Rz clin residentes_brasil_2

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    01-Jul-2015

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<ul><li> 1. Mejora del razonamiento clnico a travs de sesiones ARC (aprendizaje del razonamiento clnico). Pilar Astier Pea. Mdico de familia Centro de Salud de Caspe. Servicio Aragons de Salud. Profesora Docente e Investigadora del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Ro de Janeiro, 7 de agosto de 2014 </li></ul><p> 2. Centro de Salud deCentro de Salud de CASPECASPE 1. Pueblo de la provincia de Zaragoza. 2. La poblacin atendida: (TIS 2010) 1. 10.488 personas 2. 23% mayores de 75 aos. 3. Ms de 30% inmigrantes &gt;3.000 temporeros/ao Rumanos, polacos, pakistanes, pases del Magreb, subsaharianos Dificultad lingstica Trabajo en el campo: 7.00 a 19.00hs Impacto en Atencin Continuada 3. Profesionales EAP:Profesionales EAP: 6 mdicos/as MF+ 2 pediatras 4 MAC + 2 EAC 7 enfermeras 1 auxiliares enfermera 2 auxiliares administrativos 1 Matrona 1 Fisioterapeuta Oferta de servicios:Oferta de servicios: - Consultas MF/Pediatria - Guardias 24hs, 365 das 4. MI CONSULTAMI CONSULTAADMISINADMISIN 5. GRUPO DE TRABAJO ENGRUPO DE TRABAJO EN RAZONAMIENTO CLNICORAZONAMIENTO CLNICO EN MEDICINA DE FAMILIAEN MEDICINA DE FAMILIA COMPONENTES: MARIA TERESA DELGADO MARROQUN FERNADO MARTIN MORENO JOSE MANUEL MILLARUELO JAVIER SANGROS GONZALEZ MARA PILAR ASTIER PEA CTEDRA UNIZAR-NOVARTIS DE INVESTIGACIN Y DOCENCIA EN MEDICINA DE FAMILIA 6. Revista de Clnica Electrnica deRevista de Clnica Electrnica de Atencin Primaria (RCEAP):Atencin Primaria (RCEAP): http://www.fbjoseplaporte.org/rceaphttp://www.fbjoseplaporte.org/rceap 7. GUIN DOCENTEGUIN DOCENTE Marco terico del razonamiento clnico:Marco terico del razonamiento clnico: Concepto y aprendizaje de RZCLINConcepto y aprendizaje de RZCLIN Errores en la aplicacin de procesos cognitivosErrores en la aplicacin de procesos cognitivos Metodologa ARCMetodologa ARC Casos clnicos con metodologa ACR: dos grupos deCasos clnicos con metodologa ACR: dos grupos de trabajo en dos aulas.trabajo en dos aulas. Puesta en comn de la experiencia de aprendizaje ePuesta en comn de la experiencia de aprendizaje e ilustracin de una presentacin con esta metodologa.ilustracin de una presentacin con esta metodologa. 8. Motivo Consulta Problemas Relacionados Plan de Actuacin Mujer de 75 aos. Perfil glucmico de una semana Diabetes. HTA. Demencia. AOMI. Ulceras arteriales Ajuste de dosis de insulina. Toma muestra exudado ulcera Mujer de 72 aos. Fiebre de 7 das de evolucin sin focalidad Diabetes. HTA. Anemia refractaria sideroblstica Nitritos +. Peticin de urocultivo. Ofloxacino Mujer de 67 aos. Recogida de analtica Hernia de hiato paraesofgica gigante. Episodios de sangrado digestivo Ligera anemia ferropnica. Inicio de tratamiento con sulfato ferroso Mujer de 62 aos. Hombro doloroso HTA Infiltracin Varn de 54 aos. Control de PA HTA. Diabetes. Hiperuricemia. Gota. Nefrolitiasis. Obesidad Control subptimo de PA. Ajuste tratamiento Consulta de Medicina de Familia:Consulta de Medicina de Familia: 9. Competencias esenciales:Competencias esenciales: Comunicacin asistencial: entrevista clnica yComunicacin asistencial: entrevista clnica y relacin mdico-paciente.relacin mdico-paciente. Razonamiento clnico. Toma de decisiones.Razonamiento clnico. Toma de decisiones. Mtodo clnico centrado en el paciente.Mtodo clnico centrado en el paciente. Gestin de la atencin: gestin clnica, trabajoGestin de la atencin: gestin clnica, trabajo en equipo, gestin de la actividad, sistemas deen equipo, gestin de la actividad, sistemas de informacin, gestin de calidad,informacin, gestin de calidad, responsabilidad profesional.responsabilidad profesional. 