Scuola di Specializzazione in Medicina Interna ?· profilassi con lamivudina Durante la profilassi si…

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    15-Feb-2019

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<p>Scuola di Specializzazione in Medicina Interna</p> <p>Direttore: Prof. Paolo Martelletti</p> <p>Esame finale IV annoDott.ssa Michela Ileen Biondo</p> <p>APR:Diabete mellito II tipo Ipertensione arteriosaIpercolesterolemiaArtrite Reumatoide </p> <p>TERAPIA DOMICILIARE:</p> <p>24/07/17Esame finale IV anno Pagina 1</p> <p>Caso ClinicoDonna, 67 anni Metformina 1000 mg x2</p> <p>Candesartan 16 mg</p> <p>Carvedilolo 25 mg</p> <p>Cardiospirina 100 mg</p> <p>Spironolattone 50 mg</p> <p>Atorvastatina 20 mg</p> <p>Pantoprazolo 40 mg</p> <p>Acido Folico 5 mg</p> <p>Quietapina 25 mg</p> <p>Deltacortene 15 mg/die</p> <p>MTX 7.5 mg/settimana</p> <p>ORENCIA da 18 mesi</p> <p>Caso ClinicoDonna, 67 anni</p> <p>Esami ematochimici di routine</p> <p>emocromo Nei limiti della norma</p> <p>GOT 54 v.n. fino 35 UI</p> <p>GPT 55 v.n. fino 41 UI</p> <p>Gamma-GT 48 v.n. fino a 85 UI</p> <p>INR 1.1 </p> <p>Bilirubina tot/dir (mg/dl) 0.4/0.1</p> <p>Giunge in Ambulatorio ..</p> <p>Caso ClinicoDonna, 67 anni</p> <p>2009</p> <p>Anti-HBs + (12 mUI/ml)</p> <p>HBsAg -</p> <p>Anti-HCV -</p> <p>Caso ClinicoDonna, 67 anni</p> <p>2009 oggi</p> <p>Anti-HBs + (12 mUI/ml) Anti-HBs -</p> <p>HBsAg - HBsAg +</p> <p>Anti-HCV - Anti-HCV -</p> <p>HBeAg +</p> <p>Anti-HBe -</p> <p>Anti-HBc +</p> <p>HBVDNA &gt; 170000000 UI/ml</p> <p>Gestione clinica dellepatite B negli Immunocompromessi: aggiornamento italiano 2017 (AISF)</p> <p>Portatore Attivo Portatore Inattivo pOBI(Anti-HBc positivo) </p> <p>HBsAg Positivo Positivo Negativo</p> <p>HBsAb Negativo Negativo Negativo o Positivo </p> <p>HBcAb Positivo Positivo PositivoqHBsAg (UI/ml) &gt;1000 2000 2000 Negativo</p> <p>HBV DNA nel tessuto epatico</p> <p>Positivo Positivo Positivo</p> <p>Transaminasi sieriche</p> <p>Aumento persistente o intermittente</p> <p>Normali* Normali*</p> <p>RIATTIVAZIONE HBV ?</p> <p>24/07/17Esame finale IV anno Pagina 7</p> <p>RIATTIVAZIONE HBV (HBVr)</p> <p> HBVr condizione che si pu verificare in corso di terapia immunosoppressiva a lungo termine, sia in soggetti HBsAg+/anti-HBc+ (pi spesso) sia in soggetti HBsAg-/anti-HBc+</p> <p> Bench il meccanismo immunologico specifico non stato completamente chiarito, levento iniziale corrisponde nella perdita della capacit del sistema immunitario dellospite di controllare la replicazione del virus dellepatite B ( in genere dovuto ad una abolizione del controllo da parte dei linfociti T o attraverso la stimolazione diretta di sequenze del DNA virale)</p> <p>RIATTIVAZIONE HBV </p> <p>La riattivazione caratterizzata da un improvviso aumento dei livelli sierici di HBV DNA che pi spesso associata ad un aumento dei livelli delle alanina aminotransferasi (ALT) diverse settimane pi tardi </p> <p>Nei portatori di HBsAg definita come una rilevazione de novo dell HBV DNA o come un aumento di 10 volte il livello di HBV DNA rispetto al valore precedente alla terapia farmacologica immunosoppressiva. </p> <p>Nei pazienti con infezione risolta (HBsAg negativo ma anti-HBc positivo), la riattivazione si verifica quando vi una sieroconversione allo stato HBsAg-positivo.