Rumień guzowaty i wrzodziejące zapalenie jelita grubego – opis guzowaty.pdf · Postêpy Dermatologii…

  • Published on
    28-Feb-2019

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<p>Postpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 165</p> <p>Adres do korespondencji: lek. med. Julita Woowiec, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Pozna</p> <p>RRuummiiee gguuzzoowwaattyy ii wwrrzzooddzziieejjccee zzaappaalleenniiee jjeelliittaa ggrruubbeeggoo ooppiiss pprrzzyyppaaddkkuuEErryytthheemmaa nnooddoossuumm aanndd uullcceerraattiivvee ccoolliittiiss aa ccaassee ssttuuddyy</p> <p>JULITA WOOWIEC, BARBARA RASZEJA-KOTELBA</p> <p>Katedra i Klinika Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. Wojciech Silny</p> <p>Rumie guzowaty (erytema nodosum) jest najczstsz po-staci zapalenia tkanki podskrnej (panniculitis) spotykanw praktyce klinicznej. Opisywane s dwie postacie rumieniaguzowatego ostra, czyli klasyczna i forma przewleka [1]. </p> <p>Ostra posta wystpuje najczciej u modych kobiet i cha-rakteryzuje si mniej lub bardziej nasilonymi objawami zwia-stunowymi w postaci blw gowy, osabienia i zego samopo-czucia. Na podudziach lub czasami na udach i przedramionachpowstaj skrno-podskrne, bolesne guzy wielkoci 15 cm,ostro odgraniczone, nieulegajce rozpadowi, ktre w cigu 36tyg. ulegaj wchoniciu bez pozostawienia blizn. Towarzyszyim najczciej gorczka i ble staww [2]. </p> <p>Przewlek form tego schorzenia jest rumie guzowatywdrujcy. Na przednio-bocznych powierzchniach podudzi po-jawiaj si niewielkie guzy, ktre cz si ze sob na obwo-dzie, nie maj skonnoci do rozpadu i mog wysiewa wielo-krotnie w cigu kilku lat, przy czym objawy oglne s mniejnasilone [1, 3]. </p> <p>Etiologia choroby jest niejednolita. Moe by powizanaz infekcj bakteryjn, zwaszcza paciorkowcow, grulicz,</p> <p>wirusow lub grzybicz. Rumie guzowaty moe towarzyszychorobom ukadowym sarkoidozie, zespoowi Lfgrena zwi-zanemu z sarkoidoz i wnkow adenopati, zespoowi Beh-ceta, Sweeta czy pyostomatitis vegetans McCarthy [36]. </p> <p>Opisano take przypadki rumienia guzowatego spowodo-wane hormonalnymi rodkami antykoncepcyjnymi, salicyla-nami, sulfonamidami i innymi lekami [2, 3]. </p> <p>Rumie guzowaty w obrazie histopatologicznym charak-teryzuje si zapalnymi naciekami wok obrzknitych i po-grubiaych cznotkankowych przegrd midzy zrazikamituszczowymi w tkance podskrnej (septal panniculitis), a tak-e wok i w samych cianach maych naczy ylnych. Do-chodzi do zwknienia i tworzenia si naciekw ziarniniako-wych zawierajcych pojedyncze komrki olbrzymie i nabon-kowe, bez serowacenia. W przewlekej formie tej chorobyzmiany naczyniowe i ziarniniakowe s bardziej nasilone [9]. </p> <p>Rumie guzowaty wspistnieje take z zapalnymi scho-rzeniami jelitowymi (inflamatory bowel disease), gwniechorob Crohna oraz wrzodziejcym zapaleniem jelita gru-bego [7, 8]. </p> <p>This paper reviews the case of returning erythema nodosumof a patient suffering from the ulcerative colitis and strumanodosa toxica. The increase of intestinal disease preceded eachregression of skin symptoms.</p> <p>Key words: ulcerative colitis, erythema nodosum, strumanodosa toxica.