Sindromul Münchausen Prin Transfer

  • Published on
    08-Mar-2016

  • View
    212

  • Download
    0

DESCRIPTION

sindrom

Transcript

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXIV, NR. 3, AN 2015 311SINDROMUL MNCHAUSEN PRIN TRANSFER O PROBLEM REAL PEDIATRIC? Dr. Daniela Pcurar, Dr. Maria Runcan, Dr. Anca Popescu, Dr. Gabriela Leanu, Dr. Dumitru OreanuClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu, BucuretiREZUMATSindromul Mnchausen (SM) i Mnchausen prin transfer (SMPT) aparin afeciunilor numite Factitious disor-der i reprezint tulburri mentale severe care au ca scop situaia de a deveni pacient respectiv de a fabrica o boal unei alte persoane, afl at n ngrijire, solicitnd sau necesitnd intervenie medical pentru aceasta.Sindromul Mnchausen prin transfer nu este rar, dar este difi cil de recunoscut i de confi rmat, este o form de abuz, n special asupra copilului, potenial letal, frecvent neneleas i nedepistat. Metodele folosite de adulii falsifi catori pentru a induce o afeciune fals copilului sunt variate: otrvire, rnire, producerea de sn-gerri, infectare.Acuzele expuse de mam ca aparinnd copilului nu au drept scop obinerea de avantaje personale, ci sunt ali mentate de dorina mamelor de a le fi acordat rolul de erou i de a fi recunoscute ca fi ind persoanele ce acord cea mai mare grij copilului lor. Diagnosticul trebuie s includ evaluarea copilului, a prinilor i a familiei, unele elemente fi ind sugestive: copil cu multiple probleme de sntate, care nu rspunde la tratament sau reapar sub terapie adecvat, cu investigaii paraclinice discrepante i semne i simptome ce dispar n absena printelui.Afeciunea fals a copilului, descris intenionat denaturat de ctre adult, nu-l afecteaz negativ pe acesta, dar procesul medical de diagnostic i tratament poate produce durere i disconfort. Aspectele etice i legale asociate SMPT implic i personalul medical, prin consecinele actului medical asupra copilului, ca urmare a fal sifi crii realitii de ctre printe.Educaia pacientului, familiei i personalului medical reprezint o etap foarte important n recunoaterea, pre venirea i tratamentul SMPT.Cuvinte cheie: Mnchausen prin transfer, copilREFERATE GENERALE 3Adresa de coresponden:Dr. Daniela Pcurar, Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copiii Grigore Alexandrescu, B-dul Iancu de Hunedoara nr. 30-32, sector 1, BucuretiE-mail: danapacurar@yahoo.comRichard Asher a descris n 1951 o entitate bizar caracterizat prin falsifi carea deliberat a istoricului bolii, pentru a benefi cia de investigaii medicale in-vazive sau non-invazive. Aceast afeciune a atras atenia multor medici i psihologi fi ind numit ini-ial Sindromul Mnchausen. (1) n anul 1977 Meadow a publicat dou cazuri, pe care le-a numit Mnchausen Syndrome prin proxy, n care simp-tomele copilului au fost provocate i/sau inventate de ctre mam!! Din acel moment, sindromul Mnchausen prin transfer a fost recunoscut ca o form de abuz asupra copilului. (2)Sindromul Mnchausen i Mnchausen prin transfer care au ca scop situaia de a deveni pa-cient aparin afeciunilor numite Factitious disorder, (dezordini nefi reti, artifi ciale, contrafcute) i reprezint tulburri mentale severe clasifi cate n Manualul de Statistic i Diagnostic al Afeciunilor mentale ediia a 5-a (DSM-5). (3-5)Aceste dezordini sunt o categorie neomogen de afeciuni psihologice, dar cu implicaii medicale, etice sau legale care cuprinde minimum 3 entiti cu caractere proprii: Afeciunile nefi reti asupra propriei persoane sau Sindromul Mnchausen (SM) reprezint o dezordine mental serioas n care o per-soan aparent sntoas ncearc s-i con-ving pe cei din jur c este bolnav, fr un benefi ciu material sau fi nanciar. (3,6) Afeciunile nefi reti asupra unei alte per-soane anterior numite Sindromul Mnchau-sen prin transfer (SMPT) reprezint o dezor-REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXIV, NR. 