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    01-Jul-2018

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    Fatigue et cancer du sein Marjorie Lalloum, gyncologue, CMS (CH Saint-Louis, AP-HP) La fatigue est un des grands symptmes qui entoure le cancer du sein et qui survient aussi bien pendant le traitement que ce soit la chirurgie, la chimiothrapie la radiothrapie ou lhormonothrapie quaprs celui-ci moyen et long terme, 5 voire 10 ans plus tard. La fatigue est souvent sous rapporte par les patientes, sous value par les mdecins et par consquent sous traite. Dans une population gnrale, exempte de cancer, cest un symptme courant qui touche entre 11% et 30 % de la population selon les diverses sries de la littrature mdicale. En ce qui concerne les patientes atteintes dun cancer du sein la fatigue est le symptme le plus frquent ; il est prsent chez 78% des femmes. Il est rapport avant les autres symptmes comme les nauses et les vomissements. La plupart des femmes considrent quil est normal dtre fatigue et que la fatigue fait partie des effets secondaires des traitements ; elle serait invitable. Par consquent, les patientes en parlent peu leur mdecin. Or la fatigue peut et doit tre traite ; il faut donc en parler. La fatigue dans le cancer peut se dfinir de plusieurs faons. Elle a t dfinie comme une dtresse persistante, un sentiment subjectif de fatigue physique, motionnelle, cognitive o dpuisement li au cancer ou aux traitements, elle nest pas proportionnelle lactivit de la patiente et se heurte au fonctionnement habituel. Elle diffre sur plusieurs points de la fatigue banale du sujet sain ;

    - Elle est tenace, avec un besoin inhabituel de repos qui contrairement la fatigue normale est inefficace

    - Elle est svre, plus pnible - Elle nest pas transitoire mais durable

    On peut aussi la dfinir par quatre critres - Premier critre : cest le critre principal. Il faut que pendant une priode de deux semaines

    ou plus dans le mois prcdent , une fatigue significative ou une diminution dnergie soit ressentie chaque jour ou presque associe au moins 5 symptmes de la fatigue.

    - Deuxime critre ; les symptmes doivent aboutir une vraie dtresse cliniquement significative et une dficience dans les activits professionnelles, sociales ou autres.

    - Troisime critre ; il doit tre tabli que les symptmes sont la consquence du cancer ou des traitements anti cancreux

    - Quatrime critre ; la fatigue ne doit pas tre la consquence dun contexte psychique concomitant tel une dpression majeure.

    La fatigue a une origine multifactorielle. On peut distinguer entre autres ;

    - Des facteurs sociaux - Des facteurs environnementaux - Le traitement du cancer - Le cancer lui-mme.

    Il peut y avoir un effet direct du cancer. Les cellules cancreuses peuvent scrter des substances

    drgulant le systme qui permet normalement de donner de lnergie (axe tryptophan-srotonine-

    dopamine). La chimiothrapie peut avoir des effets secondaires donnant de la fatigue comme la

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    chirurgie et la radiothrapie. Il peut aussi exister des anomalies du mtabolisme musculaire do

    une fatigabilit musculaire que dcrivent souvent les patientes.

    L pidmiologie nous rvle quil y a peu prs 60 % des patientes qui ressentent une fatigue

    modre svre au cours de leur prise en charge pour un cancer du sein dont50% ds le dbut.

    80% des patientes rapportent une fatigue persistante distance du traitement et 17 38% ressentent

    une fatigue svre aprs la fin du traitement.

    Nous devons dpister la fatigue des patientes atteintes dun cancer du sein pour la prendre en

    charge. Les lments voquant la fatigue sont ;

    - Des troubles de lhumeur : morosit, irritabilit, anxit

    - Des troubles du sommeil

    - Des plaintes de lentourage, en particulier du conjoint

    - Une absence de reprise des activits quotidiennes

    La fatigue svalue avec certaines difficults car cest une sensation subjective. Il existe des

    mthodes simples comme lchelle analogique qui va de 0 10. On demande la patiente

    dvaluer elle-mme sa fatigue sur cette chelle : 0 cest labsence de fatigue et 10 correspond

    une fatigue intense. On peut valuer et rvaluer la fatigue dune personne grce cette chelle

    en consultation diffrents temps de la maladie.

    Il nexiste aucun marqueur biologique de la fatigue.

    On peut aussi recourir des questionnaires dauto valuation qui sont remis aux patientes ; il

    existe plusieurs questionnaires spcifiques pour valuer la fatigue dans le cancer, comme par

    exemple celui de lEORTC ( organisation europenne pour la recherche et le traitement du

    cancer) qui comprend 30 items comme ; avez-vous eu besoin de repos , vous tre vous

    sentie faible etc.

    On doit dpister la fatigue mais on peut aussi la prvenir.

    Il faudrait favoriser lactivit physique ds le dbut de la prise en charge mme en cas de

    radiothrapie ou de chimiothrapie qui ne sont pas des contre indications. Il faut prvenir la

    dnutrition, traiter la douleur ds quelle apparat et dpister mes troubles psychologiques pour

    les prendre en charges

    Les squelles et les complications des traitements contribuent la survenue de la fatigue chez

    les patientes.