</p> <p>. </p> <p>StreszczenieW pracy przedstawiono przypadek nawracajcego rumie-</p> <p>nia guzowatego u pacjenta chorujcego na wrzodziejce za-palenie jelit i wole guzkowe toksyczne. Kadorazowy nawrtzmian skrnych poprzedzony by zaostrzeniem dolegliwoci je-litowych. </p> <p>Sowa kluczowe: wrzodziejce zapalenie jelit, rumie gu-zowaty, wole guzkowe toksyczne. </p> <p>(PDiA 2003; XX, 3: 165168)</p> <p>Postpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3166</p> <p>Julita Woowiec, Barbara Raszeja-Kotelba</p> <p>Wrzodziejce zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa)jest przewlekym schorzeniem odbytnicy lub odbytnicyi okrnicy o nieznanej etiologii. Na powstanie tej chorobymog mie wpyw czynniki immunologiczne, genetyczne,rodowiskowe, a nawet psychologiczne [10]. Choroba mo-e mie przebieg ostry, piorunujcy lub przewleky. Naj-czstszymi objawami s biegunka i obecno krwi w stolcu,czasem ble brzucha, osabienie, wymioty i gorczka.W przebiegu schorzenia mog wystpi powikania jelito-we (polipowato jelit, rozdcie lub perforacja okrnicy,zapalenie otrzewnej) oraz powikania pozajelitowe (choro-by wtroby, mini, oczu) [11]. </p> <p>W pracy przedstawiono chorego z wrzodziejcym zapale-niem jelit, u ktrego wielokrotnie wystpoway mniej lub bar-dziej nasilone objawy rumienia guzowatego. </p> <p>Opis przypadkuChory, lat 44, hospitalizowany w Klinice Dermatologii</p> <p>z powodu nawrotu rumienia guzowatego w przebiegu wrzo-dziejcego zapalenia jelita grubego. Pierwsze objawy dys-funkcji jelit w postaci okresowych biegunek i nieznacznychdolegliwoci blowych brzucha pojawiy si 4 lata temu,ulegajc stopniowemu, powolnemu nasileniu. W tym okre-sie rozpoznawano u pacjenta colitis nonspecifica, stosujcleczenie objawowe przeciwbiegunkowe i sulfasalazyn, uzy-skujc ustpowanie dolegliwoci. Po 2 latach wystpi pierw-szy epizod erythema nodosum. Bolesne, liczne guzy pod-skrne pojawiy si symetrycznie na przedniej powierzchniobu podudzi, z towarzyszcym osabieniem, zym samopo-czuciem, zwyk ciepoty ciaa do 3839oC, nasilon artral-gi i obrzkami staww okciowych, kolanowych i skoko-wych, a take ponownym wystpieniem biegunek. Caoprocesu chorobowego trwaa 6 tyg.; remisj zmian skrnychosignito stosujc antybiotykoterapi ogln i miejscoweleczenie przeciwzapalne. Kolonoskopia oraz badanie histo-patologiczne wycinkw bony luzowej jelit potwierdziokliniczne rozpoznanie colitis ulcerosa. Zlecono systematycz-</p> <p>ne leczenie sulfasalazyn w dawce 3 razy 2 tabl., co spowo-</p> <p>dowao wzgldn stabilizacj procesu chorobowego. Jesie-</p> <p>ni 2002 r. pacjent zacz prezentowa objawy oglnego</p> <p>osabienia, szybkiego mczenia si, zwikszonego napicia</p> <p>nerwowego oraz koatania serca. Wystpiy dolegliwoci b-</p> <p>lowe ze strony staww, dolegliwoci gastryczne, wzdcia</p> <p>i pobolewania brzucha. W trakcie bada przeprowadzonych</p> <p>na oddziale wewntrznym szpitala rejonowego stwierdzono</p> <p>nadczynno tarczycy, a w badaniach podstawowych niedo-</p> <p>krwisto z niedoboru elaza i przyspieszone OB. Celem</p> <p>dalszej diagnostyki przekazano pacjenta do Kliniki Endo-</p> <p>krynologii, gdzie na podstawie scyntygrafii, badania USG</p> <p>tarczycy, oznaczenia poziomu hormonw tarczycowych</p> <p>i oceny jodochwytnoci rozpoznano struma nodosa toxica,</p> <p>zlecajc Thyrozol i Propranolol. Z powodu zaostrzenia do-</p> <p>legliwoci jelitowych wczono Jucolon 3 razy 2 tabl. Po-</p> <p>nowne wystpienie rumienia guzowatego spowodowao</p> <p>przekazanie pacjenta do Kliniki Dermatologii. Przebieg kli-</p> <p>niczny tego rzutu choroby by znacznie agodniejszy. Ostro-</p> <p>zapalne, bolesne guzy podskrne