartikulasi di atas dengan condylus occipitalis, membentuk articulatio atlanto-occipitalis, tempat berlangsungnya gerakan mengangguk. Di bawah, tulang ini berartikulasi dengan C2, membentuk artikulatio atlanto-axialis, tempat berlangsungnya gerakan memutar kepala. Servikal 2 atau axis mengandung processus odontoid yang menggambarkan penggabungan sisa dari badan atlas. Processus odontoid ini melekat erat pada aspek posterior dari arcus anterior C1 oleh ligamentum transversum, yang mengstabilkan sendi atlantoaxial. Stabilitas dari spinal ditentukan oleh ligamentum antara struktur tulang. Pada bagian frontal, penonjolan condilus occiput disokong oleh massa lateralis C2. Pada bagian frontal ini, massa lateralis terlihat berbentuk baji, runcing di tengah dan pinggirnya lebar. Jika struktur tulang terganggu dan terutama jika terjadi pergeseran baji ke lateral menyebabkan instabilitas spinal.</p> <p>5</p> <p>Penonjolan condilus occiput distabilisasi oleh kapsul occipitoatlantal dan membrana atlantooccipital anterior dan posterior. Ligamentum nuchae merupakan struktur yang stabil yang berhubungan dengan kompleks atlantooccipital axial. Membrana tectorium, ligamentum alar dan apical menghubungkan occiput ke C2. Ligamentum dentate terdiri dari ligamentum alar dan apical mengikat permukaan dorsal lateral dari dens dan berjalan oblik ke permukaan medial dari condilus occipitalis. Ligamentum transversum berjalan dari permukaan medial dari salah satu sisi C1 menuju ke sisi lain. Ligamentum ini pada dasarnya membatasi C2 untuk berotasi disekitar odontoid dalam cincin tertutup tulang. Jika ligamentum ini ruptur atau jika ada fraktur yang berhubungan dengan odontoid, bergeser dan menyulitkan batang otak dan medulla spinalis.10 C1 dapat</p> <p>II.</p> <p>CEDERA MEDULA SPINALIS</p> <p>Kecelakaan kendaraan bermotor (terutama pada pasien muda), jatuh (terutama pada pasien usia lanjut), kecelakaan saat berenang dan menyelam, dan tindak kekerasan merupakan penyebab utama dari cedera vertebra cervikal. Gaya</p> <p>6</p> <p>fleksi atau ekstensi yang tidak tertahankan, dengan atau tanpa distraksi atau kompresi aksial, merupakan mekanisme penyebab utama pada cedera vertebra cervikal. Cedera medula spinalis dapat terjadi bersamaan dengan trauma vertebra yaitu terjadinya fraktur pada vertebra, ligamentum longitudinalis posterior dan duramater bisa robek, bahkan dapat menusuk kekanalis vertebralis serta arteri dan vena-vena yang mengalirkan darah ke medula spinalis dapat ikut terputus. Cedera medula spinalis merupakan kelainan yang pada masa kini banyak memberikan tantangan karena perubahan dan pola trauma serta kemajuan</p> <p>dibidang penatalaksanaannya. Kalau dimasa lalu cedera tersebut lebih banyak disebabkan oleh jatuh dari ketinggian seperti pohon kelapa, pada masa kini penyebabnya lebih beranekaragam seperti kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat ketinggian dan kecelakaan olah raga. Pada masa lalu kematian penderita cedera medula spinalis terutama disebabkan oleh terjadinya penyulit berupa infeksi saluran kemih gagal ginjal, pneumonia dan decubitus.5</p> <p>2.2 ETIOLOGI Cedera medula spinalis terjadi akibat patah tulang belakang dan terbanyak mengenai daerah servikal dan lumbal. Cedera terjadi akibat hiperfleksi, hiperekstensi, kompressi, atau rotasi tulang belakang. Didaerah torakal tidak banyak terjadi karena terlindung dengan struktur toraks. Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif, dan dislokasi, sedangkan kerusakan pada sumsum tulang belakang dapat berupa memar, contusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, atau perdarahan. Kelainan sekunder pada sumsum belakang dapat disebabkan hipoksemia dan iskemia. Iskamia disebabkan hipotensi, oedema, atau kompressi. Perlu diketahui bahwa kerusakan pada sumsum tulang belakang merupakan kerusakan yang permanen karena tidak akan terjadi regenerasi dari jaringan saraf. Pada fase awal setelah trauma tidak dapat dipastikan apakah gangguan fungsi disebabkan7</p> <p>oleh kerusakan yang sebenarnya dari jaringan saraf atau disebabkan oleh tekanan, memar, atau oedema.11</p> <p>2.3 KLASIFIKASI ASIA Impairment Scale adalah sebuah modifikasi dari skala Frankel yang dikembangkan oleh American Spinal Injury Asosiation. Ada 5 level dari A sampai E yang menjelaskan derajat cedera. Letak tinggi lesi medula spinalis dapat diperkirakan dengan patokan : 1. Pemeriksaan sensorik, yaitu untuk menetukan letak lesi sesuai dengan gangguan sensibilitas yang tertinggi atau paling proksimal. 