Sindrom de malabsorbtie

  • Published on
    10-Jun-2015

  • View
    1.546

  • Download
    11

Transcript

SINDROMUL DE MALABSORBIEDEFINIIE Sindromul de malabsorbie - definete prezena tulburrilor de utilizare digestiv a produilor alimentari, avnd consecine asupra economiei generale a organismului. Sindromul de malasimilaie - termen cu un coninut similar incapacitatea tractului GI de a utiliza principiile nutritive. Maldigestia - const n tulburarea proceselor enzimo-digestive intraluminale sau parietale Malabsorbia - const n tulburarea mecanismelor de transport a produilor finii ai digestiei prin mucoasa ntestinal i cile de transport limfatice i sanguine. PATOGENEZ - FIZIOPATOLOGIE n realizarea sindromului de malabsorbie se intric mecanisme variate. 1. Maldigestia. Digestia - proces complex care ncepe n cavitatea bucal i se termin sub aciune florei bacteriene la nivelul colonului, avnd ca finalitate transformarea alimentelor n principii nutritive direct absorbabile. n realizarea digestiei se disting 2 etape: - digestia luminal (activitate la care particip secreia salivar, sucul gastric, secreia pancreatic, intestinal i biliar) - digestia parietal / de contact Maldigestia se produce prin mecanisme multiple: - insuficiena de secreie propriu-zis (aclorhidrie, boli pancreatice, carena dizaharidazic) - deficit de stimulare a secreiei enzimatice (aclorhidrie, scurtcircuitarea duodenului) - modificarea coordonatelor optime de activitate enzimatic (scderea pH-ului n sd. Z-E, cu inactivarea lipazei) - lipsa unor factori de activare enzimatic (deficit de sruri biliare n hepatopatii, sindroame colestatice intra i extrahepatice, utilizarea de medicamente care complexeaz srurile biliare) - asincronismul dintre prezena bolului alimentar i secreiile enzimatice (stomacul operat) - accelerarea tranzitului intestinal ("maldigestia prin lips de timp").12. Malabsorbia. Procesul de absorbie se desfoar n mai multe etape distincte: - absorbia propriu-zis (activ, pasiv sau facilitat) - presupune ptrunderea produilor finali ai digestiei n enterocit, - transformrile metabolice intracelulare - reestificarea acizilor grai, sinteza chilomicronilor, resinteza polipeptidelor i lipoproteinelor - eliberarea produilor de absorbie sau sintez intracelular n circulaia limfatic sau sanguin. Interferarea procesului de absorbie se poate realiza la orice nivel: - absorbia propriu-zis - reducerea suprafeei absorbative prin rezecie sau by-pass, leziuni microscopice sau ultrastructurale ale mucoasei intestinale, contact scurt al chimului alimentar cu mucoasa - tulburarea metabolismului intracelular (abetalipoproteinemie) - blocarea transportului intracelular i a procesului de eliberare. 3. Exudaia endointestinal. Realizeaz "enteropatiile exudative". Procesul nu se limiteaz numai la proteine, ci intereseaz i lipidele i electroliii. Se ntlnete n circumstane diferite: - afeciuni enterale cu leziuni distructive ale epiteliului intestinal (RCUH, boala Crohn, atrofii vilozitare importante) - obstacol sau creterea presiunii n circulaia limfatic - ICD, pericardita constrictiv - boli cronice intestinale: boala Whipple, boala Crohn, TBC intestinal, limfoame, mezenterite retractile - limfangiectazia intestinal (distrofia reelei limfatice mezenterice, care realizeazateropatia exudativ primar). 