Sarcina Gemelara (Curs)

  • View
    394

  • Download
    6

Embed Size (px)

Transcript

Sarcina gemelaraDefinitie Dezvoltarea concomitenta in uter a doua sau mai multor sarcini

SARCINA MULTIPLA

n funcie de numrul feilor vorbim despre:

- sarcin gemelar cu doi fei; - sarcin tripl cu trei fei; - sarcin cvadrupl cu patru fei; - sarcin cvintupl cu cinci fei.

Prima referire n literatur despre sarcin sixtupl se dateaz din 1888.cvintuplii care au supravieuit s-au nscut n Canada n 1934.

Primii n

literatur au fost raportai pn n prezent dou cazuri de septupli.

Frecvena sarcinii gemelareStrict statistic se pot face urmatoarele consideratii ( Childbirth Solutions, 2008) Frecventa gemenilor frati (dizigotici) - Japonia 6 / 1000 de nasteri (1 la 166) - Nigeria 45 / 1000 de nasteri (1 la 22) - SUA 11 / 1000 (1 la 90) Frecventa gemenilor identici ( monozigotici) 3,5 / 1000 de nasteri (1 la 190) Frecventa gemenilor uniti (conjugati) 1 la 50.000 de nasteri Frecventa generala a nasterilor gemelare rasa alba, europeni si americani 14,5 / 1000 de nasteri (1 la 69) rasa neagra, americani 1 / 60 de nasteri japonezi 1 / 150 de nasteri chinezi 1 / 250 de nasteri nigerieni 1 / 22 de nasteri scandinavi 1 / 49 de nasteri englezi 1 / 76 de nasteri Exista o formula matematica inventata de Hellin, care spune ca frecventa sarcinilor gemelare este de 1 / 89, a sarcinii triple 1 / 892, a sarcinii quadruple 1 / 893, etc Incidenta reala a sarcinii gemelare este mult mai mare datorita fenomenului geamanului tranzitoriu ( the vanishing twin ), frecvent in primul trimestru de sarcina,

Patogenia sarcinii gemelareSe descriu dou tipuri de sarcini n funcie de patogenie: - sarcina monozigotic (MZ); - sarcina dizigotic (DZ).

Sarcina monozigotica

Sarcina dizigotica

SARCINA MULTIPLA A.Sarcina gemelara dizigoticaDup modul de producere a fecundaiei putem vorbi despre superimpregnaie, cnd fecundaia se produce n cadrul unui singur raport sexual.

Fecundarea a dou ovule distincte n timpul aceluiai ciclu ovular prin spermatozoizi rezultai n urm a dou raporturi succesive definete superfecundaia cu posibilitatea de a se nate gemeni de ras diferit (alb i negroid).

Superfetaia este procesul prin care se produce o a doua ovulaie i fecundaie n cadrul unei sarcini preexistente. Existena superfetaiei la om este ndoielnic, datorit complexitii procesului de ovulaie.

Aproximativ 75 80 % din sarcinile gemelare sunt DZ.

SARCINA MULTIPLAB. Sarcina gemelar monozigotic este rezultatul dedublrii unui singurou fecundat de ctre un singur spermatozoid; feii rezultai din asemenea sarcini avnd genotipul i fenotipul identic sunt numiti gemeni identici

Momentul acestei diviziuni are o importan deosebit n ceea ce privete prognosticul sarcinii i al dezvoltrii anexelor fetale

Dac separarea se produce imediat dup fecundaie, nainte s se diferenieze trofoblastii i embrioblatii (n primele 72 ore) vor rezulta dou placente si dou caviti amniotice sarcina este bicoriala si biamniotica - 40 % din sarcinile MZ;

Dac diviziunea are loc ntre zilele 4 - 8 n stadiul de buton embrionar, va rezulta o sarcin gemelar MZ monocorial biamniotic - 60% din MZ;

Dac diviziunea are loc ntre zilele 8 - 14 n perioada imediat urmtoare nidaiei apare sarcina monocorial monoamniotic -1% din gemeni MZ;

Dac diviziunea are loc dup ziua a 14-a separarea feilor va fi incomplet i vor rezulta gemenii conjugai.

Diagnosticul la natere a tipului de zigotism se face prin studiul amnunit al anexelor fetale.

- n cazul n care feii sunt de sex diferit sarcina este sigur DZ. - Existena sarcinii monocoriale este un element sigur de MZ. - Problema diagnostice pune situatia sarcinilor bicoriale cu fei de acelai sex.n asemenea cazuri sunt necesare examinri complementare ca determinarea subgrupelor sanguine ABO, Rh, Duffy etc. i examinri genetice.

Conditiile de aparitie: - acestea sunt putin cunoscute dar statistic ele ar putea fi:

1. factori rasiali: - sint unanim acceptati- Myrianthopoulos (1970) afirma pe un lot mare de nasteri , ca frecventa gemelaritatii este de 1/100 de nasteri - la femeile albe si de 1/79 de nasteri la femeile de rasa neagra - In unele arii din Africa frecventa gemelaritatii este foarte mare : astfel Nylander (1969) comunica frecventa de 1/22 nasteri in unele colectiviti rurale din Nigeria . - Spre deosebire de Africa, in Japonia un studiu pe un lot de 10 milioane de nasteri arata frecventa gemelaritatii de 1/155 de nasteri.

2. factori ereditari: -au fost studiati de multi autori: White si Wyshak (1964) studiind 4.000 de gemeni ajung la concluzia ca la femeile gemene care au fost gemeni dizigotici rata de gemelaritate este de 1/58 de nasteri, iar daca sotii au fost din sarcini gemelare dizigotice rata de gemelaritate este de 1/126 nasteri. Analiza facuta de Bulmer (1960) pe nasteri gemelare arata ca ei provin 4% din mame si ele gemeni dar numai 1,7% din tati gemeni..