10. RAZONAMIENTO CLNICORAZONAMIENTO CLNICO Proceso de pensamiento y toma de deiciones que permite al mdico clnico realizar las actividades ms adecuadas en un contexto especfico de resolucin de un problema de salud considerando la perspectiva del paciente. ( Higgs J, Jones M. Clinical decision making and multiple problem spaces. In: Higgs J, Jones M, editors. Clinical reasoning in the health professions. 3me d. Oxford, UK: Butterworth-Heineman Ltd; 2008) 11. Definicin de competenciaDefinicin de competencia UnUn saber reaccionar complejosaber reaccionar complejo fundamentado en la movilizacin yfundamentado en la movilizacin y utilizacin eficaz de un conjunto deutilizacin eficaz de un conjunto de recursos internos y externosrecursos internos y externos en una situacin, y enen una situacin, y en accin !accin ! 12. La ciencia y elLa ciencia y el arte de laarte de la medicina:medicina: nuestranuestra capacidad decapacidad de razonamientorazonamiento clnico.clnico. 13. Conseguir unaConseguir una buena prcticabuena prctica clnica no es fcilclnica no es fcil 14. Uno aprende los patronesUno aprende los patrones bsicosbsicos 15. Los identificamos en nuevasLos identificamos en nuevas situaciones...situaciones... 16. Entonces podemos ver el patrnEntonces podemos ver el patrn donde antes resultaba confuso...donde antes resultaba confuso... 17. Del arte al mtodo deDel arte al mtodo de razonamiento:razonamiento: 18. Del arte al mtodo de razonamiento:Del arte al mtodo de razonamiento: 1. Psicologa cognitiva estudia la forma de trabajar de los mdicos e intentan explicar por medio de modelos como llegamos a diagnosticar. 2. Estudian como aprendemos. Cules son las mejores formas de aprender a razonar clnicamente: ABP, ARC. 3. Estudian cmo organizan los conocimientos y las experiencias que conforman el actuar de los mejores mdicos: categoras de diagnstico, redes semnticas, scripts, algoritmos MeMe sientosiento cadacada maanamaana en elen el escritorioescritorio para quepara que cuandocuando lleguenlleguen laslas musas,musas, meme cojan concojan con el lpizel lpiz en laen la manomano 19. Principales conclusiones:Principales conclusiones: 1. El proceso de razonar es nico. Depende del profesional y de la especialidad. 2. La habilidad del mdico experto est relacionada con la disponibilidad de mltiples representaciones clnicas en la memoria (mecanismos causales, los ejemplos de los ltimos pacientes atendidos...). El aprendizaje de las mltiples representaciones clnicas permite formar expertos. 3. Se desconoce todava las caractersticas especficas del razonamiento que llevan, en una situacin particular, a cambiar la estrategia de razonamiento a un experto. CuandoCuando estoyestoy rotandorotando me fijome fijo en cmoen cmo razonanrazonan loslos expertosexpertos de mide mi especialiespeciali dad y lesdad y les preguntopregunto cmocmo hanhan llegado allegado a esasesas conclusioconclusio nesnes diagnstidiagnsti cascas 20. Identifica a un profesional que sea un experto paraIdentifica a un profesional que sea un experto para t y reflexiona sobre cmo razona...t y reflexiona sobre cmo razona... No es slo la genialidad, es el mtodoNo es slo la genialidad, es el mtodo 21. Cmo organizamos los conocimientosCmo organizamos los conocimientos mdicos y cmo los relacionamos ymdicos y cmo los relacionamos y utilizamos para llegar a decidir unutilizamos para llegar a decidir un diagnstico, una prueba complementaria, undiagnstico, una prueba complementaria, un tratamiento...?tratamiento...? 