4. Popularea bacterian intestinal. n condiii normale, intestinul subire proximal este steril sau este sediul unei populri bacteriene cu o densitate mai mic de 100,000 germeni/ml, cu flor de tip orofaringian (eubioz). n condiii patologice (intestin subire contaminat) se produce o modificare a statusului bacteriologic al TD (disbioz) - popularea bacterian a IS proximal cu germeni nefiziologici, inclusiv anaerobi ("flor de tip fecal"), tulburarea coninutului bacterian normal al florei fecale, prezena de bacterii facultativ patogene n coprocultur. Flora bacterian exercit multiple aciuni patogenetice: - asupra peretelui intestinal: modificri morfologice ale mucoasei jejunoileale, pn la atrofie vilozitar, alterri ale platoului striat enterocitar sub aciunea elastazelor i proteazelor bacteriene i degradarea mucusului intestinal sub aciunea glicozidazelor microbiene;2- tulburarea utilizrii lipidice: prin deconjugarea srurilor biliare (cu scderea concentraiei acestor compui sub concentraia micelar critic, cu producerea steatoreei prin deficit de formare micelar) i inhibiia reesterificrii enterocitare a acizilor grai de ctre acizii biliari liberi; - malabsorbia hidrailor de carbon: prin consumul competitiv al hidrailor de carbon de ctre flora bacterian intestinal i disfuncia mucoasei intestinale (modificarea bordurii striate sub aciunea elastazelor i proteazelor bacteriene, cu scderea concentraiei dizaharidazelor); - malabsorbia aminoaciziloor i proteinelor: metabolizare bacterian a proteinelor, component de enteropatie exudativ prin alterri structurale ale mucoasei intestinale, scderea transportului enterocitar al aminoacizilor i oligopeptidelor datorit leziunilor enterocitare; - malabsorbia vit. B12, cu anemie macrocitar i mduv megaloblastic, prin consum competitiv de ctre flora bacterian intestinal (Proteus, Klebsialla); - tulburarea metabolismului apei i electroliilor, datorit unui sd. diareic cu condiionri multiple (producerea de ctre flora bacterian a unor substane osmotic active: mono i dizaharide, acizi grai cu lan scurt; substane secretagoge produse prin aciunea metabolic a florei bacteriene: acizi grai cu lan lung hidroxilai, acizi biliari liberi dihidroxilai, enterotoxine bacteriene). 5. Tulburri metabolice generale, privind metabolismul proteic i sintezele hormonale, intervin n sd. de malabsorbie sever. 6. Carena de aport alimentar reprezint o verig agravant n realizarea deficitului nutriional i vizeaz raia caloric, vitaminic i principiile de mare valoare biologic. Realizeaz malnutriia proteincalooric prin mecanisme diferite: caren, inapeten, intoleran, restricii voluntare sau impuse.CLASIFICARE Malabsorbii - generale - selective (defecte absorbative specifice ntlnite n boli cu determinism genetic) CLASIFICARE PATOGENIC I.Sd. de malabsorbie prin tulburri de digestie intraluminale i parietale: 1. Insuficiena pancreatic exocrin3- primar: fibroza chistic - secundar: pancreatita cronic, cancerul pancreatic, rezeciile pancreatice 2. Deficit de formare micelar - afeciuni hepatice i biliare: boli hepato-celulare, colestaza intra i extrahepatic, fistule biliare - sd. IS contaminat - ntreruperea circulaiei entero-hepatice a acizilor biliari (rezecii ileale, boli ale ileonului distal) - cauze iatrogene: neomicin, colestiramin, sruri de Mg i Al. 3. Cauze enterogene: carena dizaharidazic 4. Realizate prin intervenii chirurgicale - rezecii gastrice - vagotomie II. Sd. de malabsorbie prin tulburri de absorbie 1. Excluderea de suprafa intestinal, produs spontan sau chirurgical, realiznd "sd. intestinului scurt" 2. Modificri ale mucoasei absorbative intestinale: prin boli genetice i anomalii biochimice: enteropatie glutenic, hipogamaglobulinemmie, abetalipoproteinemie, malabsorbii ereditare ale aminoacizilor, malabsorbia monozaharidelor prin boli inflamatorii sau infiltrative: boala Crohn, amiloidoza, sclerodermia, limfoamele intestinale, enteropatia de iradiere, enterita eozinofilic, sprue tropical, sprue celiac, jejunita nespecific ulcerativ, mastocitoza. 