SINDROMUL PLEURAL SI TUBERCULOS

  • Published on
    29-Jun-2015

  • View
    183

  • Download
    3

Transcript

Sindromul PleuralDefiniie. Cauze Sindromul pleural reprezint ansamblul de simptome i semne clinice, determinat de inflamaia sau ngroarea pleurei de prezena; lichidului sau aerului in cavitatea pleural. Sindromul pleural apare n: 1) pleurita; 2) pleurezie; 3) pneumotorax; 4) pahipleurit.

SINDROMUL PLEURAL IN PLEURITA (PLEUREZIA USCAT)

Definiie: Pleurita este inflamaia pleurei cu prezena de depozite exudative fibrinoase, nensoit de revrsat pleural.

Etiologie: Pleurita poate reprezenta:

1) prima etap a unei pleurezii serofibrinoase; 2) o boal independent, numit boala din Bornholm"

(pleurodinia), determinat de virusul Coksackie grup B; 3) poate nsoi o boal a parenchimului pulmonar (pneumonie, abces etc.). Simptomatologie: 1. Simptomele funcionale: a) durere toracic de intensitate variat (de la simpla jen la junghi atroce), accentuat de tuse i micrile respiratorii; b) tuse uscat, chintoas i dureroas, cu caracter iritativ ("tuse pleural"); c) febr moderat.

2.

Examenul

obiectiv

al

toracelui:

ascultaia

furnizeaz

elementul esenial, i anume, frectura pleural; restul metodelor fizice nu aduc date semnificative pentru diagnostic.

SINDROMUL PLEURAL N PLEUREZIA EXUDATIV (SINDROMUL DE REVRSAT LICHIDIAN PLEURAL)

Prin pleurezie exudativ se nelege nflamaia pleurei, nsoit de prezena unui exudat n cavitatea pleural. Pentru descrierea sindromului de revrsat lichidian pleural considerm ca prototip pleurezia serofibrinoas tuberculoas, frecvent ntlnit n practic.

1. Simptomele funcionale:

a) durerea vie, localizat la baza toracelui sau submamelonar, se accentueaz la inspir profund i n timpul tusei; b) tusea seac i penibil, chinuitoare, declanat de

schimbrile de poziie ("tuse pleural"), intensific durerea; c) dispneea este n funcie de cantitatea revrsatului lichidian pleural si de rapiditatea instalrii sale. 2. Semnele generale: febr, frisoane repetate, astenie , transpiraii nocturne, pierdere n greutate (semne de impregnaii bacilar").

3. Semnele fizice . Inspecia permite constatarea a dou semne: 1) asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui bolnav); 2) diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat. Palparea: 1) semn esenial - diminuarea sau abolirea (n funcie de cantitatea de lichid) vibraiilor vocale n zona corespunztoare coleciei; 2) semn accesoriu - imobilitatea hemitoracelui afectat, cu contractura muchilor paravertebrali (semnul spinalilor Ramond).

Percuia: 1) semn esenial - matitatea, cu urmtoarele caracteristici: ferm, rezistent, lemnoas, deplasabil cu modificrile de poziie a bolnavului.

Ascultatia: 1) semn esenial - abolirea murmurului vezicular pe toat ntinderea zonei mate; 2) alte semne - suflu pleuretic, frectur pleurala (la nceput i la resorbia lichidului).

Pleurezia Tuberculoasa

Definiie. Pleurezia tuberculoas este definit ca acumulare de lichid n cavitatea pleural ca rezultat al localizrii de leziuni specifice tuberculoase la acest nivel; ea reprezint cea mai frecvent determinare pe seroase a tuberculozei.

Epidemiologie. Ponderea pleureziei bacilare, ca manifestare a tuberculozei aparatului respirator se situeaz n jur de 11%. La vrste mai naintate etiologia tuberculoas scade n favoarea celei neoplazice. Referitor la repartiia pe sexe, raportul este de 2/1 n favoarea sexului masculin. ETIOPATOGENIE Sub aspect etiopatogenetic, pleurezia tuberculoas trebuie considerat n special, ca o manifestare a tuberculozei adultului. Este cel mai frecvent ntlnit la adultul tnr, cnd poate constitui revelaia unei primoinfecii. Frecvena pleureziei ca manifestare a primoinfeciei tardive este de aprox. 20%. Cu ct vrsta la care apare pleurezia este mai mare, cu att etiologia tuberculoas este mai puin probabil. Coexistena cu determinri pulmonare active sau inactive impune eticheta de pleurezii tuberculoase de nsoire", aparinnd stadiului secundar. Calea de ptrundere a germenilor la nivelul pleurei este fie hematogen, fie limfatic, fie prin contaminare sau chiar deversare de coninut cazeos de la un focar subpleural.Studii mai vechi i mai recente au demonstrat, de asemenea, c singur prezena a bacililor tuberculoi n cavitatea pleural nu determin formarea epanamentului dect dac la nivelul pleurei s-a instalat hipersensibilitatea. Drenajul limfatic care se realizeaz ctre pleura parietal poate realiza embolizarea vaselor limfatice cu bacili tuberculoi i crearea de granuloame cu aspect miliar. Evoluia n peste 90% din cazuri unilateral i n general favorabil, fr dezvoltarea, cel puin clinic simultan a altor localizri, constituie numai o parte din contraargumentele aduse mecanismului hematogen.