3, AN 2015312dine men tal serioas n care o persoan fa bric o boal unei alte persoane solici-tnd sau ne ce sitnd intervenie medical pen-tru aceasta. (5) Mnchausen prin internet a fost adugat ca entitate distinct dup anul 2000, entitate nc neclasifi cat n DSM-5. (7)Severitatea acestor dezordini poate fi variabil: de la uoar (falsifi care sau exagerare a simpto me-lor) la sever (automutilare/mutilare). Difi cul tatea diagnosticului i tratamentului acestor afec iuni misterioase determin numeroase probleme de etic medical, terapia medical i psihologic sunt importante n prevenia recurenei i auto-fl a ge-lrii (4-6).SINDROMUL MNCHAUSEN (SM)Sindromul Mnchausen este o tulburare mental (cel mai probabil aparinnd patologiei psihiatrice), asociat cu difi culti emoionale severe, care se exprim prin dependena pacientului de spitalizare, cu scopul de o obine atenia i asistena personalului medical i a deveni pacient fr scopul de a obine avantaje materiale sau fi nanciare.Elementul caracteristic al acestei dezordini const n mimarea repetat sau exagerarea simptomelor unor boli organice acute i dramatice, falsifi carea testelor de laborator n cutare de tratament. Paci-entul simuleaz boala contient i limpede ca n crile medicale.Asociaia Psihiatric American a stabilit criterii de ncadrare a pacienilor cu SM conform Manua-lului de Statistic i Diagnostic al Afeciunilor Men tale ediia a 5-a (DSM-5) (4,8): Falsifi carea semnelor i simptomelor fi zice sau fi ziologice sau inducerea de leziuni sau boli (pre zena cel mai frecvent a minimum 2 episoade); Individul se prezint celorlali ca fi ind bolnav, lezat sau suferind; Comportamentul rmne constant i evident chiar n absena recompenselor; Comportamentul nu poate fi mai bine explicat prin nici o alt afeciune mental sau psihia-tric. SINDROMUL MNCHAUSEN PRIN TRANSFER (SMPT)Factitious disorder impus unei alte persoane (prin transfer) are ca i caracteristic esenial si-mularea sau producerea unei alte persoane, cel mai frecvent unui copil sau unei persoane afl ate n ngrijire, de semne i simptome fi zice sau psiho-logice fr ca aceasta s sufere de vreo afeciune fi zic sau mental. Totui acest sindrom nu este rar, dar este difi cil de recunoscut i de confi rmat. (8,9) Asociaia American de Psihiatrie, n Manualul de Statistic i Diagnostic al Afeciunilor mentale ediia a 5-a (DSM-5), (3) include n categoria Afeciunilor nefi reti prin transfer sindromul Mnchausen prin transfer (SMPT) (2,5) SMPT este o form de abuz, n special asupra copilului, poten-ial letal, frecvent neneleas i nedepistat. n 2002, termenul de stare falsifi cat n pe dia-trie a fost introdus de Asociaia American de Abuz asupra Copiilor pentru a descrie aceast con-diie de abuz. (5)Mnchausen prin transfer este defi nit ca un grup de simptome i semne n care: afeciunea copilului este simulat sau produs de un printe/persoan de ngrijire (in loco parentis), copilul este adus pentru investigaii i tratamente medicale frecvente, fi ind supus unor proceduri medicale multiple, cuno-tinele despre cauza bolii copilului sunt negate de ctre persoana adult care l nsoete, simptomele i semnele acute ale copilului dispar cnd acesta este separat de adultul nsoitor.Sindromul Mnchausen prin transfer este o tul-burare psihic a unui adult, (n majoritatea cazurilor mame), care ncearc s obin atenia medical fo-losindu-se de o alt persoan: propriul copil, care este utilizat ca surogat. (9)Afeciunea fals a copilului, descris intenionat denaturat de ctre adult nu-l afecteaz negativ pe copil, dar procesul medical de diagnostic i trata-ment poate produce durere i disconfort. De ase-menea, adultul poate induce leziuni sau poate pro-voca diferite tipuri de afeciuni copilului (con ta- minarea liniei intravenoase, otrvire). n majoritatea cazurilor de SMPT se combin cele dou posibile me canisme. (10) SMPT este o combinaie particular de abuz fi