RM Cardiovascular

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    27-Jun-2015

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Captulo sobre las aplicaciones generales de la RM en el sistema cardiovascular, por invitacin de la Sociedad Colombiana de Cardiologa. Primera aproximacin al tema, con algunas imgenes de inters histrico, por ser las primeras logradas en Colombia.

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<p>Resonancia magntica del sistema cardiovascularANBAL J. MORILLO ZRATE, MDEn: CARDIOLOGA. Rozo, R.H., Merchn, A., Caldern, J., et al (eds): Cardiologa 2a Ed.. Oficina de Publicaciones, Sociedad Colombiana de Cardiologa. Bogot, 2005.</p> <p>Introduccin</p> <p>E</p> <p>n la madrugada del 4 de julio de 1977 se produjo la primera imagen de</p> <p>resonancia magntica (RM) de un ser humano vivo. El sujeto, Larry Minkoff, uno de los miembros del equipo liderado por Raymond Damadian, tuvo que soportar ms de cuatro horas de examen para lograr un corte axial del trax, en el que escasamente se podan discernir la aurcula derecha y la aorta descendente1. En el ao 2003, Raymond Damadian protagoniz un escndalo que pas sin dejar mayor rastro en el mundo de la ciencia, cuando inici una inelegante, aunque quiz justificada, protesta pblica en contra del Comit Nobel, pues siendo l mismo uno de los pioneros en esta modalidad de imgenes, no fue incluido en el grupo de cientficos que merecieron el premio de medicina y fisiologa correspondiente a ese ao2. Las primeras experiencias con RM para el estudio de enfermedades congnitas cardiacas fueron publicadas hacia 19843, 4. En 1987, Charles Higgins, reconocido experto en RM cardiaca, present una conferencia en la que discuti los avances de esta tcnica y la disponibilidad de mtodos para la evaluacin funcional del miocardio5. En Colombia, los primeros estudios de RM cardiaca fueron logrados en el primer trimestre de 1989, con un equipo superconductivo de 0,5 T instalado en la ya desaparecida Fundacin Instituto Neurolgico de Colombia, bajo el auspicio acadmico de la Pontificia Universidad Javeriana y el Departamento de Radiologa e Imgenes Diagnsticas del Hospital Universitario de San Ignacio, en Bogot. A pesar de que ha pasado ms de una docena de aos desde esa experiencia inicial, es comn que, en nuestro medio, la prctica de estudios s mediante RM siga siendo ocasional. Es difcil determinar las razones por las cuales no se hacen ms estudios de este tipo; entre otros factores, est el de los costos6, adems del hecho de que el estudio sigue teniendo algunas dificultades tcnicas para obtener informacin de alta calidad diagnstica. Es evidente un desconocimiento de las indicaciones y posibilidades diagnsticas de la tcnica por parte de los potenciales mdicos remitentes. Otra limitacin para la solicitud de estos estudios puede ser la impresin de competencia que se ha generado entre</p> <p>las especialidades de cardiologa y radiologa, como fue sugerido por una encuesta completada a mediados de 1991 por la antigua Sociedad para Imgenes por Resonancia Magntica7, hoy Sociedad Internacional para la Resonancia Magntica en Medicina (ISMRM, por su sigla en ingls). En esta revisin se discutirn algunos de los aspectos tcnicos de la RM en el sistema cardiovascular, sus contraindicaciones, las indicaciones actuales, y algunas de sus posibles aplicaciones futuras.