Selle Turcique Irm

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    06-Aug-2015

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TOUS EN SELLE SUR LHYPOPHYSER.Richard, C. Vandendries, F. Benoudiba, N. Hocine, M. Adoui, G. Nasser, D. Ducreux Le Kremlin Bictre - France

Objectifs Etablir un guide pour choisir les squences et la dmarche diagnostique devant une anomalie hypophysaire de dcouverte fortuite ou non Faire le bilan des adnomes hypophysaires typiques et atypiques, leur extension et les complications locales

Connatre les diffrentes pathologies hypophysaires en IRM et les aspects post-thrapeutiques en imagerie

Pr-requis : Radioanatomie Protocole Normales et variantes

Plan

Que faire devant une anomalie sellaire ? Iconographies : Adnomes : microadnomes macroadnomes aspects selon la scrtion aspects modifisNon adnomateuses : sellaire prisellaire

Technique dimagerieRadiologie conventionnelle : Obsolte, insuffisant Scanner : Recherche de calcifications en complment de lIRM Bilan pr-opratoire (tude des structures osseuses)IRM : Mthode de choix

Technique dimagerie : IRMIRM : mthode de choix Diagnostique - signes neurologiques de masse tumorale - signes endocriniens lis la scrtion - signes ophtalmologiques (altration du champ visuel) Pronostique, pr-thrapeutique - degr denvahissement localSurveillance - rcidive - reliquat - complications

ProtocolePlan coronal = plan le plus adapt - Bonne dfinition anatomique - Diminution des artfacts des structures adjacentesPlan sagittal - tude des structures de la ligne mdiane

Plan axial - Exploration de la posthypophyse - Extension orbitaire

ProtocoleT1 spin cho, coronale et sagittaleT2 turbo spin, coronale paisseur optimale de 2 mm (3 Tesla) FOV centr sur la selle turcique, avec haute rsolution (matrice leve, exemple 512 x 512) Squence de saturation du signal de la graisse (Fat Sat) dtecte lhypersignal physiologique de la posthypophyse

Protocole : injectionQuand et comment ?Si la lsion nest pas visible en T1 et en T2 - Demi dose de chlates de gadolinium (0,1mg/kg) - Coronale et sagittale T1 - Prcde ou non dune acquisition dynamique

Protocole : injectionQuand, comment et pourquoi une squence dynamique ? - suspicion de Maladie de Cushing (microadnome corticotrope) ou forte suspicion malgr un 1er examen ngatif - suspicion forte de microadnome non dcel sur un examen inject de faon conventionnel3 coupes de 2 mm en coronal T1 EG rptes toutes les 30 s

Protocole : injectionQuand, comment et pourquoi une squence dynamique ? Prise de contraste retarde de ladnome par rapport au tissu sain

Protocole : injectionQuand, comment et pourquoi une squence tardive ?Intrt de lacquisition tardive (30-40 min) Corrlation en lhypersignal T2 et la prise de contraste tardive Prise de contraste prcoce, rareCoro T1 Coro T1 IV+ Coro T1 IV+ tardif

IconographieToutes les squences coronales sont prsentes sous la forme :

T1

T2

T1 inject

Toutes les squences sagittales sont prsentes sous la forme :

T1

T1 inject

IconographieExemple des squences coronales et sagittalesCoronales

T1Sagittales

T2

T1 inject

T1

T1 inject

RadioanatomieCorps mamillaire Chiasma optique

Chiasma optique CarotideTige pituitaire

Hypothalamus Sinus caverneux

Tige pituitaireHypophyse

Hypophyse

Sinus caverneux : Carotide Veines latro-hypophysaires Nerfs III, IV, V1, V2 et VI

Variantes anatomiques & Grossesse

Variantes anatomiquesHauteur hypophysaire : Varie avec lge et le statut hormonal Homme : 6 - 7 mm Vs Femme : 9 - 10 mm

Une petite selle turcique physiologique donnera un aspect convexe et bombant de la glande

GrossessePhysiologie: Augmentation du volume de lhypophyse saine et de ladnome (hyperactivit scrtoire hormonale des cellules lactotropes)Au 3me trimestre, ladnome peut avoir doubl Hauteur : + 0,08 mm/semaine Signal de lhypophyse saine est plus lev

Post partum : Retour au volume physiologique dans les premires semaines

GrossesseLe risque dextension est fonction de la taille initiale de la tumeur et des traitements antrieursSurveillance du champ visuel (car extension suprasellaire) Jamais dinjection de chlates de gadolinium (absence de donnes rcentes sur les effets long terme)

Que faire devant une anomalie sellaire ?

