resumão Hemato e Neoplasias

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    26-Jul-2015

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CASO 1 Hematopoese hematopoese o processo de produo e renovao das clulas sanguneas. Por dia, o organismo produz cerca de 200 builhes de hemceas e 700 bilhoes de neutrfilos. Os stios de produo iro variar a depender da faixa etria do indivduo. Stios hematopoiticos -> Primeiras semanas de gestao: saco vitelnico -> 6a semana ao 7o ms de gestao e at a 2a semana de vida: fgado e bao. -> 6o- 7o ms de gestao at vida adulta: medula ssea. Praticamente todos os ossos possuem medula ssea at os 5 anos. Aps essa idade, e at os 20 anos, apenas o esqueleto central e as partes proximais de mero, fmur e tbia possuem medula ssea. Aps os 20 anos apenas ossos membranosos realizam eritropoese. Mesmo nos ossos que possuem medula ssea, 50% deles formado por gordura. Clulas-tronco * Totipotente (embrionria): pode se diferenciar em qualquer tipo celular * Pluripotente (medular): pode se diferenciar em qualquer tipo celular presente na medula * Multipotente (medular): diferencia-se em tipos celulares presentes na medula mais especficos Fatores de crescimento hematopoitico: Para a estimulao do sistema hematopotico, so essenciais os fatores de crescimento hematopoticos, que so hormnios glicoproticos que regulam a proliferao e a diferenciao das clulas progenitoras hematopoticas e a funo das clulas sanguneas maduras. Eles podem causar no s a proliferao celular, mas tambm podem estimular diferenciao, maturao, prevenir apoptose e afetar as funes de clulas maduras. As clulas do estroma so as principais fontes de fatores de crescimento, com exceo da eritropoetina, 90% da qual so sintetizadas no rim, e da trombopoetina, produzida principalmente no fgado. Importante destacar o papel dos receptores especficos desses fatores de crescimento, uma vez que estes so os responsveis pela transcrio de genes especficos que estimulam. As IL-1 e IL-3, assim como o TNF-alfa, so panestimuladores do sistema hematopotico. Em geral, afetam mais de uma linhagem e so ativos nas clulas-tronco. Eritropoietina: Estimula a eritropoese. produzida pelas clulas tubulares dos rins (90%) e sua produo estimulada principalmente pela hipoxia, alm de norepinefrina, epinefrina e PGs. regulada por feedback negativo. A eritropoese ser eficaz se houver os produtos necessrios para sntese da hemcia (ferro, cido flico, vit B12). Funo da hemoglobina: A Hb realiza as trocas gasosas no nosso corpo. A afinidade da hemoglobina se altera de acordo com o nmero de molculas de oxignio ligado a ela. o que se chama de cooperatividade (interao hemeheme). A hemoglobina pode se ligar a 4 molculas de O2, cada uma em uma subunidade (no caso da HbA: duas alfa e duas beta). Nos pulmes, como a presso de oxignio (PO2) e o pH so altos vai ocorrer a ligao do O2 com a desoxiemoglobina. O que ocorre com esse fenmeno de cooperatividade da hemoglobina que logo aps a ligao da primeira molcula de O2 , h uma alterao na conformao da hemoglobina (uma subunidade se desliza sobre a outra, deslocando um pouco a 2,3-BPG), que aumenta muito a afinidade das outras subunidades. pelo O2; o processo vai se repetindo e, com aumento da afinidade dos outros stios, at que todos estejam preenchidos e haja expulso total da 2,3-BPG. Essa molcula - o 2,3 bifosfoglicerato - o grande responsvel pela alterao da afinidade da hemoglobina ao O2; medida que vai sendo deslocada, aumenta a afinidade pelo O2. O processo inverso ocorre nos tecidos, onde o pH e a PO2 so pouco mais baixos, h perda de afinidade pelo O2, com liberao de uma molcula, alterao da conformao de uma subunidade, que permite a reentrada e ligao de novo 2,3-BPG, que provoca queda ainda maior da afinidade do O2 do stio vizinho, que liberado mais facilmente. Esse mecanismo facilita a troca gasosa do organismo, permitindo que a hemoglobina faa as trocas mais rapidamente, num organismo onde a diferena de PO2 e pH no so to grandes. Qualquer alterao na estrutura e no arranjo da hemoglobina, pode interferir nesse processo e dificultar a hematopoese.