Leziunile miliariforme de la nivelul pleurei s-ar explica prin capacitatea structurilor pleurale de a fagocita bacilii, realiznd nsmnri multiple, asemntoare cu cele determinate de diseminarea hematogen. Riscul de a face o tuberculoz pulmonar dup un interval de 2-5 ani n cazul n care o pleurezie nu a fost tratat corect este cuprins ntre 25% i 50%. MORFOPATOLOGIE Elementul morfopatologic principal este constituit de foliculul tuberculos, care este nsoit de o reacie inflamatorie pleural important.

Macroscopic - lichid serocitrin - granulaii gri-albicioase miliariforme - bride i aderene - depozite de fibrin - reacie inflamatorie - rar reacie hemoragic Microscopic - neomembrane - pleur denudat - hiperemie strat submezotelial - depozite de fibrin Evoluie - foliculi gigantoepitelioizi cazeificare central - restituito ad integrum - esut de granulaie + fibrin > pahipleurit - aderene > fibroz pleurogen > broniectazii

TABLOU CLINIC Durerea (junghiul), iniial puternic, are tendina la diminuare odat cu acumularea lichidului; ea are toate caracterele durerii pleurale: modificare cu respiraia, tusea i poziia. Pacienii pot adopta o poziie antalgic, spre partea bolnav, pentru a reduce micrile costale. Pentru aceleai motive pacienii prefer s se culce pe partea bolnav. Febra, constant ntlnit n cazul debutului acut, scade

progresiv dup 2-3 sptmni sau chiar mai rapid, n cazul debutului insidios, ascensiunile termice sunt constante, valorile fiind n general sub 38. De fapt, evoluia este favorabil unicul a febrei sub tratamentul tuberculostatic uneori sau singurul

argument etiologic. Tusea, n general uscat, se exacerbeaz adesea cu

modificarea poziiei bolnavului. Dispneea pleural. Seninele fizice - matitatea, abolirea murmurului vezicular i a vibraiilor vocale - atest prezena lichidului n cavitatea pleural. Cnd volumul lichidului este mediu, se poate percepe suflu pleuretic, de obicei spre limita superioar a revrsatului pleural. Frecturile pleurale pot aprea fie n faza iniial preexsudativ, fie n perioada de resorbie, n faza preexsudativ frecturile sunt nsoite de durere, pe cnd n faza de resorbie durerile sunt estompate. este n relaie direct cu volumul revrsatului

De obicei hemitoracele de partea bolnav are micri mai reduse, fie datorate durerilor, fie desolidarizrii peretelui toracic de parenchimul pulmonar prin interpunerea epanamentului. Bombarea hemitoracelui de partea bolnav este ntlnit la pacienii cu revrsat pleural n cantitate mare. n aceast situaie pot fi prezente deplasarea mediastinului i cordului i eventual matitate n spaiul Traube. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazeaz, n primul rnd, pe confirmarea bacteriologic i histologic, capabile mpreun s asigure diagnosticul la peste 85% din cazuri. Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoas pot fi astfel rezumate: 0,80 g/1; 4-6 spt mni de tratament tuberculostatic; ADA crescut n lichidul pleural; raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2; vindecarea cu sechele; evoluie favorabil sub tratament cu medicamente IDR pozitiv la tuberculin sau care se pozitiveaz dup vrst sub 35-40 ani; lichid serocitrin cu predominan de limfocite; proteine n lichidul pleural peste 30 g/1 i glicopleurie sub

tuberculostatice.

TRATAMENT Fiind vorba de o manifestare tuberculoas, tratamentul

tuberculostatic se impune, fiind elementul terapeutic principal. Scheme de tuberculostatice, n asociaie tripl: rifampicin (R), hidrazid (H), pirazinamid (Z) primele 2 luni, zilnic, urmat de 4 luni cu asocierea RH - n administrare bisptmnal (regim 2). Asocierea pleureziei tuberculoase cu determinri pulmonare sau n alte organe oblig la aplicarea schemei cu 4 tuberculostatice RHSZ 7/7-2 luni, (rifampicin, hidrazid, streptomicin, pirazinamid) urmat de RH 3/4-4 luni (rifampicin, hidrazid). Durata tratamentului este de 6 luni. Procentul redus de recidive demonstreaz inutilitatea prelungirii tratamentului peste aceast durata. Terapia antiinflamatorie. Utilitatea administrrii unui

antiinflamator este incontestabil n contextul n care produsul patologic esenial la nivelul pleurei este inflamaia. n cazul unui diagnostic cert de pleurezie tuberculoas, eficiena

majoritatea

autorilor

administreaz

corticosteroizi;

tratamentului este bun sau foarte bun. Unii autori recomand i evacuarea complet a lichidului pleural, pentru a reduce riscul apariiei pahipleuritei i simfizei pleurale. Doza de corticoizi acceptat ca util este de 30-40 mg/zi echivalent n prednison, administrata descrescnd cu 5 mg la 3-4 zile, pe o perioad de 3-4 sptmni.

BIBLIOGRAFIE:

Leonida Gherasim Medicin Intern, vol. I, ed. a II-a, Editura Medical, Bucureti, 2000, p. 503 514. HARRISONS Principii de Medicin Intern, Ed. Teora, ed a 14a, Bucureti, 2001, p. 1624-1635.