Rol de la ecografía en la evaluación de la cortical ó ?· Ecografía ósea 129 Figura 1 Ecografía…

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    05-Jul-2018

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<ul><li><p>Rev Argent Radiol. 2016;80(2):127---135</p><p>www.elsevier.es/rar</p><p>REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGA</p><p>ENSAYO ICONOGRFICO</p><p>Rol de la ecografa en la evaluacin de la cortical sea</p><p>J. Mariano , L. Juana, I. Iturbide, P. Masse, M.R. Paszkiewicz y J. Ross</p><p>Servicio de Diagnstico por imgenes, HIGA San Martn, La Plata, Argentina</p><p>Recibido el 26 de junio de 2015; aceptado el 24 de noviembre de 2015Disponible en Internet el 5 de febrero de 2016</p><p>PALABRAS CLAVEEcografa;Hueso;Cortical</p><p>Resumen La ecografa es el mtodo de eleccin para la evaluacin inicial de las partesblandas y el sistema muscular, siendo una tcnica accesible, porttil y de bajo costo. Sinembargo, ha sido excluida de la exploracin y evaluacin de las patologas seas debido ala idea de que es incapaz de penetrar la superficie del hueso. De hecho, muchos radilogosadmiten que esta es una de las pocas localizaciones donde la ecografa no resulta efectiva.</p><p>Si bien algunos de estos conceptos son ciertos, este mtodo puede aportar valiosa informa-cin diagnstica sobre el estado del hueso, principalmente sobre la cortical sea, en variadascircunstancias.</p><p>La ecografa de la cortical sea es posible por el artefacto de reflexin hiperecognico linealy regular que esta genera. En manos experimentadas, el reconocimiento y exploracin de lasuperficie sea permiten obtener datos muy tiles.</p><p>Los tumores seos generan reacciones peristicas fcilmente observables y caracterizablespor ultrasonido, con la ventaja adicional de que el Doppler color identifica la vascularizacin deltumor. Las fracturas se observan como disrupciones de la cortical y la patologa degenerativase puede sospechar ante irregularidades corticales. Asimismo, es posible reconocer patologascomo avulsiones, callos seos de procesos previos e incluso fracturas por estrs.</p><p>En este ensayo iconogrfico mostramos diferentes casos de ecografas de partes blandas queevidenciaron hallazgos patolgicos en la cortical sea, permitiendo arribar a un diagnstico oguiando en la eleccin de un estudio adicional. 2016 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es unartculo Open Access bajo la CC BY-NC-ND licencia (http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).</p><p> Autor para correspondencia.Correo electrnico: jimenamariano@hotmail.com (J. Mariano).</p><p>http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2015.11.0020048-7619/ 2016 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la CCBY-NC-ND licencia (http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).</p></li><li><p>128 J. Mariano et al.</p><p>KEYWORDSUltrasound;Bone;Cortex</p><p>Role of ultrasound in the evaluation of the bone cortex</p><p>Abstract Ultrasound is the best choice to evaluate soft tissues and the muscular systembecause of its accessibility, low cost and portability.</p><p>Historically, the assumption has been that because ultrasound waves cannot penetrate bone,it is not useful in the evaluation of the skeletal system and its diseases.</p><p>Radiologists admit that one of the very few tissue types which ultrasound cannot evaluate isbone. There is, of course, much truth in this, but recent studies suggest that ultrasound canprovide valuable diagnostic information regarding the state of bone in some circumstances.</p><p>The high reflectivity of sound at the bone---soft tissue interface is what allows the bone surfaceto be visualised.</p><p>Valuable diagnostic information can be obtained by exploring bone surface in detail.The fact that bone tumours manifest themselves as periosteal reactions makes them easily</p><p>recognisable by ultrasound, with the additional advantage if using Doppler colour. Bone fractu-res could be seen as interruptions of the bone continuity, and degenerative diseases should besuspected when an irregular surface is observed.