Hemograma: exame realizado para avaliar as clulas sanguneas - as da srie branca e vermelha, contagem de plaquetas, reticulcitos e ndices hematolgicos. Cada hemcia possui 640 milhes de Hb. * Linhagem Eritride: Uma clula progenitora pode produzir at 16 eritroblastos. Essas clulas so auto-renovveis, antes de produzirem os eritroblastos, elas se duplicam e a clula recm-formada fica no local da anterior, a qual produz os eritroblastos. Quando os eritroblastos saem da medula j so anucleados, porm contm RNA mensageiro (reticulcito imaturo). No bao que esses RNAs so perdidos, passando de basfilos para acidfilos (reticulcito maduro). Dentro de um eritrcito h 640 milhes de hemoglobinas. Esta formada por 4 subunidades do grupo heme e 4 globinas. A HbA tem duas cadeias beta e duas alfa. A HbA2, cerca de 2% da hemoglobina circulante, tem duas cadeias alfa e duas delta. A HbF h duas cadeias alfa e duas gama. No adulto, ocorre fisiologicamente predomnio da HbA, ao passo que na criana, h predomnio da HbF (que persiste normalmente at o 4 a 6 ms de vida). A 2,3DPG uma substncia que produz uma diminuio da afinidade da Hb pelo oxignio. Esse fator tem importncia na anemia, que, por um mecanismo compensatrio, ocorre aumento dessa suibstncia com conseqente diminuio da afinidade da Hb pelo oxignio. # Srie vermelha => - Nmero de glbulos vermelhos: Os valores normais variam de acordo com o sexo e com a idade. Os valores normais para o homem de 5.000.000 - 5.500.000 e para a mulher de 4.500.000 - 5.000.000. Seu resultado dado em nmero por litro. Hematcrito: um ndice definido pelo volume de todas as hemcias de uma amostra sobre o volume total desta amostra (que contm, alm das hemcias, os leuccitos, as plaquetas e o plasma). Os valores variam com o sexo e com a idade. Valores: Homem de 40 - 50% e Mulher de 36 - 45%. Hemoglobina (valores normais): RN: 13,5 a 20 g/dL 6meses a 6 anos: 11 6 anos a 12 anos: 11,5 > 12 anos: mulher- >12,5, homem - >13,5 VCM (Volume Corpuscular Mdio): o ndice que avalia o tamanho das hemcias. Pequenas: microcticas (< 80fl, para adultos), grandes: macrocticas(> 96fl, para adultos), normais: normocticas (80 - 96fl). Anisocitose: alterao no tamanho das hemcias. HCM (Hemoglobina Corpuscular Mdia): o peso da hemoglobina na hmcia. O intervalo normal 26-34pg. CHCM (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia): a concentrao da hemoglobina dentro de uma hemcia. O intervalo normal de 32 - 36g/dl. Como a colorao da hemcia depende da quantidade de hemoglobina elas so chamadas de hipocrmicas (< 32), hipercrmicas (> 36) e hemcias normocrmicas. RDW (Red Cell Distribution Width): um ndice que indica a anisocitose (variao de tamanho), sendo o normal de 11 a 14%, representando a percentagem de variao dos volumes obtidos. Obs: Contagem de reticulcitos: normalmente, representa de 1 a 3%. Pelo nvel de reticulcitos possivel avaliar a eritropoese. # Srie Branca => Para adultos, os valores absolutos e porcentagens normais incluem o seguinte: (4.000 -10.000 leuccitos) Neutrfilos: 1.800 a 7.500/ml; 45 a 75%. Basfilos: 0 a 200/ml; 0 a 2% Eosinfilos: 40 a 500/ml; 1 a 5% Linfcitos: 880 a 4.000/ml; 22 a 40% Moncitos: 120 a 1.000/ml; 3 a 10% * Srie plaquetria: 150.000 a 400.000. (A vida mdia de 7 a 10 dias.) Obs: Neutropenia leve: at 1000/ml Neutropenia Moderada: entre 1000 e 500/ml Neutropenia Grave: abaixo de 500/ml. Para crianas, os valores absolutos e porcentagens normais podem diferir. As porcentagens so as seguintes: Basfilos: 0 a 2% Eosinfilos: 1 a 5% Linfcitos: 45 a 75% Moncitos: 3 a 10% Neutrfilos: 22 a 40%. Obs.: No RN predominam os neutrfilos (segmentados), mais ou menos at o dcimo dia. A partir dessa poca: 2 semanas a dois anos: 30% de segmentados , 60% de linfcitos (predomnio de linfcitos) [1:2] Dos 3 ou 4 anos: equilbrio

