Revisin de estudios de coste- efectividad en servicios de ... coste -eficacia o coste-utilidad o coste-efectividad o coste-beneficio. Tras aplicar estos criterios, se han excluido 142 estu-

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    22-May-2018

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    107 http://dx.doi.org/10.5569/1134-7147/51.07

    Revisin de estudios de coste-efectividad en servicios de atencin comunitaria y atencin centrada en la persona

    Madalen Saizarbitoria

    SIIS Centro de Documentacin y EstudiosFundacin Egua-Careaga

    SIIS Dokumentazio eta Ikerketa Zentroak Matia Fundazioarentzat eginiko berrikusketa honetan, pertsonan zentratutako eta arreta komunitarioko esku-hartze eta programen eraginkortasuna eta kostuaren arteko lotura aztertzen da.

    Hitz-gakoak:

    kostua, eraginkortasuna, berrikusketa, zientzia-literatura, arreta soziosanitarioa.

    En esta revisin elaborada por el SIIS Centro de Documentacin y Estudios para la Fundacin Matia, se analiza la relacin coste-efectividad de las intervenciones y programas comunitarios y centrados en la persona.

    Palabras clave:

    coste, efectividad, revisin, literatura cientfica, atencin sociosanitaria.

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    1. Introduccin

    La Fundacin Matia ha puesto en prctica un proceso de investigacin para el diseo de nuevas formas de cuidado a personas dependientes o con discapaci-dad, con el objeto de desarrollar un nuevo modelo de atencin comunitaria, individualizada e integral, en el mbito del espacio sociosanitario. En el marco de ese proceso, se ha considerado necesario valorar los resultados que, en trminos de coste-efectividad, supondra la adopcin de un modelo de esas caracte-rsticas, a partir de la literatura cientfica existente al respecto en los pases de nuestro entorno.

    Para ello, se ha solicitado al SIIS Centro de Documen-tacin y Estudios de la Fundacin Egua-Careaga que elabore un estudio de revisin de la literatura cien-tfica que analiza el impacto econmico y la relacin coste-efectividad de las intervenciones, los progra-mas o las polticas basadas en enfoques coincidentes con los del modelo que la Fundacin Matia propone desarrollar. El objetivo final de este anlisis es el de conocer la evidencia cientfica disponible en cuanto a la relacin coste-efectividad de intervenciones y pol-ticas de atencin que puedan asociarse al paradigma de intervencin planteado por la Fundacin Matia, de forma que, a la hora de plantear el contenido de ese modelo, puedan incorporarse a l todas aque-llas intervenciones, prcticas o enfoques que hayan demostrado ya, mediante estudios de evaluacin rigurosos y de contrastada calidad, una relacin positiva de coste-efectividad.

    La revisin que se describe en este informe es una revisin sistemtica cuyo objetivo consiste en sinte-tizar el conocimiento cientfico actualmente existente sobre las intervenciones que mejores resultados obtienen en el mbito de la atencin a personas mayores, tanto en trminos de la calidad de la aten-cin dispensada, como de su coste. Esto permitir a las personas responsables de los proyectos de la Fun-dacin Matia adoptar sus decisiones basndose en la mejor evidencia disponible y, por lo tanto, avanzar por el camino de la prctica basada en la evidencia.

    De acuerdo con los objetivos del trabajo, se ha proce-dido a realizar una bsqueda sistemtica de estudios cientficos publicados sobre la relacin coste-efectivi-dad de intervenciones sociales o sociosanitarias para personas mayores o personas con discapacidad. Las bsquedas se han realizado siguiendo un protocolo que implica la progresin desde bases de datos ms especializadas a aquellas de corte ms general. En concreto, la bsqueda se ha realizado en cinco bases de datos: la base de datos bibliogrfica del SIIS Cen-tro de Documentacin y Estudios, las bases de datos de revisiones sistemticas y de evaluaciones eco-nmicas del Centre for Reviews and Dissemination (CRD) del Sistema Nacional de Salud (NHS) britnico, la Biblioteca Cochrane, Pubmed y la base de datos cientfica Web of Knowledge (WOK).