rednicy 23 cm, bez ten-</p> <p>dencji do rozpadu wystpiy na przedniej i przyrodkowej</p> <p>powierzchni podudzia prawego (ryc. 1.). Rozpoznanie po-</p> <p>twierdzono badaniem histopatologicznym gbokiego wy-</p> <p>cinka ze zmiany guzowatej, ktre wykazao rozlane nacieki</p> <p>zapalne z udziaem histiocytw, limfocytw i granulocytw</p> <p>oraz komrek olbrzymich w dolnych warstwach skry wa-</p> <p>ciwej i w tkance podskrnej. Wok zanikych zrazikw</p> <p>tuszczowych stwierdzono rozplem fibroblastw (ryc. 2., 3.).</p> <p>W badaniach laboratoryjnych odchyle nie odnotowano.</p> <p>Konsultacja laryngologiczna ujawnia utajone ognisko we-</p> <p>wntrzustrojowego zakaenia w postaci tonsillitis chronica</p> <p>purulenta. W leczeniu zastosowano antybiotykoterapi ogl-</p> <p>n (Biotraxon) i zewntrznie okady z 2% ichtiolu. Konty-</p> <p>nuowano leczenie colitis ulcerosa Jucolonem w dawce 3 ra-</p> <p>zy 2 tabl. oraz nadczynnoci tarczycy preparatem Thyrozol</p> <p>3 razy 1 tabl. Uzyskano szybk popraw stanu dermatolo-</p> <p>gicznego i zagodzenie pozostaych dolegliwoci. </p> <p>Ryc. 1. Chory, lat 44. Objawy kliniczne rumienia guzowatego na podudziu prawym</p> <p>Postpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3 167</p> <p>Rumie guzowaty i wrzodziejce zapalenie jelita grubego opis przypadku</p> <p>OmwienieRumie guzowaty moe towarzyszy wielu chorobom we-</p> <p>wntrznym lub ukadowym, ktre czsto rozpoznaje si dopie-ro po stwierdzeniu tej dermatozy. </p> <p>Zapalne schorzenia jelit colitis ulcerosa i morbus Crohntowarzysz chorobom skry w ok. 10% przypadkw, z czego23% przypadkw dotyczy pyoderma gangrenosum [12].W dalszej kolejnoci wymienia si erythema nodosum; rzadziejwykwity grudkowo-martwicze, rumieniowe i rumie wielopo-staciowy wysikowy [13]. </p> <p>Rumie guzowaty pojawia si najczciej rwnoczenielub nieco pniej ni zmiany jelitowe, tylko wyjtkowo jestobjawem wstpnym, objawy ze strony przewodu pokarmo-wego najczciej wyprzedzaj pojawienie si rumienia guzo-watego [14]. </p> <p>U prezentowanego przez nas pacjenta kadorazowo wy-siewy zmian skrnych poprzedzone byy zaostrzeniem dole-gliwoci jelitowych. Podobn sekwencj zdarze obserwowa-li w praktyce klinicznej inni autorzy [15]. Mogoby to czcio-wo tumaczy prawdopodobny udzia zaburzonej w stosunkudo antygenw jelitowych odpowiedzi immunologicznej w pa-togenezie pozajelitowych zmian zwizanych z chorobami za-palnymi jelit; przy czym ich wystpienie zwizane jest z okre-lon predyspozycj genetyczn [14]. Zmiany skrne w prze-biegu chorb zapalnych jelit dobrze odpowiadaj na leczeniechoroby podstawowej. </p> <p>Leczenie chorb jelitowych poprawia, a nawet prowadzido ustpienia objaww rumienia guzowatego. Lekami najcz-ciej stosowanymi jest sulfasalazyna lub kortykosteroidy i ju-kolon, w dawkach modyfikowanych w zalenoci od stanu je-lit. W niektrych przypadkach konieczne jest leczenie chirur-giczne, ale powinno ono by podejmowane z rozwag, gdynawet po proktokolektomii zmiany wrzodziejce mog poja-wia si ponownie w innych odcinkach jelita. </p> <p>Zabiegi chirurgiczne konieczne s w stanach zwenia</p> <p>lub innych powikaniach jelitowych, natomiast nie powinny</p> <p>by wykonywane tylko w celu likwidacji zaburze pozajeli-</p> <p>towych [16]. </p> <p>W dostpnej literaturze brak publikacji na temat moliwo-</p> <p>ci wspistnienia rumienia guzowatego z nadczynnoci tar-</p> <p>czycy. Istniej natomiast doniesienia o