22. Prctica clnica cotidiana IPrctica clnica cotidiana I Entrevista mdico paciente: Compartir problema de salud Facilitar la comunicacin y recogida de informacin. Proceso de integracin de informacin: Signos y sntomas del paciente Conocimientos mdicos Experiencia personal. Generacin de hiptesis diagnsticas: Generales: fiebre Especificas: IAM Sndomres: nefrtico Enfermedad: talasemia Suelen generarse entorno a 7 hiptesis por entrevista (Miller)Suelen generarse entorno a 7 hiptesis por entrevista (Miller) 23. Prctica clnica cotidiana IIPrctica clnica cotidiana II Refinamiento de hiptesis diagnsticas iniaciales: Exploracin fsica Resultados de pruebas complementarias Contrastar primero las hiptesis ms probables e importantes Proceso diagnstico se termina cuando el clnico identifica un diagnstico lo suficientemente aceptable para iniciar un pronstico o instaurar un tratamiento. Diagnstico aceptable= coherente con signos y sntomas, adecuado al contexto del paciente, nivel de incertidumbre asumible segn las consecuencias de equivocacin. 24. Modelo vector de aprendizaje para el desarrollo profesional exposicin adquisicin integracin dependiente independiente Novicio/amateur Maduro/experto 25. Organizacin del conocimientoOrganizacin del conocimiento Y Modelos cognitivos:Y Modelos cognitivos: 26. Modelos cognitivosModelos cognitivos Procesos de entrada deProcesos de entrada de informacin clnica,informacin clnica, integracin de losintegracin de los conocimientos mdicos juntoconocimientos mdicos junto con la experiencia adquirida ycon la experiencia adquirida y generacin de hiptesisgeneracin de hiptesis diagnsticas.diagnsticas. 27. Modelos cognitivosModelos cognitivos Tipos:Tipos: Modelos analticosModelos analticos (Elstein, 1974):(Elstein, 1974): hipottico-deductivo, probabilstico ohipottico-deductivo, probabilstico o bayesiano, causal.bayesiano, causal. Modelos no analticosModelos no analticos (Chess master, 1980):(Chess master, 1980): determinstico o ruled-baseddeterminstico o ruled-based 28. Modelos no analticosModelos no analticos Modelos no analticosModelos no analticos (Chess master, 1980):(Chess master, 1980): determinstico o ruled-based.determinstico o ruled-based. Criterios basados en el conocimiento existente sobreCriterios basados en el conocimiento existente sobre ese problema de salud: razonamiento fisiopatologicoese problema de salud: razonamiento fisiopatologico Criterios basados en semejanza en presentacin a otrosCriterios basados en semejanza en presentacin a otros casos diagnsticos bien por reflejar un cuadrocasos diagnsticos bien por reflejar un cuadro sindrmico bien por resultar semejante en descripcinsindrmico bien por resultar semejante en descripcin fsica.fsica. 29. Caractersticas clnicas presentadas Filtro a travs de episodios anteriores Hiptesis de dx A,B,C,EA,B,C,E C,D,EC,D,E D,E,BD,E,B A,B,CA,B,C A,B,C,DA,B,C,D Pr (crisis dePr (crisis de ansiedad)ansiedad) Pr (Dx2)Pr (Dx2) Pr (sd coronarioPr (sd coronario agudo)agudo) Pr (Dx4)Pr (Dx4) Pr (Gastritis)Pr (Gastritis) Caso 1Caso 1 Caso 3Caso 3 Caso 2Caso 2 Caso 4Caso 4 Caso 5Caso 5 Varn de 39 aos.Varn de 39 aos. Acude por dolorAcude por dolor torcico opresivotorcico opresivo central (A), de doscentral (A), de dos horas de duracin sinhoras de duracin sin cambios (B) concambios (B) con sudoracin profusasudoracin profusa (C), no se modifica(C), no se modifica con los mvtoscon los mvtos respiratorios (D) yrespiratorios (D) y refiere haber tenido unrefiere haber tenido un conflicto personal haceconflicto personal hace unas horas (E).unas horas (E). AntecedentesAntecedentes personales: fumadorpersonales: fumador 30. Caractersticas clnicas presentadas Filtro a travs de episodios anteriores Hiptesis de dx A,B,C,D,A,B,C,D, EE A,B,D,EA,B,D,E C,D,EC,D,E D,E,BD,E,B A,B,CA,B,C A,B,C,DA,B,C,D Pr (Dx1)Pr (Dx1) Pr (Dx2)Pr (Dx2) Pr (Dx3)Pr (Dx3) Pr (Dx4)Pr (Dx4) Pr (Dx5)Pr (Dx5) Caso 1Caso 1 Caso 3Caso 3 Caso 2Caso 2 Caso 4Caso 4 Caso 5Caso 5 PacientePaciente en consultaen