    Los criterios de bsqueda utilizados han sido los siguientes:

    Personas mayores o personas con discapacidad o personas con enfermedades crnicas o personas con enfermedades terminales o personas con dependencia o demencia o Alzheimer o personas con enfermedad mental; y

    atencin social o servicios sociales o servicios sociosanitarios; y

    coordinacin sociosanitaria o espacio socio-sanitario o atencin integrada o intervencin comunitaria o servicios comunitarios o aten-cin comunitaria o planificacin centrada en la persona o atencin centrada en la persona o individualizacin de la atencin o personalizacin de la atencin; y

    coste-eficacia o coste-utilidad o coste-efectividad o coste-beneficio.

    Tras aplicar estos criterios, se han excluido 142 estu-dios, reducindose la seleccin final a 84 documen-tos, que constituyen la muestra finalmente analizada. Hay que tener en cuenta, no obstante, que 28 de los 84 documentos revisados son, en realidad, revisio-nes de la literatura que, por lo tanto, son, a su vez, una sntesis de cientos de estudios de investigacin. Aunque algunos de los estudios individuales inclui-dos en esta revisin ya haban sido considerados en alguna de las revisiones utilizadas, esto ampla considerablemente el alcance de este trabajo1.

    Los estudios incluidos se han clasificado en siete tipos, de acuerdo con su diseo metodolgico. Por orden descendiente de calidad en relacin con la fiabilidad de los datos que pueden aportar, se dis-tinguen: las revisiones de la literatura cientfica, los ensayos aleatorios o estudios controlados aleatorios, los estudios controlados no aleatorios, los estudios pre-post sin grupo de control, los estudios explorato-rios, los estudios de casos y los estudios tericos.

    2. Resultados de la revisin de los estudios

    2.1. Descripcin

    2.1.1. Tipo de estudio y calidad metodolgica

    Se han encontrado y revisado 84 artculos e infor-mes en los que se analiza la eficiencia de servicios e intervenciones coincidentes con el modelo de atencin objeto de estudio en trminos de su coste y efectividad. Prcticamente una cuarta parte de esos estudios (20 de los 84) son revisiones de la literatura que sintetizan los resultados de evaluaciones econ-micas anteriores; la tercera parte (28 de los 84) son ensayos aleatorios que, en principio, pueden poseer una buena validez interna y, por lo tanto, ofrecen mayor certeza de que existe una relacin causal entre la intervencin realizada y el efecto observado; y algo ms de una quinta parte son estudios con grupo de

    1 De hecho, constituye una buena prctica en la realizacin de revisiones de la literatura considerar en primer lugar revisiones reali-zadas con anterioridad.

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    control. Tal y como se ha explicado anteriormente, tambin se han incluido algunos estudios con meto-dologas menos robustas, como estudios pre-post sin grupo de control (cinco documentos), estudios exploratorios (siete documentos) o estudios de casos (dos documentos). Finalmente, cuatro documentos estiman el impacto de las intervenciones que evalan de forma terica.

    Tabla 1. Estudios revisados, por tipo de diseo utilizado

    Tipo de diseoN de

    documentos%

    Revisin de la literatura 20 23,8

    Ensayo aleatorio 28 33,3

    Estudio controlado no aleatorio 18 21,4

    Estudio pre-post sin grupo control 5 6,0

    Estudio de casos 2 2,4

    Estudio exploratorio 7 8,3

    Modelo terico 4 4,8

    Total 84 100,0

    Fuente: Elaboracin propia.

    Atendiendo al tipo de evaluacin econmica reali-zada, 50 de los 84 analizan la relacin coste-efectivi-dad de la intervencin, doce son estudios de coste-utilidad (traducen todos los beneficios a un mismo indicador), y cuatro son estudios de coste-beneficio (traducen los beneficios a trminos econmicos).