3.Obstacol n drenajul limfatic al intestinului: limfangiectazia intestinal, Bolala Whipple, limfoame.III. Sd. de malabsorbie n afeciuni extradigestive - boli cardiovasculare generatoare de staz (pericardita constrictiv, insuficiena cardiac cu predominan dreapt) sau de ischemie (insuficiena arterial mezenteric) - boli endocrine: hipertiroidism, hipoparatiroidism, boala Addison - boli metabolice: diabet zaharat cu neuropatie autonom - stri careniale: distrofie de aport, carene vitaminice complexe, kwashiorkor. SIMPTOMATOLOGIE Tabloul clinic al sd. de malabsorbie este extrem de variat: de la manifestri subclinice - evideniate doar prin explorri de laborator - pn4la aspecte clinice majore. Manifestrile clinice se nscriu n principal n cadrul sd. carenial + sd. diareic. Cea mai obinuit constatare este deficitul ponderal (de la pierderea moderat n greutate la emaciere sau caexie). Emaciere = pierdere ponderal ce nu depete 15% din greutatea ideal. Caexie = pierdere mai mare de 30% din greutatea ideal. Se asociaz astenia, reducerea capacitii de efort, depresie psihic, hta cu sd. ortostatic. Semnele de caren vitaminic sunt frecvente i intereseaz n principal vitaminele din grupul B: B1 (nevrit de tip Beri-Beri), B2 (cheilosis, glosit, stomatit), defcit complex B i PP (pelagra gastrogen sau enterogen). n afeciuni care evolueaz cu steatoree se asociaz carena de vitamine liposolubile: vit. D (osteomalacie), K (sd. hemoragipar, corectabil prin administrare parenteral de vit. K), A (hiperkeratoz folicular, hemeralopie, xeroftalmie). Anemia este prezent adesea i poate fi feripriv (microcitar) sau macrocitar cu sau fr megaloblastoz medular (deficit de vit. B12 i/sau acid folic). Frecvent factorii patogenici se asociaz determinnd apariia anemiei pluricareniale cu tablou hematologic di- sau trimorf. Tulburrile hidroelectrolitice pot nsoi diareea sau pot apare i n absena ei: - hipocalcemie (cu manifestri de spasmofilie sau tetanie) - hipopotasemie - hiponatremie n sd. diareice exprimate se poate ntlni deshidratarea i modificri ale echilibrului acidobazic (acidoz metabolic). Malabsorbiile severe, de durat, conduc la deficiene hormonale prin caren de substrat proteic: - insuficien hipofizar - tulburri de cretere (nanism, infantilism) - insuficien corticosuprarenal - hipogonadism. Sd. coprologic nu este obligatoriu, fiind absent n malabsorbiile selective. Tabloul coprologic este condiionat n principal de trei factori: compoziia alimentaiei, insuficiene digestive superiorae i viteza detransport a chimului alimentar. Adesea, sd. de malabsorbie evolueaz cu sd. diareic mbrcnd uneori aspectul steatoreic. Tabel. SEMNE I SIMPTOME DE MALABSORBIE Istoric Fiziopatologie Diaree Creterea secreiei i scderea absorbiei apei i electroliilor,5 Modificarea aspectului scaunului Oil seeping from rectum Scdere ponderal apetitului prezent Flatulen excesiv nciuda Durere abdominal difuz Durere periombilical postprandial (la 30 min) Echimoze dup lovituri minime Malabsorbia vit. K Slbiciune, Fatigabilitate Malabsorbia proteinelor, lipidelor, electroliilor, fierului, folailor, vit. B12 Intoleran lactat Deficiena lactazei Durere osoas Malabsorbia calciului, proteinelor Malabsorbia calciului, Tetanie, parestezii magneziului, deficiena vit. B12 (numai parestezii) Nictemeralopie Malabsorbia vit. A Nocturie ntrzierea absorbiei apei, hipokaliemia Amenoree Malabsorbia proteic Tabel. SEMNE I SIMPTOME DE MALABSORBIE Examen fizic Fiziopatologie Anemie secundar deficienei de Paloare fier, folati, vit. B12 Deficien de fier, folai, vit. B12 Glasit, stomatit, cheilit .a. vitamine Echimoze, purpur