consulta MODELO NO ANALTICO: DETERMINSTICOMODELO NO ANALTICO: DETERMINSTICO (CASOS SIMILARES), RULED-BASED(CASOS SIMILARES), RULED-BASED 31. Modelos analticosModelos analticos Modelos analticosModelos analticos (Elstein, 1974): hipottico-deductivo,(Elstein, 1974): hipottico-deductivo, probabilstico o bayesiano, causal.probabilstico o bayesiano, causal. Basado en razonamiento progresivo en funcin deBasado en razonamiento progresivo en funcin de asociacin de signos y sntomas que el paciente refiereasociacin de signos y sntomas que el paciente refiere considerando su probabilidad de ocurrencia.considerando su probabilidad de ocurrencia. Proceso iterativo de aadir o/y descartar posiblesProceso iterativo de aadir o/y descartar posibles diagnsticos.diagnsticos. 32. VIDEO DE UN CASO CLNICO: - identifica los diagnsticos que maneja el mdico - correlaciona diagnstico y exploracin fsica o informacin aclaratoria del paciente - reflexiona sobre el tratamiento que propone el mdico y emite un diagnstico 33. Signos y sntomas clnicos presentadas Probabilidad posteriorHiptesis de dx ITUITU ClicoClico renalrenal GEAGEA PielonefritisPielonefritis Pr (Dx itu)Pr (Dx itu) Pr (clico)Pr (clico) Pr (pielonefritis)Pr (pielonefritis) Pr (GEA)Pr (GEA) Pr ()Pr () DisuriaDisuria FiebreFiebre DolorDolor lumbarlumbar NaseasNaseas CefaleaCefalea 34. Signos y sntomas clnicos presentadas Probabilidad posteriorHiptesis de dx A,BA,B A,CA,C E,B,DE,B,D A,C,BA,C,B Pr (1)Pr (1) Pr (2)Pr (2) Pr (3)Pr (3) Pr (4)Pr (4) Pr ()Pr () AA BB CC DD EE MODELO ANALTICO: PROBILISTICO, H-D,CAUSAL 35. Modelos cognitivos mixtosModelos cognitivos mixtos Lo que el paciente presenta Representacin del casoRepresentacin del caso Hiptesis comprobadaHiptesis comprobada Proceso no analtico Proceso analtico interactivointeractivo 36. Modelos cognitivos mixtosModelos cognitivos mixtos ElEl reconocimiento de una similitudreconocimiento de una similitud es el medio dees el medio de activacin de la memoria para encontrar una solucinactivacin de la memoria para encontrar una solucin (hiptesis diagnstica) y de la red de conocimientos(hiptesis diagnstica) y de la red de conocimientos relativos a esta hiptesis.relativos a esta hiptesis. Se utiliza sobretodo en especialidades muy visualesSe utiliza sobretodo en especialidades muy visuales como dermatologa, reumatologa, oftalmologa...como dermatologa, reumatologa, oftalmologa... Los clnicos motivados para utilizar ambos modelos:Los clnicos motivados para utilizar ambos modelos: similitud y luego un modelo basado en reconocimientosimilitud y luego un modelo basado en reconocimiento de reglas y signos causales tienen una realizacinde reglas y signos causales tienen una realizacin superior (mejor performance) que los que siguen un solosuperior (mejor performance) que los que siguen un solo proceso.proceso. 37. Organizacin del conocimiento:Organizacin del conocimiento: Conocimiento terico yConocimiento terico y conocimiento experimentalconocimiento experimental Integracin con el paso del tiempoIntegracin con el paso del tiempo de forma compilada y que sede forma compilada y que se activa en conjunto para la accin:activa en conjunto para la accin: scripts, algoritmos...scripts, algoritmos... La vamos construyendo con ABP,La vamos construyendo con ABP, ARC...ARC... 38. Accidente de coche El Sr R tuvo un accidente de coche volviendo a su casa.El cristal del parabrisas se rompi y cay sobre su frente, produciendole un fractura abierta del hueso frontal en su porcin medial. Inconsciente y sangrando, fue trasladado a un hospital rapidamente donde entr en quirfano para tratar de parar el sangrado. En la intervencin comprobaron que se haba producido un dao importante de la masa enceflica. Podemos comentar...</p>