3. Varsta si paritatea mamei: are un efect pozitiv cu cat este mai crescuta, fapt demonstrat de Waterhouse (1950) care arata ca, cu cat sarcina survine mai aproape de varsta de 40 de ani si paritatea peste sau aprope de 7, frecventa sarcinilor gemelare este mai mare. Gemelaritatea apare doar in 1/3 din sarcinile sub 20 de ani fata de incidenta la femeile cu sarcini intre 35 si 40 de ani. Pettersson (1976) afirma cresterea sansei de gemelaritate cu paritatea. - la primipare frecventa de sarcini multiple este de 1,27% - la 4 - pare este de 2,67%.

4. factori de sezon: in anotimpurile cu zile lungi se concep un mai mare numar de gemeni , datorita faptului ca prin stimularea hipofizei de catre lumina creste productia de gonadotropi.

5. Nivelul de gonadotropine:Benirshke si Kim arata ca nivelul crescut de FSH este implicat direct in aparitia sarcinii gemelare biovulare, bizigotice. Acest fenomen apare frecvent la femeile care au sarcini dupa oprirea tratamentului cu contraceptive hormonale orale dar nu in primele luni (Rothman 1977). Cauza pare a fi inaltul nivel de FSH dupa defrenarea lui prin oprirea contraceptiei. Stimularea ovulatiei cu Clomifen creste sansa de sarcini multiple de la 6,8% la 17% iar cu gonadotrofine de la 18 la 53%. O contributie insemnata la frecventa sarcinilor gemelare si multiple o are utilizarea tehnicilor de reproducere asistata in special fertilizarea in vitro, 23% dintre sarcinile obtinute pe aceasta cale fiind gemelare ( multiple )

Diagnosticul sarcinii gemelare Diagnosticul clinic se bazeaz pe: a. discordana dintre volumul uterului i durata amenoreei; b. creterea mai rapid a volumului uterului; c. palparea a trei poli fetali; d. depistarea n acelai timp a dou focare de BCF-uri cu frecvene diferite.

Dintre metodele de diagnostic paraclinice radiografia se recomand a fi evitat. Dozrile biochimice ca: determinarea de HPL, HCG, AFP, sunt uor accesibile, dar sensitivitatea acestor teste nu o depete pe cea a examenului clinic. In cazul n care exist suspiciunea unei sarcini gemelare metoda suveran n diagnosticarea prenatal a sarcinii gemelare s-a dovedit a fi ecografia.

Stabilirea diagnosticului de sarcin gemelar permite luarea msurilor de precauie pentru evitarea eventualelor complicaii, pentru ameliorarea prognosticului i pregtirea psihica a mamei. Ecografia are un rol major n detectarea eventualelor malformaii i n aprecierea strii intrauterine a feilor, fiind o metod mai sensibil dect dozrile hormonale.

Diagnosticul ecografic al sarcinii gemelare este posibil din primele stadii de gestaie. La 5 sptmni de gestaie diagnosticul este nc incert. Sunt frecvente rezultatele fals pozitive, din cauza unor factori de eroare ca: uter bicorn, uter septat cu pseudosac gestaional etc. Pentru diagnosticul de certitudine este necesar punerea n eviden a doi embrioni, cu activitate cardiac. n trimestrul II i III de sarcin sunt mai frecvente rezultatele fals negative. Semne indirecte care ridic suspiciunea de sarcin gemelar sunt: placenta cu suprafa mare de inserie, prezentaii vicioase hidramnios etc.. Pentru diagnosticul pozitiv este necesar punerea n eviden a dou pri embrionare sau fetale identice, aa zisa imagine "n ochelari". Datorit ecografiei s-a demonstrat c sarcina gemelar este mai frecvent n primul trimestru de sarcin, incidena ei fiind de 5%, iar n 9% din aceste cazuri unul se resoarbe n primele sptmni. n cazul n care au fost prezeni numai doi saci gestaionali, rata de pierdere este mai mare - 22%.

n cazul n care resorbia se produce n primul trimestru vorbim despre "vanishing twin". n asemenea cazuri unul dintre embrioni dispare complet, simptomatologia clinic fiind a unei iminene de avort, dar de cele mai multe ori dup naterea ftului rmas n via, la studiul amnunit pot fi puse n eviden mici insule cu esut din embrionul decedat. Semne ecografice premonitorii pentru un eventual caz de "vanishing twin" nu sunt, eventual diferena n dimensiunile sacului ovular la cei doi embrioni. Cauzele care pot genera "vanishing twin" sunt anomalii cromozomiale, existena unei competiii ntre cei doi embrioni pentru substane nutritive, iar Nebel vorbete despre implantarea inadecvat a trofoblastului. Acest fenomen a fost remarcat mai frecvent dup tratament cu clomifen.

Dac moartea unuia dintre fei se produce n trimestrul II de sarcin se ajunge la ftul papiraceu. Ftul trece prin gradele de maceraie i pe urm de mumificaie; pe urm se alipesc membranele de ft i se va ajunge la aspectul de papiraceu. Uneori acesta poate trece neobservat la natere rmnnd n cavitatea uterin putnd genera complicaii n luzie.

Cauzele cele mai frecvente pentru dezvoltarea unui ft papiraceu sunt sindromul de transfuzor - transfuzat, malformaii, anomalii de cordon.Dac moartea unuia dintre fei se produce n trimestrul III de sarcin vorbim despre "moarte fetal in utero", situaie n care la mam se poate dezvolta sindromul de ft mort.

Ecografia este util i n stabilirea diagnostic