CASO 2 Anemia Doena causada pela deficincia de hemoglobina, a anemia pode ser devida a diminuio da produo de hemcias ou aumento de sua destruio. ANEMIAS HEMOLTICAS Ocorre devido ao aumento de destruio de hemcias, estando a produo de hemcias na medula preservada. O organismo tenta compensar tal alterao aumentando o nmero de reticulcitos. - Classificao: Pode ser hereditria ou adquirida, intra-vascular ou extra-vascular, intra ou extra-corpuscular. - Quadro Clnico Geral: O quadro clnico depende do tipo da hemoltica. Corresponde de forma geral a um quadro de palidez, taquicardia, dispnia, ictercia, esplenomegalia (...). Obs: Trade clssica: ictercia,esplenomegalia e anemia. - Diagnstico: (achados na hemlise e esfregao): A anemia hemoltica intra-vascular cursa nos casos mais graves com consumo da haptoglobulina, hemoglobinria, elevao da bilirrubina indireta, aumento do urobilinognio urinrio, AST elevado, DHL aumentado, VCM aumentado, tambm pode ser encontrado hemossiderina na urina. - TIPOS HEREDITRIOS: * ANEMIA FALCIFORME: devido a uma mutao da sntese da cadeia beta da hemoglobina com a substituio do cido glutmico pela valina. Devido a essa mutao, a hemoglobina quando desoxigenada sofre polimeralizao com o afoiamento da hemcia. O quadro clnico da doena falciforme devido aos fenmenos vasoclusivos e da viscosidade sangunea aumentada, com isso pode ocorrer crises dolorosas, priapismo, lcera de perna, sndrome torcica aguda, sndrome mo-p, risco de infeces (principalmente Streptococus pneumonie e Haemophilus influenza) devido ao hipoesplenismo funcional, isquemia ssea. Vrios estudos indicam que a anemia falciforme protege o indivduo contra a malria. A anemia falciforme se caracteriza por uma hemlise intra e extra-vascular. A suspeita diagnstica logo na infncia. Caracteriza-se por uma anemia hiper/ normocrmica e macro/normocitica. O tratamento das crises dolorosas feita com analgsicos. A hidroxireia um timo frmaco usado na anemia falciforme pois estimula a formao de hemoglobina fetal. A hemoglobina fetal, devida a sua alta afinidade pelo oxignio, benfica para o paciente com anemia falciforme. Tambm pode se optar por outras opes teraputicas, como o transplante medular, que mais indicado em crianas devido ao maior risco de desenvolvimento da doena enxerto versus hospedeiro em adultos. * TALASSEMIA: Existem diversas variaes clnicas; A morfologia da hemcia apresenta microcitose e hipocromia. As talassemias constiuem um grupo heterogneo de doenas genticas que resultam de diminuio da velocidade de sntese de cadeias alfa ou beta globnicas, causando um desequilbrio na produo de hemoglobina. O diagnstico atravs da eletroforese de hemoglobina, esfregao e mapeamento gentico. No h vantagens na biopsia medular devido ao risco/ benefcio desse exame. O portador de trao talassmico, apresenta alteraes no hemograma porm assintomtico. O tratamento se baseia na transfuso e transplante de medula como forma radical de tratamento. No se podem usar frmacos oxidativos. Cuidado com esses ptes devido a hemossiderose ps- transfuso. - B-talassemia: A produo das cadeias de globina controlada por dois genes. Assim, a mutao em apenas um dos genes causa o trao talassmico, enquanto a mutao de ambos os genes causa a doena. O esfregao apresenta hemcias em forma de lgrima. No tipo maior o quadro mais severo, com esplenomegalia, fcies de esquilo, estado de hipercoagulabilidade por alterao na membrana das hemceias. J na intermediria, o quadro mais leve e no h necessidade de transfusso. A menor geralmente assintomtica, havendo apenas