2. Pemeriksaan motorik, yaitu dengan memeriksa otot mana yang menunjukan kelemahan/kelumpuhan. ASIA Impairment Sacle dalam hal ini memberikan pedoman kelompok otot kunci ( key muscles ) yang dapat mewakili fungsi motorik segmen yang bersangkutan. Kelompok otot kunci tersebut adalah : C5- Fleksor sendi siku C6- Ekstensor pergelangan tangan C7- Ekstensor sendi siku C8- Fleksor jari (falang distal dari jari tengah) T1- Abduksi jari (kelingking)</p> <p>L2- Fleksor sendi panggul L3- Ekstensor sendi lutut L4- Dorsofleksor pergelangan kaki L5- Ekstensor ibu jari kaki S1- Plantar fleksor pergelangan kaki</p> <p>8</p> <p>Berikut adalah klasifikasi cedea medula spinalis menurut skala ASIA : GRADE A B TIPE Komplit Inkomplit Gangguan Medula Spinalis ASIA Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5 Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai segmen sacral S4-S5 C Inkomplit Fungsi motorik terganggu di bawah level tapi otot-otot motorik utama masih punya kekuatan &lt; 3 D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot-otot motorik utama punya kekuatan &gt; 3 E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal</p> <p>Level neurologik adalah segmen medula spinalis paling kaudal dengan fungsi motorik dan sensorik pada kedua sisi tubuh. Level motorik dan sensorik dapat berbeda pada kedua sisi tubuh sehingga dicatat 4 macam : level motorik dan sensorik untuk kiri dan kanan.</p> <p>9</p> <p>Pada cedera medula spinalis dapat juga ditemukan sindroma klinis sebagai berikut : Central Cord Syndrome Brown- Sequard Syndrome Anterior Cord Syndrome Conus Medullaris Syndrome Cauda equina Syndrome Pemeriksaan reflek yang dilakukan pada pasien diantaranya adalah pemeriksaan anocutaneal reflek (ACR), Bulbocavernosus reflek (BCR) yang paling cepat timbul kembali setelah spinal syok, dan pemeriksaan reflek tendon dalam (KPR, ATR).11</p> <p>2.4 PATOFISIOLOGI Tulang belakang yang mengalami gangguan trauma dapat menyebabkan kerusakan pada medulla spinalis, tetapi lesi traumatik pada medulla spinalis tidak selalu terjadi karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsung bersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut whiplash/trauma indirek, ini adalah gerakan dorsopleksi dan anterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak. Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawah maupun torakalis bawah misal, pada waktu duduk dikendaraan yang sedang berjalan cepat kemudian berhenti secara mendadak. Atau pada waktu terjun dari jarak tinggi menyelam dan masuk air yang dapat mengakibatkan paraplegia. Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi, ekanan vertical (terutama pada T.12 ampai L.2), rotasi. Kerusakan yang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap. Akibat trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk sementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa oedema, perdarahan peri vaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada</p> <p>10</p> <p>kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi, contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis. Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat akibat trauma tulang belakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang dapat mematahkan /menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan dislokasi). lesi transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen transversa, hemitransversa, kuadrantransversa). Hematomielia adalah perdarahan dalam medulla spinalis yang berbentuk lonjong dan bertempat di substansia grisea. Trauma ini bersifat whiplash yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio. Kompresi medulla spinalis terjadi karena dislokasi, medulla spinalis dapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis. Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstra meduler traumatic dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis. Gejala yang didapat sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses didalam kanalis vertebralis. Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf spinalis dapat tertarik dan mengalami jejas/reksis. Pada trauma whislap, radiks colmna 5-7 dapat mengalami hal demikian, dan gejala yang terjadi adalah nyeri radikuler spontan yang bersifat hiperpatia, gambaran tersbut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis traumatik yang reversible. Jika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka gejala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan terputusnya arteri radikuler terutama radiks T.8 atau T.9 yang akan menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema anastomosis ante...</p>