Rhinite allergique de l’enfant

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Rhinite allergique de lenfant

Dr M.A.IfriEPH Thnia

Rhinite allergique de lenfant

Introduction

Ensemble des manifestations fonctionnelles nasales engendres par le dveloppement dune inflammation IgE-dpendante de la muqueuse nasale en rponse une exposition diffrents types dallergnes.

Frquente en pratique mdicale quotidienne

Touche 5 50 % de la population gnrale selon: - la tranche dge - le pays considr - les rgions pour un mme pays (Bousquet 2008)

Un vritable boom allergique !

24,5%20,6%16,9%21,5%26,0%28,5%

Quen est il en Algrie?

La prvalence est estime 10 %

Ces chiffres ont t valids en 2009 par des enqutesinternationales auxquelles lAlgrie a particip.

Frquente chez les adolescents et adultes jeunes

Elle double tous les 10 ans

Elle constitue un problme de sant publique

Les cots qui lui sont attribus sont importants pour les pays dvelopps

Rhinite allergique et gntique

Ltude EGEA sur 295 familles franaises dasthmatiques visaient rechercher des facteurs gntiques objective lassociation de lasthme, eczma et rhinite allergique dans la rgion 11p14

Dfinition

La RA est dfinie par lassociation concomitante de :

lexpression clinique dune rhinite un constat immuno-allergique li une inflammation IgE-dpendante que lon peut rattacher une exposition allergnique aprs limination des diagnostics diffrentiels.

Physiopathologie AllergneLT4 Plasmocyte IgEMastocyte sensibilis Couplage IgE-allergne

1er CONTACT2me CONTACTAllergnePlasmocyteLT4IgEMastocyte sensibilisPAS DESYMPTMEInterleukinesCouplageIgE-allergneDgranulationAllergneLibration de mdiateurs de linflammationet symptomatologie clinique

Cellule prsentatrice dantigne

Classification de la RALa recommandation ARIA propose une classification chronologique base sur la dure des symptmes de la RA: intermittente versus persistante

On diffrenciait auparavant les RA en saisonnires et per annuelles selon leur survenue dans lanne.

Ce consensus propose galement en fonction du retentissement sur la qualit de vie une classification selon la svrit de la RA : lgre versus modre svre

Cest sur cette base que le consensus propose des recommandations thrapeutiques simples et rationnelles

Dmarche diagnostique1- Symptomatologie

"Triade symptomatique de la rhinite allergique"

ternuements rhinorrhe claire obstruction/congestion nasale

Mais

Le problme du clinicien est de savoir rechercherla cause allergique chez les nombreux enfants prsentant des infections ORL rcidivantes +++

En faveur de ltiologie infectieuse la survenue hivernale le paralllisme avec les sjours en collectivit le caractre purulent des scrtions la fivre les adnopathies

En faveur dune cause allergique la notion de terrain atopique familial lexistence dautres signes datopie (eczma, asthme) le paralllisme avec le lieu ou le contact la rhinorrhe claire les tics de reniflement ou de friction du nez labsence damlioration aprs adnodectomie la persistance aprs lge de 4 ou 5 ans

2- Examen ORL

Il est recommand tout mdecin dans tous les cas dexaminer les cavits nasales lotoscope, ou mieux laide dun spculum nasal

Lendoscopie nasale

simpose en cas de symptmes atypiquesne rvle aucun aspect pathognomonique de RAncessaire dans le cadre du diagnostic diffrentielrechercher une pathologie non allergique associe la RA

3- Examens complmentaires Lorsque linterrogatoire permet dvoquer lorigine allergique dune rhinite, les tests sont utiles pour identifier clairement lallergne en cause.

Les tests cutans dallergie: pricks testsLa confrence dexperts SPLF 2007 Asthme et Allergie (Tillie-Leblond 2007) recommande chez les enfants:

- < 3ans : les pneumallergnes domestiques (acariens, chat, chien, pollens de gramines) et certains trophallergnes(lait de vache, uf, arachide, soja, morue, noisette).

- 3ans : les pneumallergnes domestiques : acariens, chat, chien, les pollens darbres, de gramines, dherbaces (ambroisie, armoise, plantain), les moisissures

Dosage des IgE totales sriquesLe dosage des IgE totales sriques na pas dintrt

Dosage des IgE spcifiques sriquesIndiqu si:

Discordance entre lallergne suspect et les rsultats des tests cutans

Rechercher une sensibilisation un allergne rare

Lorsque les tests cutans sont irralisables ou ininterprtables

Test de provocation nasale (TPN)Reproduire une raction syndromique nasale lie un allergne.

Ncessite une bonne exprience de la part du mdecin, long raliser (Airaksinen 2007, Malm 2008)

Les indications: - discordances entre la clinique, les tests cutans et les IgE spcifiques - poly sensibilisations avant une dsensibilisation

Bilan radiologique

Les radiographies standard nont aucun intrt dans le bilan dune RA.