</p> <p>Aspectos tcnicosLa tecnologa de imgenes por RM es altamente sensible al movimiento. De hecho, las aplicaciones angiogrficas se basan en el movimiento de los ncleos de hidrgeno contenidos en los vasos sanguneos. Para poder obtener imgenes del corazn, es imperativo tener control sobre los movimientos cardiacos y respiratorios, para lo cual existen varias soluciones tcnicas, que se salen del alcance de esta revisin8. Basta mencionar la necesidad de sincronizar la adquisicin de cortes tomogrficos tanto con el ciclo cardaco del paciente examinado, como con sus movimientos respiratorios. La metodologa de compuerta electrnica permite adquirir la informacin necesaria para la formacin de las imgenes en momentos predeterminados del ciclo cardiaco, congelando la imagen del corazn en movimiento. Para esto, es necesario contar con una seal fisiolgica, como un electrocardiograma o el pulso perifrico, adems de una generada por los movimientos respiratorios9, 10. Se suele escoger la onda R para la sincronizacin de las imgenes, las cuales resultan en buena resolucin espacial (FIGURAS 24.1 y 24.2). Sin embargo, las variaciones normales en el intervalo R-R, as como las arritmias, dificultan la metodologa de compuerta electrnica y pueden llegar a impedir la realizacin de este tipo de estudios. Los cables de los electrodos requeridos para obtener estas seales pueden interferir con la imagen final; la disposicin de dichos cables dentro del campo magntico llevan al calentamiento y a quemaduras por la generacin de corrientes indeseables10, 11. Los registros electrocardiogrficos obtenidos en pacientes que se encuentran dentro del imn de RM se distorsionan, pues el bolo de sangre que se desplaza desde el ventrculo izquierdo por su tracto de salida hacia el arco artico se comporta como un vector elctrico. Este fenmeno se conoce como el efecto magnetohidrodinmico, y es representado en el trazado electrocardiogrfico como una inversin de la onda T, que puede enmascarar lesiones isqumicas10.</p> <p>ABC</p> <p>FIGURA 24.1 A. RM cardiaca axial. Anatoma normal. La sincronizacin con el ciclo cardaco permite visualizar detalles anatmicos como el pericardio (flechadoble), la banda moderadora dentro del ventrculo derecho (bm) y el curso del seno coronario (s). B. La raz artica (Ao) y la aurcula izquierda (AI) se observan adecuadamente. Tambin se demuestra la bifurcacin de la arteria pulmonar (P). C. RM cardiaca normal. La imagen de cuatro cmaras muestra los planos valvulares mitral (m) y tricuspdeo (t). En el ventrculo izquierdo se demuestra un msculo papilar (p). B</p> <p>FIGURA 24.2 A. Anatoma normal. El curso del seno coronario se delimita por flechas.Se demuestran la banda moderadora (bm) y los msculos papilares (p). B. Corte sagital oblicuo que muestra el origen de la arteria cartida izquierda (flecha doble), y el tronco braquioceflico venoso izquierdo cruzando por delante de sta (flecha sencilla). Incidentalmente, se observan los orgenes del tronco celiaco (tc) y de la arteria mesentrica superior (ms) en el abdomen. Los esquemas de la izquierda muestran dos formas de sincronizacin o compuerta electrnica con el ciclo cardiaco: adquisicin secuencial de cortes en diferentes momentos del ciclo cardiaco y en diferentes niveles anatmicos, o la adquisicin de un mismo corte anatmico a lo largo del ciclo cardiaco.</p> <p>Algunos programas permiten identificar el movimiento diafragmtico asociado a la respiracin, con el fin de compensar electrnicamente dicho desplazamiento y lograr imgenes que no presentan interferencia por los movimientos respiratorios9. Adicionalmente, las tcnicas de adquisicin son cada vez ms rpidas, haciendo posible la obtencin de imgenes instantneas. A pesar de estos avances tecnolgicos, los estudios cardiacos siguen teniendo mayores exigencias tecnolgicas que otros exmenes de RM, y pueden ser de mayor duracin, no solo por la necesidad de sincronizar la adquisicin de las imgenes con las frecuencias cardiaca y respiratoria de cada paciente, sino por la diversidad de tcnicas disponibles para cada tipo de patologa a estudiar y por la necesidad de ajustar los planos de adquisicin a los ejes anatmicos del corazn, oblicuos con respecto a los planos anatmicos convencionales de la cavidad torcica9, 10. Es de anotar que, por el diseo de los imanes y por el hecho de que en su interior se generan campos magnticos dinmicos, se dificulta