    Tabla 2. Estudios revisados, por tipo de evaluacin econmica de que se trate

    Tipo de evaluacin econmicaN de

    documentos%

    Estudio de coste-eficacia 51 60,7

    Estudio de coste-utilidad 9 10,7

    Estudio de coste-beneficio 4 4,8

    Estudio de minimizacin de costes 2 2,4

    Estudio de costes 7 8,3

    No es una evaluacin econmica completa 4 4,8

    No se puede determinar 7 8,3

    Total 84 100,0

    Fuente: Elaboracin propia.

    De los 60 estudios revisados que evalan una inter-vencin de forma experimental (excluyendo, por tanto, las revisiones de la literatura y los modelos tericos), una tercera parte provienen del Reino Unido y prcti-camente otros tantos de los Estados Unidos. El resto provienen de pases como Canad, Suecia, Espaa, Pases Bajos, Irlanda, Italia, Australia, China, Francia, Noruega y Nueva Zelanda. Estas cifras no slo reflejan la mayor tradicin investigadora en el mbito de la intervencin social en los pases anglosajones, sino

    tambin, y de forma significativa, la mayor preocupa-cin que existe en esos pases por la eficiencia y la productividad de las intervenciones sociosanitarias.

    Por lo que se refiere al ao de publicacin de los estudios, dado que a la hora de realizar la bsqueda de documentos la seleccin no se ha restringido a los publicados con posterioridad a una fecha, existe una gran variedad, desde los ms antiguos, que se remontan a finales de la dcada de los ochenta, hasta los ms recientes, publicados en 2011. En cualquier caso, la mayora de los estudios incluidos (44 de los 84 revisados) son posteriores a 2005 y una tercera parte (26 de los 84) se publicaron entre 2000 y 2005. Esta distribucin refleja probablemente un creciente inters por la relacin coste-efectividad de las inter-venciones sociales en el mbito internacional, as como un progresivo desarrollo de las tcnicas y las metodologas necesarias para la aplicacin prctica de este tipo de enfoques.

    En general, y teniendo presente que, tal y como se ha mencionado, la escala utilizada para la seleccin de los documentos es muy rigurosa, dadas las condi-ciones en las que frecuentemente tiene que llevarse a cabo la investigacin en el mbito sociosanitario, la validez interna de los estudios incluidos en la revisin puede calificarse de media-baja. De los 56 estudios que se han podido valorar (19 estudios eran revisiones sistemticas y 9 documentos no daban informacin suficiente para aplicar el instrumento de valoracin); 7 tienen una buena validez interna, es decir, se trata de ensayos aleatorios con un buen diseo; y 26 tienen una calidad aceptable, es decir, son ensayos aleatorios de calidad media o estudios controlados no aleatorios con un adecuado control de los posibles factores de confusin. Los 22 estudios restantes son pobres en cuanto a su validez interna, es decir, no controlan adecuadamente los posibles factores de confusin, lo que, si bien no invalida sus conclusiones, s introduce un cierto factor de incerti-dumbre en ellas.

    Tabla 3. Estudios revisados, segn su validez interna

    Validez interna del estudioN de

    documentos% % vlido

    Excelente 1 1,2 1,8

    Buena 7 8,3 12,5

    Satisfactoria 26 31,0 46,4

    Pobre 22 26,2 39,3

    No aplicable (revisiones sistemticas/informacin insuficiente)

    28 33,3 100,0

    Total 84 100,0

    Fuente: Elaboracin propia.

    Por el contrario, puede decirse que, en general, la vali-dez externa de los estudios analizados es mucho mejor, pudindose considerar los resultados adecuadamente extrapolables a toda la poblacin objeto de estudio en

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    28 de los 57 estudios valorados, y de generalizabilidad limitada solamente en 8 casos. En 28 de los casos, en la medida en que se trata de revisiones de otros estudios, el criterio de validez externa no se aplica.