Malabsorbia vit. K Acrodermatit Deficien de acizi grai, zinc Deshidratare, hipotensiune Malabsorbia apei i electroliilor Edeme Malabsorbie proteic (scderea albuminei serice) Neuropatie periferic Deficiena vit. B126acizi biliari dihidroxilai neabsorbii, acizi grai neabsorbii Creterea grsimilor n scaun Trigliceride neabsorbite (insufucuen pancreatic) Pierdere calorica prin malabsorbie Fermentarea carbohidrailor neabsorbii sub aciunea bacteriilor colonice Inflamaia sau infiltrarea esuturilor (insuficien pancreatic, boala Crohn, limfom) Ischemie intestinalDIAGNOSTICDg. parcurge trei etape: recunoaterea sd. de malabsorbie precizarea verigilor patogenice incriminate recunoaterea bolii de baz. Sd. de malabsorbie se recunoate prin asocierea sindromului diareic cronic (n principal steatoree) cu scdere ponderal i sindrom carenial. Precizarea verigilor patogenice incriminate se face prin punerea n joc a explorrilor de laborator. A. EXPLORRI FUNCIONALE DIGESTIVE. I. Explorarea utilizrii lipidice. 1. Teste care utilizeaz lipidele alimentare ca substane test: - Examenul coprologic: evidenierea lipidelor neutre, acizilor grai. - Steatoreea chimic cantitativ (metoda Van den Kamer valori patologice peste 7 g/24h, la un aport alimentar zilnic de 100 g lipide). - Concentraia grsimilor fecale (normal 1-5 %, n malabsorbie < 9.5 g%, n maldigestie > 9.53 g%). - Concentraia trigliceridelor fecale. 2. Teste care utilizeaz lipidele marcate ca substane test: - Teste care utilizeaz excreia fecal lipidic (testul 131-triolein, care identific malabsorbia); ncrcarea dubl cu 14C-triolein, 3H-acid gras, care discrimineaz ntre maldigestie i malabsorbie; teste expiratorii cu grsimi marcate: testul expirator cu trigliceride marcate sau testul expirator cu trigliceride mixte. Practic diferenierea ntre maldigestie i malabsorbie se face prin folosirea conjugat a determinrii steatoreei chimice i testului absorbiei D-xilozei; extinderea steatoreei n prezena unui test cu D-xiloz normal face diagnosticul maldigestiei. II. Explorarea utilizrii hidrailor de carbon. 1. Capacitatea de digestie: - Examenul coprologic: coloratie Lugol, pH-ul scaunului (< 5 denota un exces de acizi grasi organici prin fermentatie bacteriana). - Capacitatea de digestie a amidonului (test expirator al H2). - Diagnosticul carentelor dizaharidazice. 2. Capacitatea de absorbtie: - Testul absorbtiei D-xilozei (excretie urinara normala 5 g/5h dupa administrarea orala a unei doze de 25 g sau excretie7urnara 1.25 g / 5 h dupa administrarea orala de 5 g D-xiloza), ofera indicatii asupra integritatii morfo-functionale a IS proximal, fiind considerat un test pentru selectia subiectilor care necesita efectuarea examenului morfologic al mucoasei intestinale. - Testul expirator cu 14 C-D-xiloza. III. Explorarea utilizarii proteinelor: - Examenul coprologic: fibre musculare nedigerate sau partial digerate. - Determinarea azotului fecal (valoarea < 2.5 g/24 h dupa un aport alimentar de 100-120 g/zi). - Teste care utilizeaza hidrolizat de 131 I-albumina si 35Smetionina. IV. Explorarea absorbtiei vitaminice: - Acidul folic: teste statice (concentratie serica normala 3-25 ng/ml si concentratie eritrocitara 140-600 ng/ml), teste de incarcare (absorbtia folatului), teste indirecte de determinare a deficitului de acid folic (testul excretiei urinare a acidului formimino-glutamic). - Vit. B12 (testul Schilling standard, testul Schilling in 2 trepte succesive, cu factor intrinsec, testul Schilling dublu simultan prin utilizarea asociata de 57 Co-ciancobalamina si 58Cociancobalamina legata de factorul intrinsec). V. Explorarea metabolismului acizilor biliari: - Masurarea radioactivitatii fecale dupa administrarea orala sau iv a unui acid biliar marcat (evalueaza malabsorbtia acizilor biliari). - Concentratia serica a colil-glicinei (concenratie bazala mica si lipsa cresterii postprandiale in sindroame de disfunctie ileala si malabsorbativa primara a acizilor biliari). - Testul expirator cu 14C-colil-glicina si determinarea simultana a excretiei fecale a 14C (discrimineaza intre sd. IS contaminat in care survine alterarea izolata a testului expirator si malabsorbtia acizilor biliari, in care testul expirator patologic si excretia fecala crescuta). VI. Explorarea exsudaiei proteice intestinale. 1. Determinarea concentratiei in proteine a secretiilor GI: - Dozarea proteinelor totale prin metode uzuale sau imunochimice. - Determinarea cantitativa a excretiei fecale de 1-AT (valori normale < 1 mg/g materii fecale) sau determinarea clearance8ului 1-AT, normal < 12 ml/zi. 2. Teste radioizotopice. Se bazeaza pe determinarea radioactivitatii fecale dupa nijectarea iv a unei proteine sau echivalent macromolecular marcate cu izotopi radioactivi (131 I-albumna, 95Nb-albumiina, 67Cuceruloplasmina, 59Fe-dextran, 131I-PVP). B. EX. RADIOLOGIC AL TUBULUI DIGESTIV: - Tranzit baritat - Clisma baritat C. EXPLORARI BACTERIOLOGICE: - Coprocultura - Ex. bacteriologic al IS: - Tehnici directe: jejuno-cultura - Tehnici indirecte: invazive (cromatografia in strat subtire a continutului intestinal cu evidentierea decojugarii si dehidroxilarii acizilor biliari; determinarea acizilor grasi cu lant scurt rezultati prin activitatea bacteriana) si neinvazive (indicanuria cantitativa, teste expiratorii bazate pe principiul metabolizarii unor substante exogene de catre flora bacteriana intestinala cu dozarea in aerul expirat a H2 rezultat din fermentatie sau a CO2).D. EXAMENUL MUCOASEI INTESTINALE (ENDOBIOPSIA): - histologic - histochimic - imunologic E. EXPLORAREA MOTILITII INTESTINALE: - Tranzit baritat, teste cu colorani, teste cu coloid radiomarcat, capsula telemetric, teste expiratorii, tranzitul markerilor solizi radioopaci, metode manometrice. F. EXPLORRI BIOLOGICE: - Sd. carenial: modificari hidro-electrolitice (scderea calciului, magneziului) i acidobazice, sd. anemic, hiposideremie, deficite vitaminice, hipoprotrombinemie, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hipolipemie, hipocolesterolemie, deficit hormonal. - Explorarea statusului imunitar - Evidenierea unor mecanisme autoimune (n enteropatia glutenic, boala Crohn, colita ulceroas).9TRATAMENT I. Msuri terapeutice cu caracter etiologic - cnd afeciunea generatoare de malabsorbie se preteaz la terapie etiologic: - infeciile specifice - boala Whipple - enteropatiile parazitare - restricii alimentare n cazul intoleranelor alimentare selective: alergia alimentar, carena dizaharidazic, enteropatia glutenic. II. Msuri terapeutice cu caracter patogenic: 1. Corectarea deficitului clorhidro-secretor si enzimatic. - Corectarea deficitului clorhidro-secretor: doar in conditiile existentei unei aclorhidrii histamino-refractare, decompensate, cu diaree, survenita in cadrul unei gastropatii sau a stomacului operat. Se utilizeaza solutii de acid clorhidric, in tratament intermitent. - Corectarea deficitului enzimatic (a insuficienei pancreatice exocrine) - administrarea fermenilor pancreatici se indic in: o prezena semnelor biologice de insuficien pancreatic exocrin o aclorhidrie cu insuficiena pancreatic functional, prin deficit de stimulare acid a secreiei hormonilor duodenali o tulburari importante de utilizare digestiva la ex. coprologic Scopul tratamentului: reducerea sau abolirea steatoreei si creatoreei, pozitivarea bilantului azotat si refacerea ponderala. 