wspistnieniu tej der-</p> <p>matozy z takimi chorobami wewntrznymi, jak choroby uka-</p> <p>dowe o podou autoimmunologicznym np. SLE, choroba</p> <p>Behceta, zesp Sweeta, nowotwory, szczeglnie rozrosty lim-</p> <p>foretikularne, pyostomatitis McCarty, zesp Lfgrena, a takeborelioza, grulica, zakaenia chlamydiami, Yersinia enteroco-litica, infekcje paciorkowcowe; wirusowe, gwnie HSV, CMV,EBV; grzybice gbokie, np. histoplazmoza, a take toksopla-</p> <p>zmoza i infestacje pasoytnicze przewodu pokarmowego [3]. </p> <p>Pimiennictwo</p> <p>1. Lebwohl M: Difficult diagnoses in dermatology. Lebwol M.(red.), Churchill Livingstone. </p> <p>2. Jaboska S, Chorzelski T: Rumienie. W: Choroby skry. S.Jaboska (red.) PZWL, Warszawa 1980, 200-2. </p> <p>3. Braun Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK: Der-matology. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1991, 413-4. </p> <p>4. Benton EC, Rutherford D, Hunter JA: Sweet s yndrome andpyoderma gangrenosum associated with ulcerative colitis. Ac-ta Derm Venereol (Stockh), 1985, 65: 77-80. </p> <p>5. Travis S, Innes N, Davies MG, et al.: Sweet s syndrome anunusual cutaneous freature of Crohn s disease or ulcerative co-litis. The South West Gastroenterology Group. Eur J Gastro-enterol Hepatol, 1997, 9: 715-20. </p> <p>6. Storwick GS, Prichoda MB, Fulton RJ: Pyodermatitis-pyost-omatitis vegetans: a specific marker for inflamatory bowel di-sease. J Am Acad Dermatol, 1994, 31: 336-41. </p> <p>7. Basler RS: Ulcerative colitis and the skin. Med Clin North Am,1980, 64: 941-54. </p> <p>Ryc. 2. Chory, lat 44. Obraz histopatologiczny wycinka po-branego ze zmiany guzowatej na podudziu prawym. Wi-doczny fragment zanikajcego zrazika tuszczowego, a tak-e nacieki zapalne w przegrodach midzyzrazikowych, zo-one z histiocytw, limfocytw, komrek o piankowatejcytoplazmie oraz fibroblastw. H + E, pow. 400 razy</p> <p>Ryc. 3. Chory, lat 44. Obraz histopatologiczny wycinkapobranego ze zmiany guzowatej na podudziu prawym. Ko-mrki olbrzymie wrd komrek zapalnych w przegro-dach midzyzrazikowych tkanki podskrnej. H + E, pow.400 razy</p> <p>Postpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/3168</p> <p>8. Novick OA, Traisman HS: Erythema nodosum as a manifesta-tion of ulcerative colitis. JMJ, 1968, 133: 173-6. </p> <p>9. Jaboska S, Chorzelski T: Histopatologia skry. PZWL, War-szawa 1965, 89-91. </p> <p>10. Frisch M, Johanson C: Anal carcinoma in inflamatory boweldisease. Br J Cancer, 2000, 83: 89-90. </p> <p>11. Bartnik W: Wrzodziejce zapalenie jelita grubego. W: Gastro-enterologia kliniczna. S. Konturek (red.). PZWL, Warszawa1987, 421-60. </p> <p>12. Hickman K, Lazarus GS: Pyoderma gangrenosum: Br J Der-matol, 1980, 102: 235-7. </p> <p>13. Johnson ML, Wilson HTH: Skin lesions in ulcerative colitis.Gut, 1969, 10: 255-63. </p> <p>14. Haim S, Friedman-Birnbaum R, Alroy C: Cutaneous manife-stations presentingprodromal symptoms of ulcerative colitis.AM J Gastroenterol, 1971, 56: 157-61. </p> <p>15. Wojas-Pelec A, Wielowiejska-Szybiska D, Setkowicz Mi wsp.: Wrzodziejce zapalenie jelit z towarzyszcymi zmia-nami skrnymi opis przypadkw. Przegl Dermatol, 2002, 89,1: 63-68. </p> <p>16. Lamers CB: Treatment of extraintestinal complications of ulce-rative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1997, 9, 9: 850-3. </p> <p>Julita Woowiec, Barbara Raszeja-Kotelba</p>

Recommended

View more >