Revalidatie bij chronische pijn

  • Published on
    25-Aug-2016

  • View
    216

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>ARTIKEL</p><p>Revalidatie bij chronische pijn</p><p>P.H.T.G. Heuts</p><p>Samenvatting In deze bijdrage worden demogelijkheden</p><p>van revalidatiebehandelingen bij chronische pijn bespro-</p><p>ken. De ontwikkelingen op dit terrein in de afgelopen</p><p>decennia zijn zeer hoopgevend. Revalidatiegenees-</p><p>kunde kanmet diagnostiek en behandeling een positieve</p><p>bijdrage leveren aan het functioneren van mensen met</p><p>een chronisch pijnsyndroom. Deze bijdrage geeft een</p><p>overzicht van de revalidatiegeneeskundige praktijk bij</p><p>pijnklachten aan het houdings- en bewegingsapparaat.</p><p>Het hoofdstuk is als volgt ingedeeld: na een kenschets</p><p>van het chronisch pijnsyndroom wordt aandacht besteed</p><p>aan de vraag: Wat is pijnrevalidatie?. Vervolgens wordt</p><p>ingegaan op de componenten van een pijnrevalidatiepro-</p><p>gramma, de effectiviteit van gedragsgeorienteerde behan-</p><p>delingen en de plaats van pijnrevalidatie binnen het</p><p>huidige zorgaanbod.</p><p>Definitie van chronisch pijnsyndroom</p><p>Bij een chronisch pijnsyndroom kan het functioneren</p><p>ernstig aangetast zijn. Behalve de directe last van de</p><p>pijn, kunnen mensen met chronische pijn tevens ernstig</p><p>beperkt worden in alledaagse activiteiten. Zinvolle acti-</p><p>viteiten thuis, op het werk en in de vrije tijd zijn bij pijn</p><p>vaak ernstig verstoord.1 Dit treedt zowel op bij pijn met</p><p>een specifieke oorzaak alsook bij pijnsyndromen, waar-</p><p>bij geen duidelijke verklaring en oorzaak is gevonden.</p><p>Patrick Wall, een pionier op het gebied van pijnonder-</p><p>zoek, schreef aan het eind van zijn loopbaan2:</p><p>Unfortunately, a large number of common painful</p><p>conditions do not have an associated pathology and so</p><p>represent a severe challenge to both doctors and patients.</p><p>Many doctors are so impressed with the power of modern</p><p>pathology that they refuse to accept the existence of dis-</p><p>ease without pathology. This attitude hugely exaggerates</p><p>the problems of patients who suffer from pains that are</p><p>not considered real.</p><p>Pinsky en Crue hebben een beschrijving opgesteld van</p><p>het chronisch pijnsyndroom3 die voor veel patienten en</p><p>hulpverleners goed herkenbaar is. In deze definitie wor-</p><p>den algemene en bijkomende kenmerken als volgt</p><p>omschreven.3,4</p><p>Algemene kenmerken:</p><p>1. geen aantoonbaar causaal verband tussen een actief</p><p>pathofysiologisch of pathologisch-anatomisch proces</p><p>en het disfunctioneren van de patient;</p><p>2. een geschiedenis van opeenvolgende en niet succes-</p><p>volle medische interventies;</p><p>3. verstoring van het psychosociale functioneren.</p><p>Bijkomende kenmerken:</p><p>1. overmatig gebruik van medicijnen met mogelijk</p><p>ongewenste neveneffecten;</p><p>2. veelvuldige chirurgische en farmacologische behan-</p><p>delingen met ongewenste neveneffecten;</p><p>3. toenemende lichamelijke beperkingen en vrees voor</p><p>pijn en letsel;</p><p>4. toenemende gevoelens van hopeloosheid, machte-</p><p>loosheid en depressiviteit;</p><p>5. conflicten met behandelaars en ontevredenheid over</p><p>behandelingen of de gezondheidszorg in het</p><p>algemeen;</p><p>6. interpersoonlijke conflicten met partner of</p><p>familieleden;</p><p>P.H.T.G. Heuts (*)Dr. P.H.T.G. Heuts, revalidatiearts, RevalidatiecentrumHoensbroek.