</p><p>Likewise, other pathologies such as avulsion fractures, bone callus stemming from previousprocesses, and even stress fractures can be identified.</p><p>In this pictorial essay different cases are presented of musculoskeletal ultrasound in whichbone surface was evaluated and abnormalities discovered, making a diagnosis or suggesting anadditional test. 2016 Sociedad Argentina de Radiologa. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).</p><p>Se puede ver mediante ecografa una reaccin peristicadestructiva en rayos de sol o en cepillo? Y diagnosticar frac-turas no reconocidas por otro mtodo? Es posible evaluaravulsiones y otras patologas seas por ultrasonido? A partirde estas preguntas elaboramos el presente ensayo icono-grfico, cuyo objetivo es demostrar que la ecografa, en lamayora de los pacientes con dolor o tumoracin de partesblandas, no debe limitarse solamente a la evaluacin de esaregin, sino que tambin debe abarcar la superficie seasubyacente dado que all pueden identificarse patologas.</p><p>La ecografa en manos de un operador experimentado esuna increble herramienta diagnstica, por dems verstil,que permite obtener informacin extremadamente valiosasobre la superficie sea1.</p><p>Cuando uno se introduce en el mundo de la ecografay sus infinitas utilidades, es frecuente que se destaque suuso en la evaluacin de los tejidos blandos y, en particular,de las estructuras como msculos y tendones. Ciertamente,permite una exquisita definicin de estas partes y sus pato-logas, con la ventaja adicional de poder examinar el sitiode la dolencia, efectuando una exploracin dinmica conmaniobras de provocacin de dolor, al mismo tiempo que selo compara con el lado contralateral (utilizndolo como unatlas de la normalidad en la mayora de los casos)2.</p><p>El uso de la ecografa para la evaluacin del sistemaesqueltico se ha visto limitado por la idea errnea de quela falta de propagacin del ultrasonido a travs del huesoy el pequeno campo de visin en las imgenes constitu-yen obstculos insuperables3. Sin embargo, la alta reflexindel ultrasonido en la interfaz del tejido seo con las partesblandas la convierten en un mtodo ideal para valorar loscontornos seos.</p><p>Los transductores de alta frecuencia (10-15 MHz) son losms efectivos en el examen de las estructuras anatmicasmusculoesquelticas. Cuando la lesin se ubica en la pro-fundidad o en pacientes con musculatura muy desarrollada,se utilizan los transductores de baja frecuencia (3-5 MHz),aunque su resolucin es inferior.</p><p>Durante la ecografa, en primer lugar se examina el reasintomtica y luego esta siempre debe ser comparada consu lado contralateral, generalmente asintomtico. As, sediferencian los hallazgos anormales de los normales o varian-tes anatmicas, y tambin se pueden detectar anomalasinsospechadas y cruciales para el diagnstico4.</p><p>El periostio normal, formado por tejido conectivo fibroso,se encuentra adherido a la superficie del hueso adya-cente, por lo que ecogrficamente no puede ser reconocidocomo una estructura separada. En este sentido, el trminocortical sea se aplica para describir la lnea hipereco-gnica regular de la interfaz entre los tejidos blandos y elhueso, producida por la reflexin del ultrasonido debido a laimportante diferencia en impedancia acstica entre ambasestructuras. Por debajo de la lnea, la sombra acstica pos-terior representa la apariencia normal del hueso (fig. 1).