REGISTRATION FORM Step 01 : Form Input Data REGISTRATION FORM Step 01 : Form Input Data Diri Nama Lengkap

  • Published on
    25-Aug-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • REGISTRATION FORM

    Step 01 : Form Input Data Diri

    Nama Lengkap* : ......

    Tempat Lahir* :

    Tanggal Lahir* :

    Jenis Kelamin* : Laki-laki / Perempuan

    Alamat Sesuai Identitas* :

    (KTP/Paspor)

    Provinsi* :

    Kota* :

    No. Telp Rumah :

    No. Handphone :

    No. Fax :

    Identitas Member

    User ID* : ..

    E-Mail* :

    Step 02 : Form Input Keterangan Pendidikan Terakhir

    Asal Lulusan Fakultas Kedokteran* : .

    Tahun Lulus* :

    Gelar Depan* :

    Gelar Belakang* :

    Jenis Kompetensi* : Dokter Praktek Umum

    Status Keanggotaan

    Nomor Pokok Anggota IDI* :

    IDI Wilayah* :

    IDI Cabang* :

    FOTO 3X4

  • Step 03 : Form Input Pendaftaran Program P2KB Online

    Periode Tahun Kegiatan Program P2KB akan disesuaikan dengan Jangka Waktu Surat Tanda Registrasi

    yang Berlaku :

    Nomor STR * : ..

    Tanggal Berlaku * (dd-mm-yyyy) : .

    Tanggal Berakhir *(dd-mm-yyyy) : .

    Status Kepegawaian :

    Nomor Pegawai :

    Status Kepegawaian : PTI/POLRI/PNS/Pensiunan/PTT/Swasta/BLU/BUMN

    Tempat tugas/Instansi* : Rumah Sakit/Lainnya

    Nama Rumah Sakit/Tempat Praktek Lainnya* :

    Alamat Sesuai Identitas* :

    Provinsi* :

    Kota* :

    No. Telp :

    No. Fax :

    No. Ponsel :

    E-Mail :

    Step 04 : Tambah Data Tempat Kerja

    SURAT IZIN PRAKTEK I

    No. sip* :

    Status Rekomendasi IDI* :

    Tempat tugas/Instansi* : Rumah Sakit/Lainnya

    Nama Rumah Sakit/Tempat Praktek Lainnya* :

    Alamat * :

    Provinsi* :

    Kota* :

    No. Telepon :

    No. Fax :

    No. Ponsel :

    E-Mail :

  • SURAT IZIN PRAKTEK II

    No. sip* :

    Status Rekomendasi IDI* :

    Tempat tugas/Instansi* : Rumah Sakit/Lainnya

    Nama Rumah Sakit/Tempat Praktek Lainnya* :

    Alamat * :

    Provinsi* :

    Kota* :

    No. Telepon :

    No. Fax :

    No. Ponsel :

    E-Mail :

    SURAT IZIN PRAKTEK III

    No. sip* :

    Status Rekomendasi IDI* :

    Tempat tugas/Instansi* : Rumah Sakit/Lainnya

    Nama Rumah Sakit/Tempat Praktek Lainnya* :

    Alamat * :

    Provinsi* :

    Kota* :

    No. Telepon :

    No. Fax :

    No. Ponsel :

    E-Mail :

    Data ini saya buat dengan sebenar-benarnya , jika ada data yang tidak benar dikemudian hari saya

    bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku

    Bersama ini saya mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB Dokter Praktek Umum

    Jakarta, ..20.

    Materai Rp. 6.000,-

    (_______________________________)

  • PERSETUJUAN DOKTER UMUM

    Sebelum anda melakukan registrasi online terdapat beberapa hal yang wajib anda ketahui antara lain :

    1. Registrasi Online Program Pendidikan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) atau Continuing Profesional Development (CPD) ini bertujuan untuk mempermudah proses registrasi anda sebagai peserta Program P2KB dengan metode On-line. Dengan Memanfaatkan metode ini maka seluruh dokumen akan berupa dokumen elektronik (electronic document)

    2. Bagi anda yang mempunyai keterbatasan dalam mengakses P2KB Online melalui internet harap menghubungi administrator cabang dimana keanggotaan IDI anda terdaftar

    3. Halaman ini hanya ditujukan bagi Dokter Umum, jika anda Dokter Spesialis harap menghubungi harap menghubungi Perhimpunan anda

    4. Biaya pendaftaran untuk mengikuti program ini sebagaimana tercantum pada surat edaran PB IDI No.2439/PB/A.7-BP2KB/01/2009 yaitu sebesar Rp. 200.000,- dapat langsung ditransfer ke rekening PB IDI : PB IDI BNI Cabang Menteng

    No. Rek. 0010729521Bukti Transfer mohon dikirim dalam bentuk Scanned Copy via email ke alamat rek.p2kb.idi@gmail.com

    5. Biaya diatas wajib anda bayarkan setelah dua bulan anda terdaftar sebagai member, jika pada saat yang ditentukan anda tidak menyelesaikan pembayaran maka untuk sementara log book anda akan kami blokir (akan ada pemberitahuan melalui email). Untuk saat ini anda dapat melakukan registrasi online tanpa terlebih dahulu melakukan pembayaran.

    6. Seluruh data yang anda masukkan hanya akan dapat diakses oleh Administrator pusat dan cabang yang telah ditunjuk oleh IDI cabang masing-masing

    7. Data Pribadi sepenuhnya merupakan tanggungjawab anda. Administrator tidak berhak merubah data tersebut. Namun data dalam log book dapat dirubah oleh Verifikator sesuai ketentuan yang ada tanpa memberitahukan terlebih dahulu kepada anda

    8. Untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan sebaiknya anda memiliki memori pribadi dalam bentuk apapun mengenai data anda

    9. Harap melampirkan pasfoto 3x4, fotokopi KTP, KTA IDI, Ijazah, STR dan SIP untuk registrasi secara online

    Jika anda setuju mengenai ketentuan diatas silahkan anda lingkari Saya setuju kemudian anda dapat langsung melakukan registrasi online. Jika anda tidak setuju silahkan lingkari Saya tidak setuju. Dengan memilih ini berarti anda tidak dapat melakukan registrasi online

    Keluhan dan Saran, dapat menghubungi : Sekretariat Portal IDI, Jl. Sam Ratulangi No. 29 Menteng, Jakarta Pusat 10350, Telp/Fax : 021 3158726

    Saya Setuju Saya Tidak Setuju

    Yang Menyetujui,

    ___________________