    La fatigue lie la chirurgie peut tre occasionne par diffrents facteurs comme lanesthsie

    gnrale, le saignement, le lymphoedme, des douleurs, une infection post opratoire,

    lanxit

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    Pendant la chimiothrapie la fatigue peut tre due lanmie (qui entrane une mauvaise

    oxygnation des tissus), aux nauses, une aplasie, des diarrhes causes par une mucite. Elle

    est trs frquente dans les 4 10 jours suivants chaque cure de chimiothrapie. La fatigue est

    cumulative au fur et mesure des cures.

    Pendant la radiothrapie la fatigue peut tre occasionne par la ncessit de dplacements

    quotidiens pour la ralisation des sances de radiothrapie, la douleur, lanxit. La fatigue de la

    radiothrapie peut se greffer sur une fatigue pralable lie la chimiothrapie qui la prcde

    souvent.

    Il faut rajouter :

    - la mnopause induite par les traitements qui va entraner son cortge de symptmes dont la

    fatigue.

    - La diminution de lactivit physique

    - Les troubles ioniques en cas de vomissements

    - La dnutrition

    - Les maladies pr existantes au cancer peuvent aussi aggraver la fatigue en particulier les

    troubles endocriniens.

    Lvaluation de la fatigue passe par la recherche de facteurs aggravants (douleur, nauses etc..) puis

    on essaie de la mesurer avec lchelle visuelle dont on a parl ; si la mesure est suprieure 3 on

    fait un bilan. En dessous de ce chiffre on rvalue la fatigue la consultation suivante.

    Chez une patiente en cours de traitement on commence par faire un bilan minimal (NFS,

    ionogramme, calcmie, glycmie..). On recherche aussi des causes intriques comme les effets

    secondaires des traitements, une dpression, des douleurs, des troubles du sommeil ou la prise de

    certains mdicaments. Chaque cause est prise en charge de faon spcifique. Si on ne trouve pas de

    cause ce stade on fait un deuxime bilan plus pouss (dosage de la cortisolmie, bilan thyrodien,

    magnsmie, bilan hpatique, radio pulmonaire, chographie). Si aprs ce deuxime bilan on ne

    retrouve aucune cause on prconise un traitement symptomatique de la fatigue.

    Chez une patiente en rmission, en premier lieu on doit liminer une rechute. On fait aussi un bilan

    minimal comme prcdemment.

    Il ny a pas de traitement spcifique de la fatigue. On essaie de corriger tous les facteurs

    tiologiques (arrt des traitements non indispensables, correction dune anmie ou de troubles

    mtaboliques, traitement dun trouble endocrinien..). Il existe aussi des petites mthodes pour lutter

    contre la fatigue en favorisant les techniques dnergie telles que fixer des priorits journalires,

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    faire la part des choses entre ce qui est accessoire et important, favoriser les activits sources de

    plaisir, tenir compte de son rythme, bien organiser sa vie (tches mnagres, enfants) et aussi

    prvoir des moments de repos dans la journe ou la semaine.

    Du point de vue mdicamenteux, il nexiste pas dessais randomiss sur ce sujet. En cas danmie

    on peut donner de lrythropotine qui stimule la production de globules rouges. On peut discuter

    le recours aux psychostimulants (mthylphnidate ou modafanil). Les corticodes, les progestatifs

    ou la Carnitine nont pas deffets par rapport un placbo. Pas plus que le ginseng ou les

    amphtamines.

    La prise en charge nutritionnelle est importante en cas de perte de poids. Celle-ci peut tre due aux

    traitements provoquant nauses, vomissements, irritation des muqueuses, diarrhe Il en rsulte

    des difficults salimenter avec en plus des troubles du got et de lodorat. Lapptit sen trouve

    diminu. Il faut adapter lalimentation et parfois recourir un ditticien.

    Les troubles du sommeil est les symptmes de la mnopause doivent tre traits.

    Une prise en charge psychologique peut tre utile en permettant dans un premier temps la patiente

    de verbaliser sa fatigue. On recherchera une dpression et parfois il faudra recourir une

    psychothrapie de soutien.

    Un certain nombre de prises en charge non conventionnelle existent ; qi gong, balnothrapie,

    relaxation, massages, acupuncture, yoga, hypnose.

    Lactivit physique ne doit pas tre nglige ; son efficacit sur la qualit de vie et la fatigue est

    prouve. On peut lenvisager individuellement ou dans un groupe de patientes. Il faut bien entendu

    rechercher et tenir compte des certaines contre indication. Lactivit doit tre adapte chaque

    patiente, progressive.

    Au total la fatigue est un symptme frquent dans le cancer du sein, dont l'tiologie est varie. La

    connaissance des mcanismes multifactoriels de la fatigue reste limite. Une approche

    multidisciplinaire doit tre envisage. Linformation des patientes est capitale. Il faut donc parler

    de la fatigue car sa prise en charge voire sa prvention sont possibles.

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