zic, neglijen medical i tratament inadecvat psihologic n care implicarea personalului medical este cert i activ. (11) Este singura form letal, extrem de complex de maltratare, cunoscut la ora actual.Sindromul MPT constituie o tragedie n dome-niul sntii publice, care, paradoxal, a fost i este n mare msur ascuns publicului dei exist peste 500 de articole i cri de specialitate care trateaz acest subiect.Acuzele expuse de mam ca aparinnd copilului nu au drept scop obinerea de avantaje personale, ci sunt alimentate de dorina mamelor de a le fi acordat rolul de erou i de a fi recunoscute ca fi ind per-REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXIV, NR. 3, AN 2015 313soanele care acord cea mai mare grij copilului lor. Au fost raportate cazuri n care victimele per-soa nelor cu SMPT dezvolt SM sau vor continua s transmit modelul de SMPT copiilor lor. (10,11)EPIDEMIOLOGIEIncidena i prevalena SMPT n SUA nu sunt precis cunoscute. (12)Studii efectuate pe perioade scurte arat o in-ciden de 2,8-2,9 la 100.000 copii cu vrsta sub 1 an i 0,5 la 100.000 de copii ntre 1 an i 16 ani de via, cu o mortalitate ntre 9% i 22% dintre cazuri. Studiile din Europa arat o mortalitate prin sindrom MPT ntre 6-10% dintre cazuri. (4, 13-15). Trei sfer turi dintre pacieni acuz simptome legate de sistemul nervos. (15) Anual se raporteaz 1.200 de noi cazuri de SMPT n SUA, dar s-a considerat c numrul acesta este exagerat i c, n mod real, ar putea fi vorba doar de aproximativ 200 de cazuri/an. Peste 700 de cazuri au fost raportate n 52 de ri, acestea fi ind ns cazurile cele mai severe, ceea ce conduce la ideea subestimrii fenomenului. Adevrata preva-len nu este cunoscut. Multe cazuri, cele mai puin severe, nu sunt raportate, i chiar rmn nedepistate, din cauza naturii ascunse a abuzului. (14)ntru-un grup de pacieni cu astm bronic, fe-nomenul SMPT a fost raportat la 1% dintre pacieni, iar ntr-un alt grup cu alergii alimentare prevalena a fost de 5%. (16)(17) Comportamentul abuziv caracteristic SMPT n-cepe precoce n timpul vieii victimei, sugarii i copiii mici fi ind adesea expui. Conform studiilor, vrsta medie de diagnostic a copilului expus este ntre 20 i 39,8 luni, dar i copiii mai mari, chiar adolesceni pot fi afectai de comportamentul adul-ilor care i au n grij sau pot fi cooptai n falsi-fi carea simptomelor. (14,18-19). Vrsta diagnosti-cului variaz cu tipul de afeciune acuzat: crizele de apnee sunt cel mai frecvente la vrsta de 1-3 luni i dureaz pn la 6-12 luni sau pn la decesul pacientului. (10,20-21) Un studiu recent indic faptul c pn n mo-mentul n care un caz de SMPT este n sfrit recu-noscut ca atare, 25% dintre fraii sau surorile copi-lului bolnav au murit deja, fi ind, foarte probabil, victime anterioare ale printelui bolnav. Studiile arat c 8,5% i 25,8% dintre frai au fost abuzai n acelai mod. (18,20)Pentru a ascunde acest aspect, familia i schimb des domiciliul, medicul sau spitalul la care se adreseaz. Numai cnd acelai tipar de simptome s-a regsit la al doilea copil al familiei (sau la al treilea, sau la al patrulea), personalul medical i au-toritile juridice au fost nevoii s i dea seama c maternitatea poate fi transformat ntr-un tip de mal tratare neobinuit, legat de afeciuni care, spre deo sebire de molestarea fi zic, sfi deaz orice cate-gorisire. Bieii i fetele sunt afectai n proporie egal de SMPT. Nu exist predispoziie rasial diferit a victimelor, ns s-a constatat c mamele abuzatoare sunt predominant de ras alb. O metaanaliz a li-teraturii, n ceea ce privete raportarea cazurilor de SMPT, arat c acesta nu este un fenomen prezent doar n rile industrializate i cu sistem medical ultra performant (20).Dei n practic n peste 95% dintre cazurile de SMPT, mama este persoana care abuzeaz. ntr-un studiu publicat n 2003, documentat pe 451 de ca zuri SMPT, s-a observat c doar 76% dintre per soanele care expuneau acuzele copiilor