</p> <p>RIATTIVAZIONE HBV </p> <p>Gestione clinica dellepatite B negli Immunocompromessi: aggiornamento italiano 2017 (AISF)</p> <p>Portatore Attivo Portatore Inattivo pOBI(Anti-HBc positivo) </p> <p>HBsAg Positivo Positivo Negativo</p> <p>HBsAb Negativo Negativo Negativo o Positivo </p> <p>HBcAb Positivo Positivo PositivoqHBsAg (UI/ml) &gt;1000 2000 2000 Negativo</p> <p>HBV DNA nel tessuto epatico</p> <p>Positivo Positivo Positivo</p> <p>Transaminasi sieriche</p> <p>Aumento persistente o intermittente</p> <p>Normali Normali</p> <p>Classi di rischio</p> <p>Gruppo ad alto rischio (&gt;10%)</p> <p>Gruppo a rischio moderato(1%-10%)</p> <p>Gruppo ad basso rischio (</p> <p>Classi di rischio</p> <p>ABT 1%</p> <p>CCS 1-10%</p> <p>MTX</p> <p>ABATACEPT</p> <p>Si lega al CD80/CD86</p> <p>ABATACEPT</p> <p>CD80/CD86 e CD28</p> <p>Impedisce attivazione dei linfociti T </p> <p>Controllo dellAR</p> <p>proteina di fusione (prodotta con tecnologia del DNA ricombinante) </p> <p>che, modulando un segnale chiave di costimolazione</p> <p>necessario per la completa attivazione dei linfociti T, riduce la proliferazione delle cellule T e la </p> <p>produzione di citochineinfiammatorie responsabili della sinovite e di altre manifestazioni </p> <p>dellartrite reumatoide</p> <p>ABATACEPT</p> <p>Indicazioni terapeutiche :Artrite reumatoideIn combinazione con metotressato indicato per il trattamento dellartrite</p> <p>reumatoide attiva da moderata a grave in pazienti adulti che hannoavuto una risposta insufficiente alla precedente terapia con uno o pifarmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs) inclusometotressato (MTX) o un inibitore del Fattore di Necrosi Tumorale(TNF)-alfa.</p> <p>Abatacept: riattivazioni</p> <p>Caso ClinicoDonna, 67 anni</p> <p>2009 oggi</p> <p>Anti-HBs - Anti-HBs -</p> <p>HBsAg - HBsAg +</p> <p>Anti-HCV - Anti-HCV -</p> <p>HBeAg +</p> <p>Anti-HBe -</p> <p>Anti-HBc +</p> <p>HBVDNA &gt; 170000000 UI/ml Sospenso ABATACEPT</p> <p>Cosa fare ?</p> <p>Gestione clinica dellepatite B negli Immunocompromessi: aggiornamento italiano </p> <p>2017 (AISF)</p> <p> pOBI (HBsAg-/HBcAb+): monitoraggio (se rischio &lt; 10%) ; profilassi con LAM per almeno 18 mesi dalla fine dell IS (se rischio &gt;10%)</p> <p> Portatori inattivi (HBsAg+/HBcAb+/HBV DNA10%) nei portatori inattivi senza viremia con LAM nei portatori inattivi con viremia con ETV o LAM per almeno 12 mesi dalla fine dell IS </p> <p> Portatori attivi (HBsAg+/anti-HBc+/HBV DNA&gt;2000): terapia antivirale con entecavir o tenofovir tempo indeterminato a meno di perdita dellHBsAg</p> <p>Gestione clinica dellepatite B negli Immunocompromessi: aggiornamento italiano 2017 (AISF)</p> <p>Strategie di gestione</p> <p>1. Terapia preventiva: (portatori inattivi e pOBI, con HBVr&lt; 10%) tramite il monitoraggio dei marcatori HBV (finalizzata alla terapia precoce </p> <p>con antivirali per la prevenzione dellevento clinico, da attivare in caso di evento virologico significativo) ;</p> <p> Consigliata in pz a rischio di riattivazione basso-moderato; Si suggerisce lutilizzo di HBV DNA nei portatori inattivi, HBsAg nei pOBI ; </p> <p>in entrambi i casi si consiglia il controllo combinato delle transaminasi; Monitoraggio ogni 1-3 mesi nei primi 6-12 mesi e ogni 3-6 mesi </p> <p>successivamente, associando il controllo delle transaminasi Trattare evento con antivirali alta potenza/barriera (entecavir, tenofovir)</p> <p>Gestione clinica dellepatite B negli Immunocompromessi: aggiornamento italiano 2017 (AISF)</p> <p>2. ProfilassiDiretta a trattamento preventivo della HBVr nei PI e pOBI ad alto rischio (&gt;10%);Nei pOBI (con viremia determinabile e in quelli non viremici) giudicati ad alto rischio: </p> <p>profilassi con lamivudina Durante la profilassi si consiglia il monitoraggio trimestrale di HBsAg e ALT con pronta esecuzione della viremia in caso di evento virologico ; in caso di riattivazione in corso di terapia andr attivata una terapia di salvataggio con tenofovir (nei casi con importante compromissione renale entecavir 1 mg/die).