2. Tratamentul antibacterian si de restabilire a eubiozei intestinale. Indicaii: Sd. IS contaminat Enteropatii generatoare de malabsorbtie cu etiologie bacteriana (sprue tropical, boala Whipple) Disbioza evidentiata prin coprocultura Aclorhidrie histaminorefractara sau stomac operat Reichel-Polya cu sd. diareic Dezechilibrul proceselor de fermentatie si putrefactie bacteriana, evidentiat prin explorari coprologice.-Se pot utiliza Ab cu spectru larg pe cale orala (v. cap.) sau chimioterapice (Furazolidon 4x1 tb/zi, Saprosan 3-6 dg/zi, Chinolone). Durata trat. nu depaseste in general 5-7 zile, pentru a preveni aparitia accidentelor disbiotice. Excepional se foloseste trat. cronic intermitent in cure de 5 zile la 2 sapt. sau 7-10 zile lunar, alternand preparatele pentru a preveni instalarea10rezistentei bacteriene. Terapia de restabilire a eubiozei intestinale recurge la administrarea orala de tulpini bacteriene care refac echilibrul bacterian fiziologic: coliimplantterapia, B.Bifidus, B.lactis si, cu cea mai mare raspandire, B.subtilis (Bactisubtil 4-6 cps/zi). 3. Tratamentul antiinflamator si imunodepresiv. Trat. antiinflamator este indicat in enteropatiile cu substrat inflamator: colita ulceroasa, boala Crohn, enteropatia glutenica, boala Whipple, enterocolita cronic cu leziuni exprimate de jejunit. Preparatele utilizate sunt: salazopirina i corticosteroizii. Imunosupresivele au indicaii n bolile inflamatorii intestinale i n enteropatia glutenic fr rspuns la excluderea glutenului sau la care pentru obinerea ameliorrii clinice i biologice sunt necesare doze mari de corticosteroizi.4. Combaterea hiperperistaltismului. - n enteropatiile n care se evideniaz accelerarea tranzitului gastro-intestinal. Mijloace terapeutice: - v. cap. Sd. diareic, la care se adaug anticolinergicele (tinctur de baladon 3x5 pic/zi, atropin, derivai de scopolamin sau anticolinergice de sinteza probanthine, helkamon, neopepulsan, daricon). 5. Combaterea hiperexcitabilitii i hiperreflectivitii intestinale. - sol. de novocain 1-2% sau xilin 1%, cte 1 lingur p.o. nainte de mas. 6. Modificarea mediului intestinal i medicaia topic. Vizeaz neutralizarea produilor iritativi din lumenul intestinal, creterea rezistenei mucoasei intestinale prin stimularea secreiei de mucus i influenarea excesului de gaze. Cu efect antifermentativ, se adm. carbonat de calciu, 10-15 g/zi, fracionat, ntre mese. Stimularea secreiei de mucus i creterea rezistenei mucoasei enterale se realizeaz prin administrarea de preparate de bismut (carbonat, subnitrat sau preferabil bismut subsalicilat 3x1-2 tb/zi), sruri de aluminiu (phosphalugel 3x1-2 plicuri/zi, Bedelix 3x1 plic/zi, Alucol), sruri de bariu (Gelobarine) sau poliacrilai (Carbopol). Excesul de gaze se influeneaz prin administrare de derivai de silicon (Enzisilan, Gillazym). 7. Corectarea deficitului imun general. - adm. periodic de gamaglobuline in sd. de malabsorbie cu a11/hipogamaglobulinemie. 8. Sedare psihonervoas. - adm. sedative, tranchilizante, antidepresive sau stabilizatoare emoionale. 9. Reechilibrarea biologic vizeaz obiective multiple: echilibrului hd-electrolitic, corectarea deficitelor vitaminice, echilibrului proteic (soluii de aminoacizi, anabolizante corectarea anemiei, n funcie de mec. patogenic implicat, tulburrilor endocrine. restabilirea restabilirea proteice), corectareaIII. Msuri terapeutice cu caracter simptomatic Tratamentul durerii (antispastice, anticolinergice, antialgice), al meteorismului, diareei, sd. jejunal (anestezice topice, clinostatism postprandial), acuzelor dispeptice.12