i solicitau asisten medical repetat, inutil erau mamele pacienilor, n 6,7% dintre cazuri taii i n 17% dintre cazuri alte persoane care ngrijeau copilul. (10,21) n puinele studii care identifi c tatl ca per soan care abuzeaz, tatl nu are profi lul de p rinte-dedicat/devotat, ci de persoan perturbat i instabil emoional. (10)DIAGNOSTICLucrul cel mai important este c diagnosticul tre buie s includ evaluarea copilului, a prinilor i a familiei (n dinamic)!, lund n considerare ur-mtoarele aspecte: (22,23) Copil care are una sau mai multe probleme de sntate, care nu rspunde la tratament sau re apar simptome sub terapie adecvat, nece-sitnd inter nri, consulturi, investigaii sau tra tamente repetate. Copil ale crui investigaii paraclinice sunt discrepante n raport cu istoricul bolii i cu acuzele. (24) Semnele i simptomele afeciunii copilului dispar n absena printelui. Printe care are cunotine medicale i care este in teresat de detalii n legtur cu propriul copil, dar i de patologia celorlali pacieni (poate lucra n mediu sanitar sau poate con sulta ma-nuale medicale de specialitate i se informeaz pe internet n cutarea infor ma iilor medi cale). Nu este nevoie sa aib edu caie supe rioar, ci trebuie s fi e doar convingtor. Existena unui printe cu simptome asemn-toare sau istoric al bolii asemntor copilului. Relaie distant, tensionat ntre cei 2 prini, confl icte n familie, familii separate.REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXIV, NR. 3, AN 2015314 Istoric familial de afeciuni sau decese greu de explicat sau chiar inexplicabile. Printe de un calm inexplicabil vis--vis de serioasa afeciune medical a copilului sau care, dimpotriv, este nemulumit de diag-nostic i solicit alte proceduri de investigare, intervenii chirurgicale, prerea altor spe cia-liti sau chiar transferul copilului n uniti cu posibiliti mai mari de investigare. (23) Printe care povestete ntmplri dramatice (incendii, accidente de main etc.) cu im pact asupra sntii familiei i a copilului. (5)SMPT este o afeciune cu diagnostic difi cil, ade-sea stabilit dup evaluare medical i psihiatric. Timpul mediu de la debutul simptomelor pn la stabilirea diagnosticului este evaluat de diferii au-tori: de Feldman la 4,5 ani, de Rosenberg la 14,9 luni i de Sheridan la 21,8 luni, perioade de timp foarte lungi din viaa unui copil de vrst mic. (21,18)n mod tragic, copiii victime nva c ei vor atrage mai rapid atenia i afeciunea matern dac joac rolul de bolnav n faa autoritilor (perso na-lului) medicale. Ei vor crete n acest spirit i vor dezvolta sindrom Mnchausen sau vor continua modelul parental abuzndu-i copiii la rndul lor. (25,26) Aparent obinerea mulumirii personale i gratitudinii familiei prin falsifi carea bolii face ca aceast afeciune s se dezvolte pe mai multe gene-raii (18).O mulime de metode sunt folosite de adulii fal-si fi catori pentru a induce o afeciune fals copilului, dar majoritatea pot fi cuprinse n 4 categorii (11,27): Otrvire: administrarea de sruri de ipeca, in-su lin, laxative, lorazepam, substane caus-tice, amitriptilin, clonidin, difenhidramin; Rnire: sufocare, ingestie de corpi strini, con junctivite recurente, fracturi care nu se vin dec; Producerea de sngerri: hematurie, hemo-ragii digestive, hematoame; Infectare: aplicarea de urin sau materii fe-cale, murdrie sau za de cafea pe rni, in-jectarea de urin, contaminarea dispozitivelor ortopedice sau a cateterelor cu saliv. Considernd aceste modaliti principale de agre siune, Rosenberg, pe baza analizei simptomelor la prezentarea pacientului, observ c 44% dintre pa cieni pot fi ncadrai n categoria producerii sn- gerrii, 42% au ca acut principal prezena con -vulsiilor, 19% prezint depresia sistemului ner vos central, 15% apnee, 11% diaree, 10% vrsturi, 10% febr i 9% erupii. Alte acuze prezente n SMPT sunt: alergiile, tulburrile de comportament, criza de astm, cianoza, reducerea