la monitorizacin de pacientes en el interior del equipo de RM. En pacientes ansiosos o incapaces de colaborar con el estudio, como la poblacin peditrica, es preciso establecer protocolos de sedacin que no se asocien a depresin respiratoria, que van a requerir de un seguimiento estricto durante el estudio11. Se ha descrito el uso de equipos de diseo abierto para disminuir la claustrofobia, que puede llegar al 30% de los pacientes examinados con RM12. Aunque existen equipos de monitorizacin que son compatibles con los campos magnticos, no siempre hay disponibilidad de los mismos, lo que tambin limita las aplicaciones de la RM11.</p> <p>ContraindicacionesLas contraindicaciones para un estudio de RM del sistema cardiovascular son las mismas que para cualquier otra regin anatmica. La posibilidad de interaccin del campo magntico con electrodos y otro tipo de implantes hace imperativo contar con un sistema de encuesta que permita identificar elementos metlicos en diferentes reas del cuerpo. Aunque la gran mayora de prtesis y suturas metlicas son compatibles con los equipos de RM, est absolutamente contraindicado este estudio en pacientes con algunos tipos de pinzas hemostticas para aneurismas intracraneanos13, 14. Si una pinza hemosttica no es compatible con RM, se pueden tener complicaciones fatales, por desplazamiento de estructuras vasculares y sangrado intracraneano. Es inaceptable la sospecha de que una pinza para aneurisma intracraneano es compatible con RM con base en evidencia circunstancial, como puede ser la fecha de implantacin. Hay por lo menos un reporte de una fatalidad en un caso en el que se pensaba que el elemento metlico intracraneano era compatible con RM15. Por ello, debe haber verificacin absoluta del tipo de material utilizado antes de iniciar una RM en un paciente con este antecedente. Otra contraindicacin comn es la presencia de implantes cocleares, ya sean activados electrnica o magnticamente. Los implantes otolgicos cocleares no deben confundirse con las prtesis de la cadena osicular,</p> <p>elementos usualmente compatibles con la RM. El nico implante otolgico no coclear que ha sido reportado como incompatible con la RM es el pistn de estapedectoma de McGee, en los modelos fabricados con una aleacin de acero inoxidable, platino, cromo y nquel16. Tradicionalmente, se ha considerado que los marcapasos cardiacos son una contraindicacin absoluta para la realizacin de cualquier estudio de RM17. Esta premisa se basa en la potencial generacin de corrientes a travs de cualquier cable que se exponga a los campos magnticos dinmicos, como los que se utilizan en los estudios de RM y en lo nocivo de dichas corrientes sobre el miocardio y su sistema de conduccin elctrica. Otra de las dificultades previstas es el efecto de los campos magnticos sobre el generador del marcapasos, especialmente en los modelos que pueden programarse de manera transcutnea, pues estos generadores se activan, precisamente, con un sistema magntico. Tericamente, la exposicin a los campos magnticos durante un estudio de RM puede alterar la programacin de un marcapasos, con obvias implicaciones sobre la salud de los pacientes. Esto es especialmente crtico en los marcapasos que no funcionan segn la necesidad indicada por los cambios en el ritmo cardiaco, sino de manera continua y permanente. Desde hace algunos aos se han desarrollado electrodos fabricados con aleaciones metlicas de baja naturaleza ferromagntica y de baja conductancia18, que pueden permitir la realizacin de estudios de RM. Mas recientemente, se ha sugerido que es posible hacer estudios de RM en pacientes con casi cualquier tipo de marcapasos convencional, siempre que se tengan precauciones, como la de contar con un cardilogo presente durante la realizacin del examen de RM19, con el fin de identificar tempranamente la aparicin de efectos adversos o