Responsi DM

  • Published on
    06-Aug-2015

  • View
    65

  • Download
    14

Embed Size (px)

Transcript

Diabetes Mellitus Tipe 2

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKTI DUSTIRA/FAK. KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI Nama Penderita Jenis Kelamin Agama Bangsa Jabatan/Pekerjaan Nama & Alamat Keluarga Dikirim Oleh Tanggal Dirawat Tanggal Diperiksa (Co-Ass) Diagnosa Kerja Dokter Co-ass : Abses a.r Plantar Pedis Distal Digiti 11 Pedis sinistra + DM tipe 2 : DM tipe 2 dan sellulitis + Abses a.r Plantar Pedis Distal Digiti 2 Pedis sinistra : Tn.Sugiyo : Laki-laki : Islam : Indonesia : TNI-AD : Jl. Salak no 2 Bandung : RS Sariningsih : 20 Juli 2006 : 21 Juli 2006 Pukul : 14.10 Ruangan No. Cat. Med Usia : X1 : 17.18.47 : 43 tahun

KELUHAN UTAMA

: Luka bernanah pada telapak kaki kiri

I. ANAMNESA KHUSUS : (Autoanamnesa dan Heteroanamnesa) Enam hari yang lalu penderita mengeluhkan luka akibat tertusuk pecahan kaca pada telapak kaki kiri. Luka tersebut berukuran 1x1,5 cm. Karena merasa tidak terlalu parah penderita hanya memberi obat merah pada luka tersebut. Sejak 4 hari yang lalu daerah sekitar luka bekas tusukan kaca tampak berwarna kuning seperti berisi nanah disertai bengkak dan kemerahan sampai pergelangan kaki. Keluhan diikuti dengan panas badan yang tidak begitu tinggi tanpa disertai menggigil dan kejang. Sejak 1 tahun yang lalu penderita merasakan kesemutan atau sering baal pada kedua tangan dan kaki, terus menerus dan tidak menghilang atau berkurang dengan perubahan posisi maupun istirahat.

1

Diabetes Mellitus Tipe 2

Sejak 3 tahun yang lalu, penderita mengeluhkan kondisi indera penglihatannya yang dirasakan semakin hari semakin sulit untuk melihat. Penglihatannya menjadi buram dan terlihat samar. Sejak 7 tahun yang lalu penderita merasakan ada perubahan pada dirinya, sering merasa haus (dalam sehari bisa menghabiskan 2 teko air berukuran 2 liter), cepat lapar dimana dalam satu hari penderita dapat mengkonsumsi makanan jauh lebih banyak daripada biasanya yaitu 4-5 kali makan ditambah sering mengemil makanan manis. Namun, walaupun mengkonsumsi banyak makanan, berat badan penderita dinilai turun dari 82 kg menjadi 56 kg dalam waktu 7 tahun. Penderita juga mengeluh mudah lelah dan mengantuk. Penderita juga merasa menjadi sering buang air kecil dimana dalam satu hari dapat kencing sebanyak 10-15 kali dalam jumlah banyak, terutama dirasakan pada malam hari sehingga mengganggu aktivitas tidurnya. Oleh karena semua keluhan tersebut penderita berobat ke dokter dan mengetahui bahwa dirinya menderita sakit kencing manis dan dirawat di RS Dustira. Setelah sempat mendapat perawatan kurang lebih satu bulan, penderita merasakan adanya perbaikan dari kondisi kesehatan daripada sebelumnya, dan keluhankeluhan rasa cepat lapar, rasa cepat haus, dan rasa sering ingin kencing sudah berkurang. Namun penderita sejak itu tidak melakukan kontrol secara teratur dan tidak patuh menjalankan aturan makan serta tidak berolah raga secara teratur. Riwayat penyakit diabetes mellitus dalam keluarga tidak diketahui. Keluhan jantung berdebar-debar dan nyeri dada yang menjalar ke bagian tubuh lain tidak ada. Keluhan kencing sedikit-sedikit, air kencing menjadi keruh dan penyakit darah tinggi tidak ada. Keluhan lumpuh pada tangan dan kaki tidak ada.

2

Diabetes Mellitus Tipe 2

Riwayat Perawatan Selama dirawat di Bangsal XI RS. Dustira, penderita mendapatkan pengobatan berupa infus dan obat yang dimasukkan lewat selang infuse (nama dan dosis obat tersebut tidak diketahui oleh penderita). Hasil selama perawatan tersebut membuat penderita merasa lebih baik daripada saat masuk RS.

3

Diabetes Mellitus Tipe 2

A

Keluhan keadaan umum

E

Keluhan organ perut

4

Diabetes Mellitus Tipe 2

B

Panas badan Nafsu makan Tidur Edema Ikterus Haus Berat badan Keluhan organ kepala Penglihatan Hidung Lidah Gangguan menelan Pendengaran Mulut Gigi Suara Keluhan organ di leher Rasa sesak di leher Pembesaran kelenjar Kaku duduk Keluhan organ di thorax Sesak napas Sakit dada Napas berbunyi Batuk Jantung berdebar

: ada : ada (meningkat) : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada (menurun) : ada (kabur atau berkurang) : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada G

Nyeri lokal Nyeri tekan Nyeri seluruh perut Nyeri berubungan dengan Makanan BAB Haid Perasaan tumor di perut Muntah-muntah Diare Obstipasi Tenesmus ad anum Perubahan dalam b.a.b Perubahan dalam miksi Perubahan dalam haid Keluhan tangan dan kaki Rasa kaku Rasa lelah Mialgia/atralgia Parestesi/estesi Parese/paraparese Fraktur Claudicatio Nyeri tekan Luka/bekas luka Edema Keluhan-keluhan lain Kulit Ketiak Keluhan kelenjar limfe Keluhan kelenjar endokrin Tiroid Haid D.M Lain-lain

