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    Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.2 Marzo-Abril, 2003

    Resumen

    La sinusitis es un padecimiento muy frecuente de las vasareas superiores y tambin frecuentemente mal manejadopor el mdico de primer contacto, debido a la mala compren-sin de su patognesis. En 1967 y 1978 el profesor Messer-klinger descubri el flujo mucociliar de los senos paranasalescon lo que revolucion el tratamiento mdico de la sinusitisaguda y el quirrgico de la sinusitis crnica, ambos encami-nados a restablecer el drenaje y ventilacin de los senos invo-lucrados. El manejo mdico es a base de antibiticos, des-congestionantes y mucolticos; hacemos nfasis en evitar losantihistamnicos.

    Palabras clave: Sinusitis, descongestionantes, mucolti-cos, antihistamnicos.

    Summary

    Sinusitis is a very frequent ailment of the upper airways,which is often badly managed by the primary care physiciandue to a poor understanding of its pathogenesis. In 1967 and1978, Professor Messerklinger discovered the mucociliaryflow of the paranasal sinuses, which revolutionized the med-ical treatment of acute sinusitis and the surgical procedurefor chronic sinusitis, both aimed at reestablishing the drain-age and ventilation of the sinuses involved. Therapeutic man-agement is based on antibiotics, decongestants and mucolytes:antihistamines should be avoided.

    Key words: Sinusitis, decongestants, mucolytes, antihis-tamines.

    Manejo mdico de la sinusitis

    El tratar a un paciente con sinusitis requiere como cual-quier otro padecimiento, de amplios conocimientos anatmi-cos y fisiolgicos. Lo que se dice tradicionalmente que elnio no es un adulto pequeo, se confirma tambin con eltema de la sinusitis porque sta se manifiesta de manera dife-rente en el nio y el adulto. Los senos paranasales son cuatro:

    maxilares, etmoides, frontales y esfenoides, sin embargo alnacimiento slo existen los maxilares y los etmoides; losmaxilares alcanzan su tamao adulto hasta la adolescencia,1

    los etmoides alcanzan neumatizacin significativa entre los 3y 7 aos pero alcanzan su forma adulta aproximadamente alos 13 aos; es diferente el desarrollo del seno esfenoidalporque aunque est completo en la adolescencia, su neumati-zacin final es muy variable. Finalmente el seno frontal co-mienza a crecer alrededor de los tres aos de edad y tambinsu neumatizacin es muy variable, adquiere importancia cl-nica slo a partir de la adolescencia. Al estudiar los aspectosanatmicos de los senos paranasales, nos percatamos que es-tn muy relacionados con estructuras orbitarias e intracra-neales, y por tanto puede haber complicaciones hacia estasestructuras por la patologa de que se trate (infeccin, tumor)o por la ciruga de los mismos.

    Los conocimientos anatomo-fisiolgicos de los senos pa-ranasales aportados por el Profesor Messerklinger2 en 1967(drenaje del seno frontal normal) y despus en 1978 (trans-porte mucociliar de los senos maxilares y etmoides), cambia-ron la visin del tratamiento mdico-quirrgico de la sinusi-tis rinognica. Descubri que el transporte mucociliar de lossenos maxilares y frontales est determinado genticamentehacia el infundbulo etmoidal, por lo que el etmoides anteriores el rea clave en la patognesis de la sinusitis rinognica ya los senos maxilares y frontales se les llama senos depen-dientes3 el etmoides posterior y el seno esfenoidal drenan haciael receso esfenoido-etmoidal. Entendiendo lo anterior pode-mos deducir que el tratamiento de la sinusitis est enfocado arestablecer el drenaje y ventilacin de los senos paranasalesinvolucrados (ya sea tratamiento mdico o quirrgico depen-diendo de cada caso individual).

    El motivo de este trabajo es comunicar a la comunidadmdica los conceptos actuales de la patognesis de la sinusi-tis rinognica (la odontognica tiene otro tratamiento), su es-tudio y principalmente su manejo mdico ya que hay concep-tos errneos particularmente con el uso de los antihistamni-cos y con las dosis y tiempo de administracin de losantibiticos.