La tomodensitomtrie en cas de doute diagnostic la recherche dun diagnostic diffrentiel

Rhinite allergique et Asthme

Cest le point fort du consensus ARIA "One way one disease"

Rhinite allergique et Asthme- 70 80 % des asthmatiques ont des symptmes de RA

- 20 40 % des patients avec une RA ont ou auront un asthme surtout en cas de rhinite persistante

- Gnralement, on considre que les symptmes respiratoires hauts apparaissent avant les symptmes respiratoires bas

En 2005 une tude prospective tendant prciser:

La prvalence de la rhinite allergique chez lenfant asthmatique

Limpact de la rhinite allergique sur la svrit de lasthme

Hamouda S, Scheinmann P, de Blic J. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2006;46:5847.

352 enfants asthmatiques de 3 18ans ( juin 2005 - avril 2006)

Rsultats:Une RA a t diagnostique chez 200 enfants (56,8%)La prvalence avec l'ge:

La RA ne constituait pas un facteur de svrit de lasthmeLa svrit de la RA ninfluait pas sur la svrit de lasthme

Hamouda S, Scheinmann P, de Blic J. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2006;46:5847.

Diagnostic diffrentiel

Concerne lensemble de la pathologie nasosinusienne, en particulier les rhinites et rhino sinusites chroniques. Ncessit dune collaboration troite entre allergologue et ORL (Bousquet 2008, Braun 1994, Settipane 2001)

Diagnostic diffrentiel de la rhinite allergique selonARIA (Bousquet 2001)Rhino sinusites avec ou sans polyposeFacteurs mcaniques :Dviation septaleHypertrophie turbinaleHypertrophie des vgtations adnodesVariations anatomiques du complexe ostiomatalCorps trangerAtrsie choanaleTumeursBnignesMalignesDyskinsies ciliairesRhinorrhe crbrospinaleGranulomatoses

Co-morbidit de la rhinite allergique

Une tude ralise en 2006 sur plus de 10 000 personnes a montr que 35 % des patients souffrant dune rhinite allergique avaient une pathologie associe.

Proportion d'individus souffrants de rhinite allergiqueet prsentant des co-morbidits67,5%21,3%20,8%2,2%

Prise en charge

Mesures dviction

- primairePrvention - secondaire

Mesures thrapeutiques: consensus ARIA 2007

Mesures dviction

Trs peu dtudes sur lfficacite des mesures dviction chez les patients souffrant de rhinite allergique ont t ralises

12 mta-analyses, 5 rejetes

Efficacit des mesures dviction des allergnes delintrieur dans la rhinite et lasthme. (Bousquet 2008)mesuresGrade des recommandations sur leffet cliniqueACARIENSHousse pour le matelasAucun effet chez ladulte (grade A)Parfois chez lenfant (grade B)Lavage des drapsa 55-60 CAucun effet (grade A)Changement des moquettes et solsAucun effet (grade A)

Acaricides et acide tanniqueAucun effet (grade A)

Rduction des objets quiretiennent la poussireAucun effet (grade B)

Aspirateur avec filtre HEPA et double sacAucun effet (grade B)

Rduction du nombre de peluches, mises au conglateur ou lavage a chaudAucun effet (grade B)

ANIMAUX DOMESTIQUESDpart des chats/chiensdu domicileAucun effet (grade B)Retrait des animaux desaires de vie et des chambresAucun effet (grade B)Utilisation de filtre HEPAAucun effet (grade B)Lavage des animauxAucun effet (grade B)Changement desmoquettes et/ou solsAucun effet (grade B)Utilisation de filtre HEPA+ double sacAucun effet (grade B)

Que retenir !Les diffrentes mesure dviction lorsquelles sont associes et personnalises pour le patient sont efficaces.

Les mesures isoles pour une source allergnes(acariens, animaux) nont pas dmontr leur efficacit.

Mesures prventives

1- primaire

concerne particulirement le nourrisson issu de famille atopique

Un rgime dviction pendant la grossesse et lallaitement maternel nest pas recommand (Host 2008)

Lallaitement maternel est toujours recommand, quels que soient les antcdents familiaux (Agostoni 2008)

La diversification entre 4 et 6 mois sans viction en labsence dallergie alimentaire prouve (Agostoni 2008 ; Host 2008)

Le tabagisme passif est proscrit pendant la grossesse et la petite enfance

2- secondaire

Prvention du dveloppement dun asthme chez le patient rhinitique

Prvention de nouvelles sensibilisations chez le patient dj sensibilis.

Immunothrapie spcifique

une ITS dbute un ge prcoce pourrait modifier lvolution naturelle et rduire le risque de nouvelles sensibilisations (Bousquet 2001, Bousquet 2008).

Une ITS dbute chez un enfant souffrant de RA pourrait rduire le risque dapparition dun asthme (Bousquet 2001, Bousquet 2008).

Mesures thrapeutiques

A recommandations bases