Reumatoidalne zapalenie stawów o początku w wieku póź ?· na EORA obserwowanych w praktyce reumato…

  • Published on
    08-Feb-2019

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNTRZNEJ 2008; 118 (Suppl)36

WPROWADZENIE Dane epidemio logiczne wskazuj, e szczyt zachorowalnoci na reumatoidalne zapalenie staww (rheumatoid arthritis RA) przypada midzy 40. a 60. rokiem ycia. Stosunek zapadalnoci kobiet do mczyzn w tym okresie ycia wynosi 3:1.1,2 Badania epidemio logiczne przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazay, e szczyt zachorowalnoci na RA przypada midzy 45. a 60. rokiem ycia oraz e istniej pewne rnice w zachorowalnoci zwizane z pci. U mczyzn zachorowalno zwiksza si z wiekiem, co prowadzi do wyrwnania zachorowalnoci u kobiet i mczyzn.3 Z bada prowadzonych w Danii wynika, e zachorowalno na RA zwiksza si do 60. roku ycia, natomiast u osb >60 lat nastpuje jej zmniejszenie.4

Oglnie uwaa si jednak, e nie ma granicy wiekowej dotyczcej pocztku RA i e w wielu przypadkach choroba rozpoczyna si >60. roku ycia.

Hetero genno RA potwierdzono w licznych badaniach klinicznych.5-7 U seropozytywnych chorych na RA przebieg choroby jest ciszy, destrukcja staww szybsza i znaczniejsza, wiksza jest rwnie czsto wystpowania objaww poza

stawowych, czciej konieczna jest take agresywna terapia. Przebieg kliniczny RA zaley rwnie od pci, rasy, typu pocztku choroby, wystpowania guzkw reumatoidalnych, przeciw cia przeciw jdrowych oraz anty genu HLA DR4. Rola wieku w chwili zachorowania jako czynnika modyfikujcego przebieg choroby nadal jest kontrowersyjna. W szeregu bada podjto prb ustalenia, czy prezentacja kliniczna RA o pocztku w wieku starszym (elderly onset rheumatoid arthri-tis EORA) rni si od prezentacji RA o pocztku w wieku modszym (younger onset rheumatoid arthritis YORA) oraz czy EORA jest podtypem YORA, ktrego przebieg jest modyfikowany efektem wieku. Istotna jest rwnie prba odpowiedzi na pytanie, czy seropozytywna (czynnik reumatoidalny [rheumatoid factor] RF+) i seronegatywna (RF) posta EORA jest t sam chorob, a take czy zapalenie wielo stawowe o pocztku w wieku starszym jest heterogenn grup chorb o rnej patogenezie, prezentacji klinicznej i przebiegu. Rnice midzy EORA i YORA mona tumaczy zalenymi od wieku zmianami w odpowiedzi immuno logicznej i hormonalnej dotyczcymi zmniejszonej proliferacji limfocytw oraz

ARTYKU POGLDOWY

Reumatoidalne zapalenie staww o pocztku w wieku pnym

Anna Filipowicz Sosnowska, Robert RupiskiKlinikaReumatologii,InstytutReumatologiiim.EleonoryReicher,Warszawa

Adres do korespondencji:prof.drhab.med.AnnaFilipowiczSosnowska,KlinikaiPoliklinikaReumatologii,InstytutReumatologiiim.EleonoryReicher,ul.Spartaska1,02637Warszawa,tel.:0228444241,fax:0228449522,email:filipowicz@ir.ids.plPolArchMed.Wewn.2008;118(Suppl):3642CopyrightbyMedycynaPraktyczna,Krakw2008

STRESZCZENIE

Reumatoidalne zapalenie staww rozpoczynajce si w wieku pnym (elderly onset rheumatoid arthritis EORA), tzn. po 60. roku ycia, rni si prezentacj kliniczn oraz przebiegiem od reuma-toidalnego zapalenia staww rozpoczynajcego si w wieku modszym (younger onset rheumatoid arthritis YORA) nastpujcymi cechami: porwnywaln czstoci zachorowania obu pci, ostrym pocztkiem choroby, czstym zajciem duych staww (przede wszystkim barkowych) i wiksz aktywnoci choroby. Dugotrwae badania obserwacyjne wykazay wiksz progresj zmian radio-logicznych w stawach oraz wiksze upoledzenie wydolnoci funkcjonalnej u chorych na EORA ni u chorych na YORA. Rnice te dotycz gwnie chorych seropozytywnych. U seronegatywnych chorych przebieg choroby jest zwykle agodniejszy, z cechami polimialgii reumatycznej lub syme-trycznego zapalenia bony maziowej rk z towarzyszcym znacznym obrzkiem. Doniesienie jest przegldem pimiennictwa dotyczcego rnic w prezentacji i przebiegu klinicznym u chorych na EORA w porwnaniu z chorymi na YORA.