a presena do trao talassmico. - Alfa-talassemia: A produo das cadeias de globina alfa codificada por 4 genes. A deleo desses genes caracteriza o quadro de hidropsia fetal, que incompatvel com a vida. J a deleo de 3 genes leva a um quadro de anemia hemoltica microctica grave (doena da hemoglobina H). Quando ocorre a deleo de 2 genes tem-se o quadro de anemia leve, enquanto que, se apenas um gene est deletado, a anemia ou microcitose no costuma estar presente. * DEFEITO NA MEMBRANA: Esferocitose hereditria um problema no citoesqueleto na membrana da hemcia, principalmente espectrina. A hemcia se torna esfrica e com isso diminui a superfcie de contato. Causa

Anemia,ictericia,lcera e clculos biliares. Tratada com esplenectomia e reposio de foltato. A colecistectomia deve ser feita principalmente aps esplenectomia, que contraindicada para anemias leves.* DEFEITO NAS ENZIMAS: DEFICINCIA DE G6PD um defeito no desvio de monofosfato de hexose; mais comum em mulheres. Cursa com febre, lombalgia. Muitas vezes o paciente assintomtico e quando exposto a certas medicaes (fava, infeces) desencadeia crises.Confere proteo contra a malria, porm de forma parcial, pois os frmacos antimalricos podem precipitar um estresse oxidativo. Deficincia do metabolismo do eritrcito, esta molcula mantm a estabilidade durante o perodo de vida do eritrcito (120dias) e est associada com produo energtica e com o estresse oxidativo. Com a exposio a agentes oxidantes (acidose, infeco, aspirina, sulfa,frmacos antimalricos, fava, cido ascrbico, dapsona, nitrofurantona) h formao de corpsculos de Heinz que so mordidos pelo bao levando a uma crise da doena e dando o aspecto da hemcia mordida ao esfregao. A maioria dos casos assintomticos, devendo ter cuidado com medicaes que podem desencadear uma crise, que so auto-limitadas.

ANEMIAS NO-HEMOLTICAS: * ANEMIA DA PERDA AGUDA DE SANGUE: A perda de sangue pode ser de origem intestinal, gravidez ectpica rota, varizes esofgicas, trauma etc. A intensidade da anemia proporcional a quantidade de sangue perdida. O tratamento a reposio de lquidos ou transfuso porm sua indicao depende do estado clnico do paciente e da perda estimada de sangue perdido. * ANEMIA DA DOENA CRNICA: A anemia da doena crnica devida a doenas inflamatrias, neoplasias, infeco do organismo do paciente. O tratamento se baseia em tratar a doena base. A anemia da doena crnica funciona como um sintoma da doena base. * Anemia da doena renal: Instala-se em sndrome hemoltico urmica, geralmente TFG< 30 40 ml/min, ou clearance de creatinina < 40 45 ml/min. Se caracteriza por diminuio da produo de EPO. Tratamento: EPO recombinante mais reposio de ferro em todos os pacientes, pode ter como efeito colateral aumento de PA. * Anemia nos estados hipometablicos: Ocorre diminuio de produo de EPO no hipotiroidismo. Doena heptica induz liberao de hepcidina, que atua na diminuio da absoro de ferro e seu aprisionamento nos macrfagos. Tratar causas de base. * Anemia Megaloblstica (B12): H uma necessidade 1 a 3 micrograma/ dia de vitamina B12. Em vegetarianos j h 2 a 4 anos ocorre alteraes sintomticas. A vitamina B12 essencial na duplicao de DNA, ocorre alterao na estrutura da membrana que favorece a lise. A vitamina B12 absorvida ligada protenas alimentares e, no estmago, pela ao de HCL e pepsina, h separao da ligao. Liga-se ento h um ligante R, e sobre ao do suco pancretico ocorre uma quebra da ligao, ocorre ligao com o fator intrnseco, havendo, desta forma, absoro no intestino. Em casos de anemia perniciosa, doena auto imune em que auto anticorpos atacam corpo e fundo gstrico, havendo reduo de HCL, pepsina e fator intrnseco, deve-se fazer monitorao...