apetitului, probleme legate de miciune, abuzul sexual, afec-iuni dermatologice. (18) ntr-un studiu, Sheridan re viziuete 451 de cazuri de SMPT prezentate n 154 de articole i observ c numrul mediu de acuze/pacient este de trei. (21)Se pot identifi ca, n acest moment, semne de alarm pentru orientarea diagnosticului de SMPT, caracteristice copilului sau persoanei care asigur ngrijirea, respectiv mama. (11)Caracteristicile copilului (11,27-28): Vrsta sub 5 ani n momentul debutului sim-ptomelor; Istoric de frevente contacte cu personalul me dical; Descrie simptome obiective care au fost pre-zente doar n faa mamei/persoanei de ngri-jire; Acuz simptome multiple, dar vagi, confuze; Tratamentele standard nu au efi cien asupra acuzelor copilului; Au frai decedai cu istoric medical neclar, complicat; Are un tat neimplicat emoional n afeciunea copilului, distant sau absent; Simptomatologia se nrutete sau se agra-veaz cnd se apropie momentul externrii.Caracteristicile mamei sau persoanei care asi-gur ngrijirea: Mama d senzaia c este foarte grijulie i de-dicat, n mod constant solicit teste supli-mentare, proceduri chirurgicale, programri la specialist i spitalizri; Se simte confortabil atunci cnd este ncon-jurat de personalul medical, i face prieteni printre persoanele medicale sau printre mem-brii fa miliilor celorlali pacieni; Prezint un grad de cunotine medicale peste medie; Are preri personale i descrie simptomele copilului ca pe o sum de elemente medicale nregistrate de ea din crile de specialitate; Are o abilitate aparte de a contrazice opiniile stafului medical; Devine agresiv i ostil cnd este demascat.n sindromul SMPT, medicii i cadrele medicale devin complici fr voie la producerea suferinei copilului, fi ind condiionai s aib ncredere oarb n ceea ce le relateaz rudele copilului.Adesea, prinii copiilor cu SMPT las impresia de persoane agreabile, politicoase, atente, crora le place spitalul, se mprietenesc cu personalul me-dical sau cu rudele celorlali pacieni. Ca prini, acetia sunt devotai, ateni, grijulii cu copilul lor, sunt prini admirabili. (29) Cele mai multe mame ale victimelor SMPT sunt respectuoase i chiar REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXIV, NR. 3, AN 2015 315linguitoare, dar pot deveni agresive cnd se tem c vor pierde atenia celor din jur, sunt expuse i de-conspirate sau personalul medical le contrazice. (3,31)Cnd personalul medical i d seama de ne-ltorie apare sentimentul de furie i frustrare i se creeaz un nou confl ict prini-medic. (32)Este de necontestat faptul c spusele printelui reprezint cea mai bun cluz pentru a descoperi ce este n neregul cu copilul. Un medic trebuie s-i schimbe fundamental atitudinea pentru a accepta faptul c ceva este fals n relatrile prinilor, c rezultatele analizelor sunt normale, c nici un trata-ment nu funcioneaz vreodat, c oricte analize s-ar face niciodat nu sunt de-ajuns, iar printele n cauz ar putea fi descris ca fcndu-se vinovat de abuz.Sindromul Medeea este o variant a sindromului SMPT. Sindromul Medeea este o stare psihotic ce impune asasinarea sau tentativa de asasinare a propriilor copii, ca form de pedepsire sau ca rz-bunare fa de so/soie, considerai vinovai din motive reale sau imaginare. Este relativ frecvent i este inclus n categoria crimelor pasionale de ctre instanele judectoreti i media.SMPT, afeciune cu valene psihiatrice, trebuie deosebit de o serie de condiii mai puin agresive i cu mai puine implicaii psihologice sau medico-legale precum: (10) Sindromul de copil vulnerabil: unii prini sunt extrem de anxioi n legtur cu copilul lor, n special atunci cnd se mbolnvete frec vent sau este diagnosticat cu o afeciune grav. Unii prini sunt hipohondri ei nii i proiecteaz aceast hipohondrie asupra pro-priilor copii. Aceti prini atrag exagerat aten ia personalului medical, dar aceast fric poate fi identifi cat i tratat. Adesea mama