SOWA KLUCZOWE

czynnik reumatoidalny, prezentacja kliniczna, reumatoidalne zapalenie staww o pocztku w wieku pnym, rokowanie

ARTYKU POGLDOWY Reumatoidalne zapalenie staww o pocztku w wieku pnym 37

midzy EORA i YORA. W innym badaniu13 przeledzono przebieg choroby u 64 chorych na EORA w aspekcie rnic midzy chorymi seropozytywnymi (RF+) i seronegatywnymi (RF) w trakcie 3 letniej obserwacji. U seronegatywnych chorych na EORA czciej zajte byy stawy barkowe, czciej rwnie wystpoway u nich objawy polimialgii reumatycznej, ktre szybko ustpoway po zastosowaniu maych dawek prednizolonu. Czsto zajcia innych staww, w tym nadgarstkowych, rd stopia i kolanowych, oraz wskaniki ostrej fazy byy porwnywalne w obu grupach chorych. U wikszoci seronegatywnych chorych na EORA nie stwierdzano zmian radio logicznych w stawach. Po kilkumiesicznym stosowaniu prednizolonu u seronegatywnych chorych na EORA obserwowano tendencj do samo ograniczania si choroby, w odrnieniu od chorych seropozytywnych, u ktrych odpowied na stosowanie prednizolonu bya znacznie gorsza i przewaaa tendencja do rozwoju przetrwaego erozyjnego zapalenia staww. W kolejnym badaniu retrospektywnym7 analizowano przebieg choroby u chorych na EORA i YORA w odniesieniu do wystpowania RF na pocztku choroby, w chwili rozpoznania. Analizie poddano 206 chorych na RA, w tym 106 chorych na EORA i 100 chorych na YORA. U seropozytywnych chorych na EORA i YORA nie stwierdzono rnic pod wzgldem aktywnoci choroby, zajcia staww ani nasilenia zmian destrukcyjnych w stawach. Przebieg choroby by znacznie gorszy u seropozytywnych chorych na EORA ni u chorych na YORA. U seropozytywnych chorych na EORA obserwowano znaczne zwikszenie miertelnoci w porwnaniu z chorymi na YORA.

W obu grupach wiekowych wzgldne ryzyko zgonw u chorych seropozytywnych byo 6 krotnie wiksze ni u chorych seronegatywnych. U seronegatywnych chorych miertelno bya stosunkowo maa w porwnaniu z populacj ogln. Czynnikiem ryzyka zwikszonej miertelnoci bya gorsza wydolno funkcjonalna. Autorzy sugeruj, e wystpowanie RF jest silniejsz determinant zego przebiegu choroby ni wiek w chwili zachorowania. Trudno zatem okreli, czy chorzy na EORA stanowi szczeglny podtyp chorych.

Badania przeprowadzone ostatnio w USA14 w grupie 9381 chorych na RA miay na celu porwnanie aktywnoci choroby oraz stosowanej terapii u chorych na EORA i YORA. Dane pochodziy z rejestru chorych na RA w Ameryce Pnocnej. Grupy chorych na EORA i YORA liczyy po 2101 osb i zostay dobrane zgodnie z okresem trwania choroby, ktry wynosi rednio 5 lat. Aktywno choroby oceniano na podstawie liczby bolesnych i obrzknitych staww, wartoci OB i biaka Creaktywnego (C-reactive protein CRP), DAS28, wskanika niepenosprawnoci HAQ (Health Assessment Questionaire), oceny nasilenia blu oraz oceny aktywnoci choroby dokonanej przez pacjenta i lekarza. Grupy chorych rniy si nieznacznie liczb bolesnych i obrzknitych

zmienionej produkcji cytokin.8 Jak wykazano, zwikszenie produkcji auto przeciwcia u osb w starszym wieku nie koreluje z czstszym wystpowaniem chorb auto immuno logicznych.9 Czsto wystpowania HLA DR4 u seronegatywnych chorych EORA nie jest wiksza ni w populacji oglnej.10 Istotny wpyw na podatno na RA mog mie hormony pciowe, cho ich znaczenie dla przebiegu choroby nie zostao udokumentowane. Mniejsza czsto wystpowania EORA u kobiet moe zalee od maego stenia estrogenu i progesteronu oraz zwikszonego stenia androgenu w surowicy. Natomiast due stenie hormonw pciowych skojarzone jest czsto ze znacznym nasileniem aktywnoci choroby. Badania nad EORA s stosunkowo nieliczne. W wikszoci z nich wykazano porwnywaln czsto zachorowania u obu pci, ostry pocztek, du aktywno choroby, rzadsze wystpowanie RF oraz czstsze zajcie duych staww, gwnie barkowych.11 W niniejszym opracowaniu dokonano przegldu literatury dotyczcej rnic w prezentacji i przebiegu klinicznym midzy EORA i YORA.