</p><p>La ecografa de alta resolucin revela los cambios suti-les de la superficie del hueso, a veces no detectables porradiografa simple, como pequenas reacciones del periostio,soluciones de continuidad y colecciones lquidas subperis-ticas, adems de que puede diferenciar las lesiones de lostejidos blandos de las seas4,5. No obstante, hay que teneren cuenta algunas situaciones que pueden generar diagns-ticos errneos. Por ejemplo, la placa de crecimiento en elesqueleto inmaduro, los canales para la perforacin de vasosnutricios o los huesecillos accesorios que pueden aparecer</p></li><li><p>Ecografa sea 129</p><p>Figura 1 Ecografa de la superficie sea normal: se visualizacomo una lnea hiperecognica regular (flecha) en la profundi-dad de las partes blandas.</p><p>como interrupciones a lo largo de la continuidad de la cor-tical sea simulando lesiones.</p><p>Los cambios en la superficie del hueso se clasifican eco-grficamente como adelgazamiento o engrosamiento de la</p><p>lnea hiperecoica, interrupcin de la cortical sea, inclu-yendo una solucin de continuidad, expansin o excavacin,y reacciones del periostio, con la posible visualizacin de loscomponentes intraseos4.</p><p>En la bsqueda de tumores seos benignos y malignos, laecografa es muy limitada. Sin embargo, proporciona infor-macin importante sobre el comportamiento del tumor enla superficie del hueso y su extensin en las partes blan-das. Asimismo, es capaz de ayudar en el diagnstico durantelos estadios tempranos debido a su mayor sensibilidad en ladeteccin de discretas reacciones peristicas no visualiza-bles mediante rayos X4.</p><p>Dependiendo del tumor, se visualiza la tpica reaccinperistica en rayos de sol (figs. 2---4) o en cepillo (fig. 5), y lainfiltracin de las partes blandas adyacentes (figs. 6 y 7), enasociacin con un aumento de su vascularizacin, evidencia-ble con la aplicacin de Doppler color (figs. 8 y 9), que indicatumores malignos de origen primario o secundario. Adems,es posible observar el adelgazamiento o la insuflacin dela cortical que permite la penetracin del haz de ultraso-nido, pudiendo de esta forma sospechar tumores qusticosintraseos y evaluar sus caractersticas4 (fig. 10).</p><p>Figura 2 (a) Ecografa de partes blandas de la regin maxilar derecha, realizada por dolor y tumefaccin, muestra una reaccinperistica en rayos de sol. (b) Correlacin tomogrfica en plano axial. Diagnstico: mieloma mltiple.</p><p>Figura 3 (a) Ecografa de la misma paciente de la figura 2 con (b) su correlacin tomogrfica en plano coronal.</p></li><li><p>130 J. Mariano et al.</p><p>Figura 4 (a) Ecografa de partes blandas del hombro en un nino de 10 anos, realizada por tumoracin y dolor, evidencia unareaccin peristica en rayos de sol. (b) Correlacin radiogrfica. Diagnstico: osteosarcoma.</p><p>Figura 5 (a) Ecografa de partes blandas de la regin super-ciliar izquierda, realizada por tumoracin y mnima proptosisocular, identifica una reaccin peristica en cepillo (flecha). (b)Correlacin tomogrfica (flecha). Diagnstico: mieloma mlti-ple.</p><p>Con respecto a las lesiones asociadas al deporte (motivofrecuente de la ecografa de partes blandas), se puedendetectar fracturas al examinar los tejidos blandos de unaregin definida como dolorosa por el paciente. Estas seven como interrupciones o angulaciones de la cortical sea(fig. 11). Las fracturas no desplazadas pueden ser difci-les de identificar radiolgicamente, en especial en la faseaguda, por lo que la ecografa resulta de importante uti-lidad en estos casos (fig. 12). Con el tiempo, se forma elcallo seo primario e irregular, y posteriormente se observauna lnea hiperecognica continua y regular con el huesonormal adyacente4 (fig. 13). Es importante mencionar quelas fracturas patolgicas se distinguen de las benignas porla presencia de una masa de partes blandas asociada a ladestruccin sea6.</p><p>Figura 6 (a) Ecografa de la regin superciliar derecha, reali-zada por proptosis ocular, muestra una sutil irregularidad de lacortical sea, ms notoria al realizar el examen comparativo conel lado contralateral, y una formacin asociada extendindosea las partes blandas (flecha). (b) En su correlacin tomogrficase observa afectacin sea y de partes blandas. Diagnstico:metstasis de cncer de prstata.