</p><p>Bijblijven (2006) 22:439443</p><p>DOI 10.1007/BF03059980</p><p>13</p></li><li><p>7. negatieve affectieve stoornissen;</p><p>8. afnemende gevoelens van zelfwaarde en</p><p>zelfvertrouwen;</p><p>9. toenemend sociaal isolement en verminderde inte-</p><p>resse in sociale contacten;</p><p>10. afnemend vermogen om bekrachtigers te ontlenen</p><p>aan dagelijkse activiteiten.</p><p>Deze definitie is louter descriptief, zij geeft met andere</p><p>woorden wel een beschrijving van het beeld maar geen</p><p>verklaring voor de onderliggende mechanismen. Boven-</p><p>dien valt op dat het om een complex van gevolgen gaat</p><p>dat de patient hindert in het dagelijks functioneren, een</p><p>mengeling van lichamelijke, psychische en sociale facto-</p><p>ren. In dergelijke situaties heeft pijn nauwelijks of geen</p><p>biologische signaalfunctie meer. De termijnen voor her-</p><p>stel van eventuele weefselschade zijn al ruim overschre-</p><p>den. Anders gezegd: er is geen evenwichtige samenhang</p><p>meer tussen de pijn en een pathofysiologisch substraat.</p><p>De pijn is in dergelijke gevallen een stoornis op zichzelf</p><p>geworden, die heeft geleid tot ernstige beperkingen in de</p><p>vaardigheden van de patient. Alledaagse activiteiten</p><p>kunnen niet meer adequaat worden uitgevoerd en er</p><p>zijn problemen ontstaan in de participatie. Werk, hob-</p><p>bys, taken in huishoudelijke sfeer zijn weggevallen of</p><p>ernstig verstoord.</p><p>Wat is pijnrevalidatie?</p><p>Revalidatiegeneeskunde heeft als doelstelling om de pati-</p><p>ent met blijvende functiestoornissen (stoornissen in de</p><p>functie van een orgaan of een orgaansysteem) zo goed</p><p>mogelijk te laten functioneren. Revalidatiegeneeskunde</p><p>is dus sterk gericht op het alledaagse functioneren van de</p><p>persoon in kwestie binnen zijn persoonlijke levenssfeer en</p><p>in de maatschappij.</p><p>Revalidatie bij chronische pijn noemen we pijnreva-</p><p>lidatie. Misschien is dat een enigszins ongelukkige term</p><p>aangezien niet de pijn maar de persoon revalideert,</p><p>maar aangezien de uitdrukking veel wordt gebruikt en</p><p>kort en bondig is, hanteren we hem in deze tekst. In</p><p>Nederlandstalige literatuur worden verder afwisselend</p><p>de termen cognitief-gedragsmatige aanpak en gedrags-</p><p>georienteerde revalidatie gebruikt. De eerstgenoemde</p><p>term is een letterlijke vertaling van het Angelsaksische-</p><p>cognitive-behavioral. In dit hoofdstuk houden we</p><p>gedragsgeorienteerde revalidatie aan, wat ook enigs-</p><p>zins aansluit bij het internationaal bekende behavioral</p><p>medicine.5 In 2005 is de volgende definitie van pijnreva-</p><p>lidatie gepubliceerd6:</p><p>Een pijnrevalidatieprogramma is een multidisciplinaire</p><p>behandeling voor patienten met chronische pijn zich uit-</p><p>end in het houdings- en bewegingsapparaat, bestaande uit</p><p>een aantal op elkaar afgestemde combinatie van fysieke en</p><p>psychosocialebehandelmethoden,welkeplaatsvindtonder</p><p>eindverantwoordelijkheid van een revalidatiearts, met als</p><p>doel patienten te leren zelfstandig om te gaan met pijn en</p><p>de gevolgen daarvan voor het dagelijks functioneren.