Tidak ada Tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada : ada (bercak2 hitam) : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada

F

C

D

ANAMNESA TAMBAHAN Gizi : Kualitas Cukup Kwantitas cukup Penyakit menular : tidak ada Penyakit turunan : tidak ada Ketagihan : tidak ada Penyakit venerik : tidak ada

5

Diabetes Mellitus Tipe 2

STATUS PASIEN

6

Diabetes Mellitus Tipe 2

I. KESAN UMUM a. Keadaan umum Kesan sakitnya Kesadarannya Pergerakannya Keadaan gizi Tinggi badan Gizi kulit Tidur Watak Umur yang ditaksir Bentuk badan Berat badan Gizi otot Kulit

: tampak sakit sedang : kompos mentis : Aktif : cukup : 165 cm : cukup : terlentang dengan satu bantal : kooperatif : sesuai : atletikus : 56 kg : cukup : turgor kulit cukup : 75 x/m , Reguler, equal, isi cukup : 75 x/m , Reguler, equal, isi cukup Sianose : tidak ada

Keadaan sirkulasi Suhu : 36,4 0C Tekanan darah :110/70mmHg Nadi Ka Nadi Ki Keringat dingin : tidak ada Keadaan pernapasan Tipe Frekuensi Corak Hawa/bau nafas Bunyi nafas : abdomino- torakal : 20 x/menit : Normal : fetor uremikum (-) : tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK a. Kepala 1. Tengkorak : - inspeksi : simetris - palpasi : tidak ada kelainan 2. Muka : - inspeksi : simetris - palpasi : tidak ada kelainan

7

Diabetes Mellitus Tipe 2

3. Mata : - letak - kelopak mata - kornea - pupil - reaksi konvergensi - Sklera - Pergerakan - Konjungtiva - Iris - Reaksi cahaya - Visus - Funduskopi 4. Telinga Inspeksi Palpasi Pendengaran 5. Hidung Inspeksi Sumbatan Ingus Bentuk : tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : simetris : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : bulat, isokor :+/+ : Ikterik -/: normal, ke segala arah : anemis -/: tidak ada kelainan : direk +/+ indirek +/+ : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

6.

Bibir Sianosis Kheilitis Stomatitis angularis Rhagaden : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

8

Diabetes Mellitus Tipe 2

Perleche

: tidak ada

7.

Gigi dan gusi 7

7

6 6

5 5

4 4

3 3

2 2

1 1

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

X = gigi tanggal O = gigi caries 8. Lidah Sianosis Besar Pergerakan Bentuk Permukaan 9. Rongga mulut Selaput lendir Hiperemis Lichen Aphtea Bercak 10. Rongga leher Selaput lendir Dinding belakang pharinx Tonsil b. Leher Inspeksi Gld. Tiroid Pembesaran vena Pulsasi vena leher : tidak terlihat membesar : tidak ada : tidak ada : tidak ada kelainan : hiperemis ( - ) : Tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : basah, bersih

9

Diabetes Mellitus Tipe 2

Palpasi c. Ketiak Inspeksi

Tekanan vena Trachea Gld. Tiroid Otot leher Kel. getah bening Tumor Kaku kuduk

: tidak meningkat (5+2)cmHg : tidak ada deviasi : tidak teraba membesar : tidak ada kelainan : tidak teraba membesar : tidak ada : tidak ada

Rambut ketiak Tumor Palpasi

: tidak ada kelainan : tidak ada

Kel. Getah bening : tidak teraba membesar Tumor d. Pemeriksaan Thorax Thorax depan Inspeksi Bentuk umum Sela iga Sudut epigastrium Diameter frontal dan sagital Pergerakan Muskulatur Kulit Tumor Ictus cordis Pulsasi lain : simetris : tidak melebar, tidak menyempit : < 900 : frontal < sagital : simetris : tidak ada kelainan : scratch effect (-) : tidak ada : tidak terlihat : tidak ada : tidak ada

10

Diabetes Mellitus Tipe 2

Pelebaran vena Palpasi Kulit Muskulatur Mammae Sela iga Thorax dan paru - Pergerakan - Vokal fremitus Iktus cordis - Lokalisasi - Intensitas - Pelebaran - Thrill Perkusi Paru-paru Batas paru hepar Peranjakan Suara perkusi Jantung Batas atas Batas kanan Batas kiri Auskultasi

: tidak ada

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak melebar, tidak menyempit kanan : simetris, paru kanan = : normal, kanan = kiri paru kiri kiri

: teraba, ICS V linea midclavicularis sinistra : tidak kuat angkat : tidak ada : tidak ada

: ICS VI, linea midclavicular dextra : 2 cm : sonor paru kanan = paru kiri

: ICS III Linea parasternalis sinistra : Linea sternalis dextra : ICS V Linea midclavicular sinistra : BJ I & II murni regular

11

Diabetes Mellitus Tipe 2

Paru-paru Paru kanan Suara pernafasan Suara tambahan Vokal resonansi Jantung Irama Bunyi jantung pokok : regular : M1 > M2 ; T1 > T2 ; A1 < A2 Splitting : tidak ada Bunyi jantung tambahan Bising jantung Bising gesek jantung Bunyi jantung I : tunggal Bunyi