se descrie ea singur c fi ind ne-vrotic sau instabil emoional i frica prin-cipal privete diagnosticul de cancer sau leucemie. Aceast afeciune poart numele de hipohondrie prin transfer. Solicitanii de protecie (social): mame care i folosesc copiii n scopul internrii n spital pentru a-i rezolva propriile probleme legate de anxietate sau depresie. Aceste mame ac-cept cu plcere intervenii asupra lor spre deosebire de mamele din SMPT care refuz aceste intervenii. Adesea, aceste mame au istoric de violen familial, sarcini nedorite sau familie monoparental. Dependena de doctor: aceasta este o va riant a SMPT care apare la copiii mai mari ale cror mame sunt convinse c au copiii bolnavi i care folosindu-se de un semn sau simptom unic ncearc s-i conving pe me dici de boala copilului. Cel mai frecvent sim ptom folosit n acest tip de afeciune este alergia, mamele devin obsedate de aceast noiune i creeaz diete bizare. Aceste mame sunt mult mai ostile, re-fractare, nencre z toare, exigente i nemulu-mite la adresa me dicilor.Pacienii noncompliani sunt pacieni care activ sau pasiv nu reuesc s-i administreze tratamentul copilului cu un diagnostic cu potenial evolutiv. Aceti prini fi e neag realitatea, fi e nu neleg si-tuaia, sunt lipsii de responsabilitate i ofer posi-bilitatea copiilor de a evolua ctre agravarea afec-iunii n ciuda eforturilor personalului medical. Aceast atitudine poate fi ncadrat ca neglijare sau ignoran, dar este cert diferit de SMPT.n ceea ce privete prognosticul SMPT, s-a ob-servat c acesta produce suferin fi zic i psihic copilului. n plus, dezvoltarea fi zic i cea inte-lectual sunt ntrziate proporional cu perioada de evoluie a sindromului (33). ASPECTE LEGALE I ETICE ALE SINDROMULUI MNCHAUSEN PRIN TRANSFER (SMPT)n multe ri legislaia este ambigu n legtur cu acest sindrom i cu vinovia abuzatorului acuzat, afectat de aceast patologie fa de victim. n Romnia acest sindrom este recunoscut ca form de abuz asupra copilului prin Hotrrea nr. 49 din 19 ianuarie 2011, publicat n M.O., care actua-lizeaz Legea nr. 217/2003 privind violena n fa-milie i care afi rm c Sindromul Mnchausen prin trans fer (SMPT) reprezint crearea artifi cial de ctre printe a unei boli a copilului; boala este indus prin administrarea voluntar de medicamente sau substane, ori prin susinerea existenei unor simp tome la copil care nu au fost niciodat con-fi rmate de ctre specialiti. n ambele cazuri, p-rinii soli cit medicilor numeroase investigaii medicale sau chirurgicale, victimiznd repetat co-pilul. Orice semn funcional poate fi invocat de ctre prini pen tru a obine investigaii i proceduri dureroase i intruzive pentru copil. (34)Motivele justifi cative ale printelui abuzator pentru explicarea comportamentului n SMPT pot fi : (11,21,35-36) Ctigarea simpatiei, ateniei, respectului i re cunoaterii publice prin jucarea rolului de mam devotat, iubitoare, singura capabil REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXIV, NR. 3, AN 2015316s-i salveze copilul i de soie neglijat pen-tru a avea ajutor i sprijin, a scpa de res pon-sabilitile vieii cotidiene. Meninerea per-ma nent n atenia celorlali face necesar min ciuna, iar copilul sufer. Dovedirea n faa celorlali a nivelului ridicat de cunotine medicale i a controlului abso-lut asupra sntii copilului. Interesul de a participa la viaa social a spi-ta lului, la activiti caritabile.Mamele victimelor cu SMPT pot fi att de con-vin gtoare nct prietenii, membrii familiei i chiar personalul medical le apr i consider c sunt acuzate pe nedrept n momentul demascrii.IMPACTUL MS SAU SMPT ASUPRA PERSONALULUI MEDICALn cadrul acestei afeciuni exist un triunghi special mam-copil-medic. Problema particular este dac printele fptuitor i personalul medical sunt par teneri n provocarea suferinei copilului. Prinii prezint o nevoie continu de atenie me-dical pentru copilul lor, fabricndu-i boli. Per-sonalul