</p><p>Deze definitie stamt uit het consensusrapport dat door</p><p>het pijnkenniscentrum van het academisch ziekenhuis</p><p>Maastricht (PKC-azM) is opgesteld in samenwerking</p><p>met de beroepsvereniging van revalidatieartsen in Neder-</p><p>land (VRA). Het rapport is te lezen en te downloaden via</p><p>de websitehttp://www.pijn.com en de site van het Ont-</p><p>wikkelcentrum Pijnrevalidatie van de Stichting Revali-</p><p>datie Limburg (www.revalidatiebijpijn.nl).</p><p>Revalidatiebehandeling is biopsychosociaal</p><p>Het is eigenlijk evident dat bij een chronisch pijnsyn-</p><p>droom met het kenmerkende complex van factoren een</p><p>monocausale behandeling meestal tekortschiet. Het is de</p><p>afgelopen decennia dan ook duidelijk geworden dat een</p><p>integratie van biologische, psychologische en omgevings-</p><p>factoren nodig is voor een adequate benadering van de</p><p>complexiteit van chronische pijnproblematiek. Een der-</p><p>gelijke biopsychosociale benadering geeft de mogelijk-</p><p>heid om goede aanknopingspunten te vinden en heeft</p><p>zowel diagnostisch als therapeutisch meer te bieden dan</p><p>een puur somatische benadering.7-12 De aandacht voor</p><p>een dergelijke integratie van biologische, psychologische</p><p>en omgevingsfactoren bij pijn neemt toe. In tegenstelling</p><p>tot het traditionele, mechanistische ziektemodel van</p><p>chronische pijn maakt het biopsychosociale perspectief</p><p>onderscheid tussen de biomedische bevindingen, de pijn-</p><p>klachten en de beperkingen die de persoon ondervindt in</p><p>het dagelijks leven. Hoewel ze onderling sterk samen-</p><p>hangen, overlappen deze drie aspecten elkaar slechts</p><p>gedeeltelijk. De biomedische factoren, die oorspronkelijk</p><p>bij de patient de pijn bepaalden, spelen na verloop van</p><p>tijd een ondergeschikte rol, terwijl de beperkingen in het</p><p>dagelijkse leven toch kunnen toenemen.</p><p>Revalidatiebehandeling is dus sterk gericht op de inte-</p><p>gratie van somatische en psychologische strategieen, en</p><p>betrekt daarbij tevens de directe omgeving van de patient</p><p>(partner, werk, huishouding, hobbys). De uitgangspun-</p><p>ten zijn de volgende.12,13</p><p>1. De persoon met pijn ervaart niet alleen somatische</p><p>sensaties. Zijn verwachtingen, angsten en gedachten</p><p>over de pijn oefenen een belangrijke invloed uit op het</p><p>functioneren. Evenzo zijn omgevingsinvloeden van</p><p>groot belang.</p><p>2. De persoon met pijn moet actief participeren in een</p><p>behandeling (en niet alleen lijdend voorwerp zijn), wil</p><p>er kans van slagen zijn.</p><p>440 Bijblijven (2006) 22:439443</p><p>13</p></li><li><p>3. De behandeling dient te bestaan uit een pakket van</p><p>maatregelen waarmee zowel lichamelijke als psychi-</p><p>sche en maatschappelijke factoren veranderd worden.</p><p>4. Aandacht voor de directe omgeving is van cruciaal</p><p>belang (hoe denkt de partner over het probleem? wat</p><p>zijn gevolgen met betrekking tot werk en overige tijds-</p><p>besteding?). Zowel in de diagnostische fase als in de</p><p>behandelfase is het vangrootbelangdenaasteomgeving</p><p>bij het behandel- en veranderingsproces te betrekken.