Que faire devant une anomalie sellaire ?Circonstances de dcouverte : - fortuite - bilan hormonal perturb - signes ophtalmologiques ou neurologiques de syndrome de masse tumorale

Ncessit dun bilan hormonal de laxe hypothalamohypophysaire devant une anomalie sellaire

Que faire devant une anomalie sellaire ?Localisation : Anomalie sellaire ou prisellaire ?1- identifier la tige pituitaire et lhypophyse 2- dterminer lpicentre de la lsion (intrasellaire, latrosellaire, suprasellaire)

Que faire devant une anomalie sellaire ?Localisation : Anomalie sellaire ou prisellaire ?3- si intrasellaire : largissement de lhypophyse? 4- signal : tissulaire, kystique, mixte, vide de signal

Que faire devant une anomalie sellaire ?Localisation : Anomalie sellaire ou prisellaire ?Aspect du toit de lhypophyse BOMBEMENT CONCAVE = Intrasellaire

BOMBEMENT CONVEXE = Suprasellaire

Pathologie tumorale intrasellaire adnomateuse

AdnomesClassification des adnomes en fonction de leur tailleMicroadnome < 10 mm (picoadnome : taille < 3mm) Macroadnome > 10 mm 10 15 % des tumeurs crbrales

MicroadnomesTaille < 10 mm 75 % sont scrtants Type : Prolactine (PRL) Hormone somatotrope ou de croissance (GH) Hormone corticotrope ou adrnocorticotrophine (ACTH) Hormone thyrotrope ou thyrostimuline (TSH) Hormone gonadotrope (FSH/LH)

Microadnomes : AspectMorphologie : Ovalaire Arrondie Aplatie Corticotrope Localisation : Latrale Prolactine Antrieure et latrale Somatotrope Antrieure et mdiale Corticotrope

Microadnomes : AspectExtension : Infrasellaire Somatotrope Suprasellaire ProlactineSignal : Variable en T2 (fonction du type scrtoire) Hyposignal T2 Somatotrope (2/3 des cas) Hypersignal T2 Prolactine (4/5 des cas) En T1, signal proche de la substance grise temporale (souvent en hyposignal T1, rarement en isosignal T1 25%)

MacroadnomesTaille > 10 mmDcouverte tardive dans un tableau dinsuffisance anthypophysaire, de diabte insipide ou lie leffet de masse Intrt de lIRM : non pas confirmer le diagnostic mais valuer lextension (=loprabilit) les complications

Macroadnomes : AspectSignal en T2 : variable, le plus souvent htrogne portion charnue kystique ncrotique hmorragiqueSignal en T1 : plus lev que les microadnomes

Tige pituitaire : dplac et inclin latralementLe volume de ladnome est proportionnel lactivit hormonale

Macroadnomes : injectionIntrt de linjection : Non pas confirmer le diagnostic Reprer le tissu hypophysaire sain, refoul par ladnome

Hypophyse saine

Aspect de pseudocapsule hypervasculaire en priphrie de ladnome, souvent unilatrale et refoul en haut, en arrire et latralement (rarement en bas et en avant)

Macroadnomes : extensionExtension suprasellaire : vers le chiasma

Extension infrosellaire : vers le sinus sphnodal

Extension latrosellaire : vers le sinus caverneux

Macroadnomes : extensionExtension suprasellaire : Compression ou effet de masse du chiasma optique Soulvement du IIIme ventricule

Effet de masse sur les artres crbrales antrieures Obstruction des trous de Monroe

Macroadnomes : extensionExtension suprasellaire : Au niveau du diaphragme sellaire, aspect de constriction tumorale typique en bouchon de champagne ou en brioche

Macroadnomes : extensionExtension infrasellaire : Dformation osseuse du plancher sellaire Envahissement du sinus sphnodal

Macroadnomes : extensionExtension latrosellaire : Modifie le pronostic et le traitement Envahissement du sinus caverneux La carotide interne (=CI) peut tre refoule, englobe partiellement ou totalement

Macroadnomes : extension au sinus caverneuxEnvahissement : Recouvrement de plus de 2/3 de la surface de la CI Franchissement de la ligne bicarotidienne latrale Encerclement complet de la carotide intracaverneuse

Macroadnomes : extension au sinus caverneuxAbsence denvahissement : Recouvrement infrieur 25% de la surface de la CI Absence de franchissement de la ligne bicarotidienne mdiale

Macroadnomes : extension au sinus caverneuxAbsence denvahissement : Non dpassement de midi sur la carotide interne intracaverneuse Lame de tissu hypophysaire sain linterface adnomecarotide

Bilan pr-opratoireLe plus souvent, la voie dabord est transphnodale

Intrt du scanner des sinus afin de guider le geste chirurgical en valuant : -le degr de pneumatisation du sinus sphnodal -la procidence carotidienne

Selon la scrtion

ProlactineAdnome prolactine ou prolactinome Clinique : Frquent chez la femme jeune / Rgression la mnopause Dcouvert au stade de microadnome devant les signes cliniques (cycles irrguliers, galactorrhe) Dcouvert tardivement au stade de macroadnome chez lhomme en raison de la symptomatologie plus frustre Morphologie: Latralis au sein de la glande Extension prdominance suprasellaire plus que latrosellaire (extension au chiasma)

ProlactineSignal : Hyposignal T1 et hypersignal T2 le plus souvent (80%) Lhypersignal T2 relatif ne correspond qu une partie de ladnome

Volume : Corrlation entre le volume de ladnome et le taux srique de PRL Thrapeutique : La bromocriptine ou PARLODEL est le traitement de rfrence (driv de lergot de seigle, agoniste dopaminergique) ou DOSTINEX, inhibiteur de la prolactine Diminution rapide du volume tumoral sous traitement

Hormone de croissanceAdnome somatotrope Clinique : Acromgalie Diagnostic tardif au stade de macroadnome compte tenu de la latence clinique

Morphologie : Sige dans la portion antr