    En general un paciente adulto con sinusitis aguda, lleva de7 a 20 das con infeccin de vas areas superiores, con secre-

    Artculo original

    Manejo mdico de la sinusitis

    Alejandro M Vargas Aguayo1

    1 Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional,Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.

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    cin nasal (rinorrea) amarilla-verdosa y ftida, obstruccin nasaly dolor facial; este dolor es de predominio matutino y aumentaal flexionar la cabeza hacia delante y abajo. Cuando la sinusitises frontal la cefalea es por supuesto frontal pero con irradia-cin a la regin temporal y/o parietal; en la sinusitis maxilar eldolor es en la regin malar con irradiacin a la regin frontal y/o dento-maxilar; cuando la sinusitis es etmoidal el dolor se lo-caliza entre o detrs de lo ojos, con irradiacin hacia la regintemporal y se empeora con el esfuerzo visual; por ltimo en lasinusitis esfenoidal el dolor es en la regin occipital y frecuen-temente el paciente lo refiere como retro-orbitario.4

    Los sntomas ms frecuentes de la sinusitis crnica son lacongestin nasal u obstruccin nasal, descarga retronasal (rino-rrea posterior), tos y rara vez dolor o sensacin de presin facial.

    En los nios la sinusitis debe ser sospechada cuando haytos persistente, rinorrea por ms de 7 a 10 das, respiracinftida, tics faciales, otitis media recurrente o infeccionesde vas areas recurrentes.

    En el ao 1995 se realiz la conferencia internacional so-bre enfermedad sinusal con el fin de unificar criterios de ter-minologa, estadificacin y terapia.5. Los criterios para esta-dificar la sinusitis crnica fueron los siguientes:

    Adultos: 8 semanas de signos y sntomas persistentes 4episodios por ao de sinusitis aguda recurrente, cada uno conduracin mnima de 10 das; en asociacin con cambios per-sistentes en la tomografa computarizada 4 semanas despusde tratamiento mdico sin haber existido en este perodo in-feccin aguda.

    Nios: 12 semanas de signos y sntomas persistentes 6 epi-sodios por ao de sinusitis aguda recurrente, cada uno con dura-cin mnima de 10 das; en asociacin con cambios persistentesen la tomografa computarizada 4 semanas despus de tratamientomdico sin haber existido en este perodo infeccin aguda.

    El diagnstico de la sinusitis aguda es bsicamente clni-co, no se requieren radiografas convencionales ni tomogra-fa computarizada; esto lo confirma un estudio sobre los ha-llazgos en la tomografa computarizada en el resfriado co-mn, se encontr que en un alto porcentaje de pacientes conesta patologa viral haba cambios sinusales (rinosinusitis vi-ral).6 En la sinusitis crnica s es bsica la tomografa compu-tarizada, es el estudio ideal pero como ya se mencion enprrafos anteriores se debe realizar 4 semanas despus deltratamiento mdico.

    El tratamiento mdico en la sinusitis aguda y la aguda re-currente es a base de antibiticos y medicamentos que mejo-ren el drenaje y ventilacin de los senos para lo cual se utili-zan descongestivos orales y tpicos, y mucolticos; los anti-histamnicos estn contraindicados (salvo raras excepciones)porque pueden daar el drenaje de los senos paranasales alsecar y estancar las secreciones. Es muy importante conocereste concepto ya que la mayora de los medicamentos anti-gripales que se venden en el mercado, contienen antihistam-

    nicos, y el resfriado comn generalmente es el factor precipi-tante de la sinusitis aguda.

    La antibioticoterapia para la sinusitis aguda y aguda recu-rrente generalmente es emprica, y est basada en el conoci-miento de que los patgenos ms comunes son Streptococcuspneumoniae y Haemophilus influenzae en el 76%; anaero-bios, otras especies de estreptococos, Moraxella catarrhalisy Staphylococcus aureus, entre el 3 y 7%. Es importante pres-cribir el antibitico adecuado y la dosis y duracin del mis-mo, para evitar en lo posible resistencias bacterianas. El tiempoideal de un antibitico para sinusitis aguda es de 10 a 14 das.La principal razn de fracaso del tratamiento de la sinusitisaguda es seleccionar un antibitico inadecuado o tratar el pro-blema como alrgico en vez de infeccioso, esto ltimo suce-de ms en pacientes peditricos.