</p><p>Deze uitgangspunten worden voorafgaande aan een</p><p>revalidatiebehandeling uitvoerig met een patient bespro-</p><p>ken. Een revalidatiebehandeling kan alleen dan gunstig</p><p>verlopen wanneer een patient bereid en in staat is te</p><p>komen tot gedragsverandering.6,14,15</p><p>Componenten van een pijnrevalidatieprogramma</p><p>Waaruit bestaat nu een revalidatiebehandeling in de prak-</p><p>tijk? Er is een duidelijke behoefte aan beschrijvingen van</p><p>dergelijke programmas, maar die zijn nog schaars.13,15</p><p>Een voorbeeld van een behandelprogramma is uitgegeven</p><p>door hetPKC-azM (ook te lezen ophttp://www.pijn.com).</p><p>In een aantal revalidatiecentra worden reeksen van</p><p>groepsbijeenkomsten uitgevoerd volgens een groepspro-</p><p>gramma, beschreven door Winter en bestaande uit tien</p><p>lessen.16 Er is ook een Nederlandstalige beschrijving van</p><p>de diverse mogelijkheden en onderdelen van gedragsge-</p><p>orienteerde pijnrevalidatie.13</p><p>Een gedragsgeorienteerde revalidatiebehandeling met</p><p>een individuele opbouw kan ingedeeld worden in een</p><p>aantal fasen: de observatieperiode, de opbouwfase, de</p><p>generalisatiefase, en de nazorg, inclusief nacontrole en</p><p>overdracht. In de observatiefase wordt het niveau van</p><p>functioneren vastgesteld. Door de patient zelf te laten</p><p>registreren wat hij doet, ontstaat in korte tijd een con-</p><p>creet beeld van het prestatievermogen. Het gaat dan om</p><p>alledaagse en belangrijke activiteiten, zoals staan, zitten</p><p>en lopen; aantal uren uit bed; het percentage werkhervat-</p><p>ting; prestaties bij sportactiviteiten, huishoudelijke taken</p><p>et cetera. Aan de hand van de aldus verkregen gegevens</p><p>kan in samenspraak met de patient een plan voor de</p><p>opbouwfase worden gemaakt. Daarvoor zijn haalbare</p><p>en voor deze patient relevante doelen nodig. Al tijdens</p><p>de opbouwfase is voorbereiding van de generalisatie, de</p><p>toepassing van de vooruitgang thuis, van belang. Als het</p><p>niveau van functioneren verandert en verbetert, komt het</p><p>erop aan dat functioneren ook in de thuissituatie toepas-</p><p>baar te maken. In samenspraak met patient en eventueel</p><p>de partner kan dat voorbereid en uitgevoerd worden.</p><p>Daarbij kan men ook anticiperen op een terugval, die</p><p>vaak onvermijdelijk is. Terugval na een revalidatieperi-</p><p>ode is te verwachten, bijvoorbeeld bij virusinfecties en</p><p>andere tussentijdse aandoeningen, en de patient moet</p><p>leren deze te hanteren. Terugval hoeft niet altijd een</p><p>verlies van de geboekte winst te betekenen, maar kan</p><p>ook beschouwd worden als een tijdelijke achtuitgang,</p><p>die weer verbeteren kan door de geleerde principes te</p><p>blijven toepassen.</p><p>Welke doelen kunnen bijvoorbeeld concreet gesteld</p><p>worden? In het reeds aangehaalde consensusrapport</p><p>staat een beschrijving van de domeinen en doelstellin-</p><p>gen.6 Enkele voorbeelden zijn:</p><p> het verminderen van medicatiemisbruik (bijvoorbeeldlangdurig gebruik van opioden of sedativa in hogere</p><p>dan de geadviseerde doseringen); verbeteren en daarna onderhouden van fysieke</p><p>activiteiten; productieve activiteiten hervatten op het werk, in de</p><p>vrije tijd en/of thuis; de mogelijkheden van de patient vergroten om zelf de</p><p>pijn en de aanverwante problemen te hanteren; verminderen van de subjectieve pijnintensiteit; verminderen of stoppen van het gebruik van gezond-</p><p>heidszorgvoorzieningen in verband met de pijn; ondersteuning om medisch-juridische kwesties op te</p><p>lossen en dergelijke zaken af te ronden; kosten van behandeling verminderen zonder conces-</p><p>sies te doen aan de kwaliteit van zorg.