</p> <p> Durata Profilassi pOBI: per almeno18 mesi dalla fine del trattamento immunosoppressivo (controllo transaminasi e HBsAg ogni 3 mesi durante la profilassi; alla sospensione monitoraggio dopo 1 mese, inizialmente, ogni 3 mesi nel primo anno dopo la sospensione , ogni 6 mesi successivamente)</p> <p> Comunque interrompere la profilassi solo in caso di remissione clinica patologia sottostante (specialmente ematologica) e se non previsti nuovi trattamenti immunosoppressivi </p> <p>Gestione clinica dellepatite B negli Immunocompromessi: aggiornamento italiano 2017 (AISF)2. Profilassi (alto rischio &gt;10%)Nei portatori inattivi senza viremia pu essere considerato il trattamento con </p> <p>lamivudina se possibile mantenere uno stretto monitoraggio dellHBV DNA (per una pronta terapia di salvataggio) altrimenti profilassi con entecavir 0,5 mg /die</p> <p>Nei portatori inattivi con viremia determinabile risulta ottimale la profilassi con entecavir 0,5 mg/die e subottimale quella con lamivudina. In quanto i migliori risultati nei pz viremici sono stati ottenuti con entecavir rispetto alla lamivudina</p> <p> da preferire lentecavir in quanto: il costante prolungamento della profilassi per periodi&gt; 12 mesi aumenta il rischio di lamivudina-resistenza; ottima capacit protettiva dellentecavir (minor rischio di eventi clinici avversi e/o sospensione delle terapie immunosoppressive ed oncologiche); possibilit di ridurre il controllo della viremia (dopo 3 mesi dallinizio del trattamento e poi ogni 6-12 mesi)</p> <p>3</p> <p>Gestione clinica dellepatite B negli Immunocompromessi: aggiornamento italiano 2017 (AISF)</p> <p> Durata Profilassi nei portatori inattivi: per almeno12 mesi dalla fine del trattamento immunosoppressivo (HBV DNA ogni 3 mesi con LAM; ogni 6-12 mesi dopo negativizzazione con entecavir durante la profilassi; alla sospensione monitoraggio dopo 1 mese, inizialmente, ogni 3 mesi nel primo anno dopo la sospensione , ogni 6 mesi successivamente)</p> <p>Comunque interrompere la profilassi solo in caso di remissione clinica patologia sottostante (specialmente ematologica) e se non previsti nuovi trattamenti immunosoppressivi </p> <p>Gestione clinica dellepatite B negli Immunocompromessi: aggiornamento italiano 2017 (AISF)</p> <p>3. Terapia</p> <p>Nei portatori attivi (originariamente o al momento della riattivazione): terapia antivirale con entecavir o tenofovir</p> <p>Monitoraggio: HBVDNA (a 3 mesi, quindi 6 mesi)</p> <p>Se risposta subottimale/resistenza a monoterapia dovuta alla</p> <p>immunosoppressione, considerare combinazione due farmaci. </p> <p>Durata Terapia antivirale nei portatori attivi (originariamente o al momento della riattivazione): per tempo indeterminato a meno di perdita dellHBsAg</p> <p>Cosa fare ?</p> <p>ENTECAVIR 0,5 mg 1 cp </p> <p>Pre-tp I mese II mese V mese VIII mese</p> <p>HBVDNA(UI/ml) 274.242.400 40225 2337 122 80</p> <p>GOT (UI/L) 33 175 75 32</p> <p>GPT (UI/L) 42 237 94 29</p> <p>HBsAg (UI/ml) 21982</p> <p>*4 log</p> <p>Dopo circa un anno di terapia antivirale.</p> <p>(X mese) (XII mese) (XV)</p> <p>HBVDNA(UI/ml) 43 </p> <p>GRAZIE PER LATTENZIONE</p>