    Los descongestionantes tpicos en gotas o en spray slodeben utilizarse durante 3 das porque despus de ese tiempopueden causar rinitis de rebote (rinitis medicamentosa); el msutilizado es la oximetazolina en spray, y se aplica 2 3 vecesal da con la cabeza erguida.

    Los descongestionantes orales son agonistas de los recep-tores alfa-adrenrgicos y por tanto reducen el flujo sangu-neo nasal y ayudan a mantener permeable el ostium de drena-je de los senos paranasales; el ms utilizado es la pseudoefe-drina, la fenilpropanolamina ha sido descontinuada por efectosadversos severos. Hay que tomar en cuenta sus efectos ad-versos ya que puede provocar retencin urinaria en pacientescon prostatismo, en otros pacientes puede provocar insom-nio; en pacientes hipertensos se debe tener ms cuidado en ladosificacin ya que potencialmente pueden elevar la presinarterial. En general se aconseja utilizar la pseudoefedrina des-pus de haber suspendido la oximetazolina.

    Los mucolticos ayudan a adelgazar las secreciones y por tantotambin ayudan al drenaje de los senos paranasales; los ms uti-lizados son el ambroxol, la acetil cistena y la guaifenesina.

    En general se ha establecido que los corticosteroides tpi-cos y sistmicos no estn indicados en el tratamiento de lasinusitis aguda.

    Otras medidas teraputicas para la sinusitis aguda son laingesta de abundantes lquidos y las lubricaciones nasales consolucin salina; se debe evitar el tabaquismo activo y pasivo.7

    Conclusiones

    El manejo mdico de la sinusitis es a base de antibiticosdurante 10 a 14 das, descongestionantes tpicos y orales, ymucolticos; se debern evitar los antihistamnicos a excep-cin de casos especiales en pacientes atpicos en quienes seha excluido la infeccin como causa primaria.

    La mayora de los pacientes con sinusitis aguda, si sonadecuadamente tratados, no es necesaria su referencia al es-pecialista otorrinolaringlogo. Se le debe consultar cuando

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    hay fracaso al tratamiento o cuando es recurrente. Por ltimoes importante recordar que tambin existe la sinusitis micti-ca no invasiva (incluye la sinusitis mictica alrgica) y la in-vasiva. La sinusitis crnica rinognica generalmente se tratapor medio de ciruga endoscpica transnasal y es funcionalporque tiene como objetivo reestablecer el drenaje y la venti-lacin de los senos paranasales.

    Referencias

    1. Stamm A, Draf W. Micro-endoscopic surgery of the paranasal sinus-es and the skull base. Heidelberg. Springer, 2000.

    2. Messerklinger W. On the drainage of the normal frontal sinus ofman. Acta Otolaryngol 1967; 63: 176-181.

    3. Becker S. Applied anatomy of the paranasal sinuses with emphasison endoscopic surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1994; 103:3-32.

    4. Kennedy D, Gwaltney J, Jones J. Medical management of sinusitis:Educational goals and management guidelines. Ann Otol RhinolLaryngol Suppl 1995; 104: 22-30.

    5. Lund V, Kennedy D. Quantification for staging sinusitis. Ann OtolRhinol Laryngol Suppl 1995; 104: 17-21.

    6. Gwaltney J, Phillips D, Miller D, Riker D. Computed tomographicstudy of the common cold. N Engl J Med 1994; 330: 25-30.

    7. Benninger M. The impact of cigarette smoking and environmentaltobacco smoke on nasal and sinus disease: A review of the literature.Am J Rhinol 1999; 13: 435-438.

    Revista de la Facultad de MedicinaContenido Nm. 2Bsqueda

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