Rnice w prezentacji klinicznej i przebiegu w usta-lonym EORA i YORA Deal i wsp.12 podjli prb porwnania prezentacji klinicznej i przebiegu choroby u chorych na EORA oraz u chorych na YORA z tym samym czasem trwania choroby stosujcych podobny schemat leczenia. Grupa chorych na EORA liczya 78 osb (rednia wieku 67 lat), chorzy na YORA stanowili grup 134 pacjentw (rednia wieku 46 lat). redni czas trwania choroby w obu grupach wynosi 4,8 roku. Nagy pocztek choroby obserwowano czciej u chorych na EORA, lecz nie by on skojarzony ze zmian przebiegu choroby w porwnaniu z grup YORA. U chorych na YORA czciej zajte byy mae stawy rk i stp, podczas gdy u chorych na EORA czciej stwierdzano zajcie duych staww, w tym barkowych, a nawet bio drowych. Objawy polimialgii reumatycznej jako pierwszy objaw choroby wystpoway 4 krotnie czciej u chorych na EORA ni u chorych na YORA.

Chorzy na EORA z objawami polimialgii reumatycznej speniali kryteria klasyfikacyjne RA. U adnego chorego nie stwierdzono objaww zapalenia ttnic skroniowych wymagajcego biopsji ttnicy. W wielo zmiennej analizie nie wykazano istotnego wpywu objaww polimialgii reumatycznej na przebieg RA. Wykazano ponadto, e polimialgia reumatyczna sensu stricto rni si od EORA ze wsp istniejcymi cechami polimialgii. U chorych na EORA rzadziej wystpoway guzki reumatoidalne i RF, liczba zajtych staww bya mniejsza, a wydolno funkcjonalna gorsza ni u chorych na YORA mimo stosowania podobnego schematu leczenia. Na podstawie analizy wielo zmiennej wykazano, e zarwno liczba zajtych staww, jak i przebieg kliniczny u chorych na EORA jest agodny, za rokowanie pomylne. Wyniki tych bada potwierdzaj uprzednie sugestie o rnicach w obrazie i przebiegu klinicznym

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNTRZNEJ 2008; 118 (Suppl)38

staww oraz wartociami DAS28, ale rnice istotne statystycznie dotyczyy tylko wskanika niepenosprawnoci (HAQ) i nasilenia blu (VAS), ktre byy istotnie wiksze u chorych na EORA.

Rnice w przebiegu klinicznym EORA vs YORA obserwowane przez rnych auto rw przedstawiono w TABELI 1.

W cytowanych powyej badaniach amerykaskich u chorych na EORA obserwowano czstsze wystpowanie chorb wsp istniejcych, w tym nadcinienia ttniczego, chorb ukadu sercowo

naczyniowego oraz incydentw zatorowozakrzepowych. Metotreksat stosowano czciej u chorych na EORA, ale dawki leku byy istotnie mniejsze ni podawane chorym na YORA. Odsetek chorych, u ktrych stosowano terapi skojarzon 2 lub 3 lekami modyfikujcymi przebieg choroby (LMPCh), by istotnie mniejszy u chorych na EORA ni u chorych na YORA. Podobne rnice dotyczyy czstoci stosowania lekw bio logicznych. U chorych na EORA leczenie biologiczne stosowano w 20% przypadkw, podczas gdy u chorych na YORA w 45% (p

ARTYKU POGLDOWY Reumatoidalne zapalenie staww o pocztku w wieku pnym 39

u chorych na EORA i na YORA przeprowadzono niewiele.

Autorzy holenderscy20 przeprowadzili prospektywne badanie obserwacyjne u chorych na EORA i YORA. Analizowano dane demograficzne, kliniczne, laboratoryjne i radio logiczne uzyskane na pocztku choroby oraz w cigu dwuletniej obserwacji. Do badania zakwalifikowano 101 chorych w wieku 1,5 oraz guzki reumatoidalne. Badania te wskazuj na wikszy wskanik miertelnoci z powodu chorb ukadu sercowo naczyniowego u chorych z zapaleniem wielo stawowym. Najwikszy wskanik miertelnoci dotyczy seropozytywnych chorych na RA, ktrzy na pocztku choroby mieli >55 lat. Ta podgrupa chorych wymaga szczeglnej uwagi w aspekcie modyfikacji terapii i eliminacji czynnikw ryzyka.