medical este incitat profesional i intelectual de ca zurile nerezolvate dup multiple consulturi i inves tigaii i arat mare interes pentru aceste per-soane. (30,36) Aspectele etice i legale asociate SMPT implic i personalul medical prin consecinele ac tului me-dical asupra copilului ca urmare a falsifi crii reali-tii de ctre printe. SMPT este complet diferit de alte forme de maltratare sau abuz asupra copilului prin implicarea activ a personalului medical n pro ducerea morbiditilor. (30,32)SMPT FORM ATIPIC DE ABUZ ASUPRA COPILULUISMPT, comparativ cu alte modaliti fi zice de abuz asupra copilului, are ca particularitate gradul de premeditare: n multe forme de abuz lovirea co-pilului este o form de pedeaps pentru diferite ac-iuni, dar n SMPT agresiunea pare s nu fi e pro-vocat. (11,32,36) SMPT trebuie privit ca o condiie amenintoare de via pentru posibilele complicaii iatrogene (11).TERAPIA I EDUCAIA PACIENTULUIEducaia pacientului, a familiei i personalului medical reprezint o etap foarte important n re-cunoaterea, prevenirea i tratamentul SMPT. Educaia pacientului trebuie s includ nsuirea unor tehnici de adaptare i gestionare a stresului. Educaia familiei cuprinde prezentarea unor modele cu aceast afeciune, depistate n aceeai familie, n scopul recunoaterii primelor semne i aplicrii tera piei adecvate. Evaluarea nu ar trebui s fi e limitat la copilul implicat, ci ar trebui s includ, de asemenea, fraii i ali mebri ai familiei. Psihoterapia ar trebui s fi e o metod terapeutic de care s benefi cieze mama, copiii afectai, precum i ali membri ai familiei. Terapia medicamentoas farmacologic poate fi necesar n cazul n care mama prezint afeciuni psihice care pot fi supuse tratamentului. Familia ne-cesit o atent monitorizare pe termen lung, din cauza pericolului de a se relua acelai tip de com-portament ntr-o locaie nou.n situaiile grave, tratamentul i vindecarea SMPT se obin numai prin separarea copilului de abuzator printe. Aceast separare ofer siguran copilu lui, dar i o reversibilitate imediat a tuturor acuzelor. (5,30)MNCHAUSEN PRIN INTERNETVarianta de afeciuni nefi reti numit Mn-chausen prin internet se refer la persoane care folosesc site-urile medicale sau grupurile de suport de pe internet pentru diferite afeciuni cu scopul de a fi catalogate ca bolnave (4).Au fost descrise mai multe modele de com por-tament ale persoa nelor care au prezentat Mnchausen prin internet: (37) Severitatea i perioada de evoluie a afeciunii este n contradicie cu comportamentul per-soanei care posteaz (persoane n oc septic posteaz zilnic). Situaii grave, critice sunt in tercalate n evoluie cu recuperri sau vin-decri miraculoase. Situaiile anterioare de urgen sau agravare a bolii sunt descrise cu o bucurie nejustifi cat, pentru a determina o reacie imediat. Simptomele i acuzele sunt exagerate, dove-dind o lips de nelegere a procesului fi zio-patologic al afeciunii Cnd atenia grupului se pierde sau se n-dreapt spre un alt subiect, pacientul revine cu informaii ieite din comun: agravarea bolii, decesul unui membru al familiei. Utilizatorul mincinos evit alt tip de contact, cu excepia internetului, refuznd vizitele sau convorbirile telefonice.REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXIV, NR. 3, AN 2015 317CONCLUZIISindromul Mnchausen i Mnchausen prin trans fer reprezint un subiect medical inepuizabil, deosebit de interesant, pe care ar trebui s-l cu-noasc ct mai muli medici, nc din perioada de rezideniat sau din primii ani de studii. Cunoaterea acestuia este important pentru a putea diagnostica pacienii adecvat, fapt ce ar duce la instituirea unui plan terapeutic corect n cel mai scurt timp. Un alt motiv serios pentru cunoaterea acestor tipuri de de zordini este de a ne apra de acuzaiile de mal-praxis, deoarece aceti indivizi, nesatisfcui n ce-rinele lor sau deconspirai, devin att procesomani ct i reclamagii.