    Tabla 4. Estudios revisados, segn su validez externa

    Validez externa del estudioN de

    documentos% % vlido

    Buena 47 56,0 83,9

    Limitada 7 8,3 12,5

    Pobre 2 2,4 3,6

    No aplicable 28 33,3 100,0

    Total 84 100,0

    Fuente: Elaboracin propia.

    Finalmente, por lo que se refiere a la calidad de la eva-luacin econmica, la mayora de los estudios revisados tienen una calidad buena (43,6%) o aceptable (43,6%), de acuerdo con los criterios sealados anteriormente.

    Tabla 5. Estudios revisados, por calidad de la evaluacin econmica

    Calidad de la evaluacin econmica

    N de documentos

    % % vlido

    Buena 24 28,6 43,6

    Aceptable 24 28,6 43,6

    Pobre 7 8,3 12,7

    No se puede determinar 1 1,2 100,0

    No aplicable (revisiones sistemticas/informacin insuficiente)

    28 33,3

    Total 84 100,0

    Fuente: Elaboracin propia.

    2.1.2. Tipo de intervenciones evaluadas

    Los 84 documentos revisados analizan un total de 92 intervenciones distintas, que se han agrupado en 18 grandes grupos. En la mayora de los casos, se trata de frmulas de alojamiento en la comunidad (15 documentos), frmulas de coordinacin de servicios sociosanitarios (11 documentos), intervenciones de promocin del autocuidado (10 documentos), intervenciones de gestin de casos (8 documentos), servicios de da, ayudas tecnolgicas y programas de prevencin de cadas (6 documentos), o frmulas de individualizacin de la atencin (5 documentos). Para otras intervenciones que pueden ser de especial inte-rs en el marco de este trabajo, como la planificacin centrada en la persona, se han encontrado muy pocos estudios que incorporen una evaluacin econmica.

    Casi la mitad de los documentos que se han incluido en la revisin se centran en cuatro tipos de inter-venciones especficas: las frmulas de alojamiento en la comunidad, la coordinacin entre los servicios sociales y sanitarios en el mbito del espacio sociosa-

    nitario, el autocuidado y la gestin de casos. La propia

    relevancia de estos tipos de intervencin en el con-

    texto de la literatura analizada pone ya de manifiesto,

    al margen de los resultados obtenidos en trminos de

    coste-efectividad, que son stas las intervenciones

    que en mayor medida se han puesto en prctica, y se

    han evaluado, en los pases de nuestro entorno.

    Por lo que se refiere a los colectivos destinatarios de

    las intervenciones evaluadas, 59 de las 92 se refieren a

    personas mayores, ya sean personas mayores depen-

    dientes o en riesgo de dependencia. Tambin se han

    incluido 18 intervenciones dirigidas a personas con

    discapacidad, 3 a personas con enfermedades crnicas

    y 12 dirigidas a personas que se encargan del cuidado

    informal de personas mayores o con discapacidad.

    Las 92 intervenciones evaluadas refieren un total de

    185 objetivos diferentes, que han sido agrupados en

    trece objetivos bsicos. El propio listado resulta de

    inters, en la medida en que pone de manifiesto los

    objetivos fundamentales que se buscan mediante la

    puesta en prctica de las intervenciones analizadas.

    De acuerdo con la Tabla 6, cuatro objetivos concentran

    algo ms de la mitad de todas las intervenciones anali-

    zadas: la mejora de la calidad de vida de las personas

    usuarias, sealado en 31 ocasiones; la reduccin en el

    uso de servicios sanitarios, en 25 ocasiones; el retraso

    o la evitacin de la institucionalizacin, en 23 ocasio-

    nes; y la mejora del estado de salud de las personas

    objeto de la intervencin, en 18 ocasiones. Adems, 19

    intervenciones tienen el objetivo aadido de reducir el

    coste de la atencin prestada.

    Tabla 6. Intervenciones evaluadas, por tipos de objetivos perseguidos

    Objetivo de la intervencinN de

    intervenciones%

    Mejorar la calidad de vida 31 16,8

    Reducir el uso de servicios sanitarios 25 13,5

    Retrasa...

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