</p><p>De volgende componenten van de behandeling dragen</p><p>daartoe bij. Een aantal behoren tot de kern en vormen</p><p>een soort standaardpakket. Daarnaast kunnen indivi-</p><p>duele aanvullingen op indicatie worden toegevoegd aan</p><p>het programma.</p><p>Algemeen (standaard):</p><p> informatie over aard en consequenties van de pijn; informatie over de behandelaanpak (biopsychosociale</p><p>benadering); bepalen van het basisniveau van functioneren (het</p><p>uitgangsniveau); concrete doelen vaststellen (in overleg met de patient:</p><p>let daarbij op haalbaarheid, zinvolheid van de doelen</p><p>en de fasering in de tijd); stapsgewijze opbouw van activiteiten (volgens duide-</p><p>lijke afspraken in de tijd naar de doelen toewerken); coaching (zowel bij succes als bij tegenslag); partner betrekken bij de behandeling (voorlichting,</p><p>meekijken bij therapieen en instructie); generalisatie (overdracht van de functionele verbete-</p><p>ring naar het eigen, dagelijkse leven); voorbereiding op tegenslag en terugval in de</p><p>toekomst.</p><p>Een aantal extra onderdelen kan op individuele indi-</p><p>catie worden toegevoegd, zoals8,13:</p><p>Bijblijven (2006) 22:439443 441</p><p>13</p></li><li><p> individuele ontspanningstherapie/biofeedback (bijgeconditioneerde musculaire reactiviteit);</p><p> medicatie en individuele psychotherapie (bij depres-sieve stoornis);</p><p> graded exposure in vivo (bij specifieke vrees voorbeweging)17;</p><p> sociale vaardigheidstraining (bij subassertiviteit); cognitieve copingvaardigheden (bij geringe controle</p><p>over de pijn); probleem oplossingsvaardigheidstraining (bij geringe</p><p>vaardigheden in het aanpakken van problemen van</p><p>alledag).15</p><p>Van zeer recente datum is een aantal ontwikkelingen</p><p>waarbij innovaties binnen de gedragstheorie worden toe-</p><p>gepast bij de gedragsgeorienteerde aanpak bij chronische</p><p>pijn.18-20 Deze vernieuwingen zijn veelbelovend maar</p><p>vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk. Aangezien</p><p>ze ook in de media al aandacht krijgen, vermelden we de</p><p>referenties hier wel.21-23</p><p>Effectiviteit van pijnrevalidatie</p><p>De afgelopen jaren is veel gepubliceerd over de effectivi-</p><p>teit van gedragsgeorienteerde behandelingen bij chroni-</p><p>sche pijn.24-27 Deze behandelingen blijken patienten</p><p>daadwerkelijk te helpen bij het hervatten van activiteit,</p><p>het verminderen van pijn en leiden tot een verbetering</p><p>van de depressiviteit, vermindering van vrees en vermij-</p><p>dingsreacties en verbetering van de kwaliteit van leven.</p><p>Turk25 heeft een overzicht gemaakt van de effecten</p><p>en kosten van de meest toegepaste behandelingen bij</p><p>patienten met chronische pijn. Zowel de medische als de</p><p>maatschappelijke kosten van het probleem zijn indruk-</p><p>wekkend hoog. Het merendeel van de maatschappelijke</p><p>kosten wordt veroorzaakt door uitkeringen, verminderde</p><p>productiviteit en derving van belastinginkomsten. Het</p><p>overzicht, dat schattingen bevat van de kosten van de</p><p>afzonderlijke behandelingen van chronische pijn zoals</p><p>medicatie, operaties, ruggenmergstimulatie (spinal cord</p><p>stimulation,SCS), implanteerbare medicatiepompjes</p><p>(implantable drug deliver...</p></li></ul>

Recommended

View more >