</p><p>Adicionalmente, la ecografa es un valioso complementopara el diagnstico, evolucin y seguimiento de las fractu-ras por estrs. Estas se pueden detectar precozmente porpequenas colecciones lquidas, edema de partes blandas yaumento de la vascularizacin del rea de la fractura a tra-vs del Doppler color7,8.</p><p>Las fracturas por avulsin se producen tras contraccio-nes musculares bruscas, fundamentalmente en pacientescon esqueleto inmaduro. En este caso, la ecografa resultade gran utilidad para establecer un diagnstico preciso, entanto muestra una marcada irregularidad de la superficiesea en el sitio de insercin9 (figs. 14 y 15).</p></li><li><p>Ecografa sea 131</p><p>Figura 7 (a) Ecografa de partes blandas de la mano, realizada por tumoracin en relacin con la cabeza del 2. metacarpiano,revela una formacin que rompe la cortical y se extiende a las partes blandas. (b) Correlacin tomogrfica en plano coronal (flecha).Diagnstico: tumor de clulas gigantes.</p><p>Figura 8 (a) Ecografa de partes blandas del mentn, realizada por tumoracin, identifica una lesin de partes blandas con des-truccin de la cortical y (b) aumento de la vascularizacin en el Doppler color. (c) Correlacin tomogrfica. Diagnstico: metstasisde rinn.</p></li><li><p>132 J. Mariano et al.</p><p>Figura 9 Ecografa de partes blandas de la mano del mismo paciente de la figura 7. (a) Se observa una formacin de partes blandasque rompe la cortical y se extiende a las partes blandas, (b) presentando una intensa vascularizacin en la exploracin Doppler.</p><p>Figura 10 (a) Ecografa de partes blandas de la regin pro-ximal del antebrazo, realizada por un dolor postraumatismodeportivo, muestra un afinamiento y expansin de la corti-cal sea, con aparente ensanchamiento posterior del hueso.(b) En la radiografa se reconoce un quiste seo con fragmentode fractura.</p><p>Ante lesiones reiteradas del hombro, la ecografa pre-senta una sensibilidad y especificidad superiores al 89% enla deteccin de la lesin del Hill-Sachs. Se examina la reginposterolateral de la epfisis humeral en un plano transversal,apareciendo la lesin como un defecto superficial en formade cuna en la cortical sea de la cabeza humeral, donde el</p><p>Figura 11 Ecografa de la pared costal, realizada por dolor yante la sospecha de desgarro muscular, en la que se reconoceangulacin y disrupcin de la cortical sea (flecha), relacionablecon fractura costal.</p><p>tendn del msculo infraespinoso se inserta en el troquiter10</p><p>(fig. 16).A su vez, el ultrasonido es una herramienta altamente</p><p>sensible para la identificacin de los cambios incipientesrelacionados con la artritis reumatoidea11. Su uso ha ido enaumento en la prctica reumatolgica, tanto para la evalua-cin de tendones y tejidos blandos adyacentes como para lavaloracin de erosiones seas, encontrndose ampliamentedescrito en la literatura.</p><p>En sntesis, la cortical sea se reconoce fcilmente porecografa como una lnea hiperecognica regular, dispuestaen la profundidad de los tejidos blandos. Creemos impor-tante incorporar su evaluacin en el anlisis ecogrfico,ya que ante irregularidades, destrucciones o eventualesalteraciones en su ecogenicidad, se debe sospechar su com-promiso. La confirmacin, de todos modos, se realiza conotros mtodos.</p></li><li><p>Ecografa sea 133</p><p>Figura 12 (a) Ecografa de la regin maleolar externa derecha, realizada por persistencia de dolor luego de una entorsis, muestrauna mnima solucin de continuidad cortical (flecha). (b) El examen radiogrfico ampliado constata una fisura del peron.</p><p>Figura 13 Ecografa detecta un callo seo crnico, visualizable como una deformacin sea continua con la cortical adyacente.</p><p>Figura 14 (a) Ecografa con visin panormica de un nino de 16 anos que realiza deporte de competencia, con sospecha dedesgarro del cudriceps...</p></li></ul>