Rnice w prezentacji klinicznej we wczesnym EORA i YORA Wikszo bada ma charakter przekrojowy. Porwnywano w nich dugo trway przebieg RA u chorych na EORA i YORA. Bada porwnujcych bezporednio pocztek choroby

TABELA 3 Rnice we wczesnym reumatoidalnym zapaleniu staww rozpoczynajacym si w wieku starszym i modszym

Autor Stosunek mczyzn do kobiet

Pocztek choroby

Zajcie staww Aktywno choroby

Wystpowanie czynnika reumatoidalnego (RF+)

Cechy polimialgii reumatycznej

Heijde i wsp. (1991)20 porwnywalny ostry porwnywalne wiksza porwnywalne u pojedynczych chorych

Glennas i wsp. (2000)21 porwnywalny ostry czstsze duych staww

wiksza rzadsze czstsze (11% chorych)

POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNTRZNEJ 2008; 118 (Suppl)40

Symetryczne, seropozytywne, erozyjne zapalenie wielo stawowe przebiega podobnie u chorych na EORA i chorych na YORA. U seropozytywnych chorych na EORA przebieg choroby jest ciszy, a tendencja do szybko postpujcej niepenosprawnoci wiksza. Zwikszone jest rwnie ryzyko miertelnoci z powodu chorb ukadu sercowo naczyniowego. U seronegatywnych chorych na EORA przebieg choroby jest agodniejszy, z cechami polimialgii reumatycznej lub symetrycznego zapalenia bony maziowej staww rk z towarzyszcym znacznym obrzkiem. Skuteczno i tolerancja LMPCh jest porwnywalna w obu grupach wiekowych. Jednak podawane chorym na EORA dawki LMPCh byy mniejsze, a leczenie bio logiczne stosowano w tej grupie wiekowej znacznie rzadziej. Na podstawie przytoczonych doniesie EORA mona zaliczy do podtypu RA rnicego si od YORA prezentacj kliniczn i przebiegiem choroby.

PIMIENNICTWO

1 Silman A, Hochberg M. Epidemiology of the rheumatic diseases. Ox-ford 2001.

2 Harris ED Jr. Clinical feature of rheumatoid arthritis. In: Harris ED Jr., Budd RC, Genovese MC, et al. Kellys textbook of rheumatology. Elsevier, Philadelphia 2005: 1043-1078.

3 Goemaere S, Ackerman C, Goethals K, et al. Onset of symptoms of rheumatoid arthritis in relation to age, sex and menopausal transition. J Rheumatol. 1990; 17: 1620-1622.

4 Ward RH, Hasstedt SJ, Clegg DO. Population prevalence of rheuma-toid arthritis is lower than formerly supposed. Arthritis Rheum. 1992; 35: S126.

5 Masi AT, Maldonado -Cocco JA, Kaplan SB, et al. Prospective study of the early course of rheumatoid arthrits in younger adults: comparison of patients with and without rheumatoid factor positivity at entry and iden-tification of variables correlating with outcome. Semin Arthritis Rheum. 1976; 5: 299-326.

6 Alarcon GS, Koopman WJ, Acton RT, et al. Seronegative rheumatoid arthritis: a distinct immunogenetic disease? Arthritis Rheum. 1982; 25: 502-507.

7 Schaardenburg D, Hazes JMW, Boer A, et al. Outcome rheumatoid ar-thritis in relation to age and rheumatoid factor et diagnosis. J Rheuma-tol. 1993; 20: 45-52.

8 Terkeltaub R, Decary F, Esdaile J. An immunogenetic study of older age onset rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1984; 11: 47-52.

9 Westedt ML, Breedveld FC, Schreuder GMTH, et al. Immunogenetic heterogeneity of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1986; 45: 627-636.

10 Zeben D, Hazes JMW, Zwinderman AH, et al. Association of HLA -DR4 with a more progressive disease course in patients with rheumatoid arthri-tis. Arthritis Rheum. 1991; 34: 822-830.

11 Fleming A, Crown JM, Corbett M. Prognostic value of early features in rheumatoid disease. Br Med J. 1976; 1: 1243-1245.

12 Deal ChL, Meenan RF, Goldenberg DL, et al. The clinical feature of elderly -onset rheumatoid arthritis. A comparison with younger -onset disease of similar duration. Arthritis Rheum. 1985; 9: 987-994.

13 Healey LA, Sheets PK. The relation of polymyalgia rheumatica to rheu-matoid arthritis. J Rheumatol. 1988; 5: 750-752.

14 Tutuneu Z, Reed G, Kremer J, et al. Do patients with older onset rheu-matoid arthritis receive less aggressive treatment than younger patients...