complicaciones. Personalmente, considero difcil asumir dicha responsabilidad, especialmente si se recuerda que el trazado electrocardiogrfico de un paciente que est dentro del imn de RM sufre cambios que pueden simular lesiones isqumicas. Sin embargo, hoy se acepta que es posible hacer estudios de regiones diferentes al trax, en pacientes cuyos marcapasos funcionan por demanda19. Muchos implantes endovasculares autoexpandibles son fabricados en acero inoxidable, material que claramente sufre atraccin magntica. Sin embargo, las fuerzas a las que se someten estos implantes durante la actividad cardiaca normal son mayores que las que puede ejercer un campo magntico empleado en estudios diagnsticos, sin importar que la regin corporal a examinar est lejos del sitio del implante metlico; muchas casas fabricantes de estos implantes recomiendan un periodo de entre seis y ocho semanas antes de someter al paciente a un estudio de RM de cualquier parte de su cuerpo, con el fin de asegurar que el proceso de endotelizacin evite un desplazamiento significativo de dichos implantes20. Hay estudios de implantes endovasculares coronarios, fabricados en acero inoxidable, que han sido sometidos a los campos magnticos de equipos de uso clnico, sin repercusiones ni aparentes riesgos de movilizacin in vivo21. En algunos casos, se utilizan formas de consentimiento informado dirigidos a pacientes con implantes diversos, con el fin de que participen en la decisin</p> <p>de realizar RM en estas condiciones de riesgo terico. Las prtesis valvulares cardiacas pueden ser una causa de preocupacin cuando tienen componentes metlicos. De acuerdo con la Ley de Faraday, se pueden presentar interacciones como la induccin de corrientes elctricas, con el potencial de lesionar el tejido miocrdico adyacente. Si los componentes metlicos son ferromagnticos, es posible que se altere el funcionamiento de las vlvulas, con retardo en el cierre o apertura valvular, efecto terico atribuible a la Ley de Lenz22. En algunos modelos especficos de prtesis valvular cardiaca, como las StarrEdwards de la serie pre-6000, que tiene el diseo de una jaula con un sistema valvular dado por una esfera metlica, y siempre que se sospeche de disfuncin por aflojamiento, se puede contraindicar la realizacin de cualquier estudio de RM. Algunas revisiones recientes sugieren que incluso este modelo valvular protsico se puede someter sin riesgo a RM16, 22, 23, pues las fuerzas a las que son sometidas las vlvulas por el movimiento cardaco son mayores que las que pueden sufrir por la exposicin a campos magnticos24. Los centros de diagnstico por RM cuentan con bases de datos que se actualizan peridicamente, acerca de los elementos o implantes biomdicos que son compatibles con estos equipos; siempre se debe consultar al centro de RM antes de remitir un paciente. La recomendacin ms sana sigue siendo que, si no se conoce el modelo exacto de algn tipo de prtesis o implante, se posponga cualquier estudio de imgenes por RM hasta no tener esta informacin13,16</p> <p>.</p> <p>Malformaciones congnitasUna de las ms reconocidas aplicaciones de la RM cardiaca ha sido el estudio de malformaciones congnitas, tanto para su evaluacin prequirrgica como para determinar la permeabilidad de las derivaciones quirrgicas intra o extracardiacas, llegando incluso a reemplazar los estudios de cateterismo cardaco4. Las dificultades descritas para la monitorizacin de los pacientes dentro del equipo de RM, se vuelven crticas en casos de neonatos con cardiopatas cianosantes, cuyo transporte hacia el centro de RM puede no estar justificado. La ecocardiografa transtorcica (ETT), cuya ventaja principal es la de ser porttil, sigue siendo el estudio de primera eleccin en estos casos, pero presenta algunas limitaciones que suelen agravarse con la edad de estos pacientes, pues el aumento en el tamao de la caja torcica disminuye la...</p>