Sistemul nervos periferic 1955

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    28-Oct-2015

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<ul><li><p>3</p><p>LE</p><p>SYSTME NERVEUX </p><p>PRIPHRIQUE\</p><p>DESCRIPTION - SYSTMATISATION </p><p>EXPLORATION CLINIQUE </p><p>ABORD CHIRURGICAL\</p><p>par</p><p>Guy LAZORTHES </p><p>Professeur d'Anatomie la Facult de Mdecine de Toulouse Neuro-chirurgien des Hpitaux</p><p>Docteur s Sciences Naturelles \ *</p><p>A V E C 214 F I G U R E S</p><p>M A S S O N E T C IE, D I T E U R S /7 ' L IB R A IR E S DE L A C A D M IE DE M D E C IN E </p><p>- i-20, B oue v aj;d ^S a i n,t - G erm ain , P A R IS y e'' ''** : * 19*55 -</p><p>/</p></li><li><p>AVANT-PROPOS</p><p>Bi e n quil existe de nombreux livres d'Anatom ie traitant du Systme ner</p><p>veux priphrique, nous avons pens quil y avait place pour un ouvrage </p><p>dans lequel se trouvent runies les connaissances de la structure et de la systmatisation et leurs applications pratiques. Dcrire un nerf sans parler de sa fonction, de son exploration clinique, des troubles conscutifs son </p><p>atteinte et de son abord chirurgical est faire une Anatomie sans vie, sans utilit et sans attrait.</p><p>L Anatomie doit tre fonctionnelle : la forme et la fonction sont insparables. L union des connaissances morphologiques et physiologiques permet </p><p>dapprendre en comprenant, et donc de retenir. Dans le Systme nerveux en partictdier o la fonction s intgre exactement dans la structure, cette union est indispensable la pleine comprhension des mcanismes.</p><p>L Anatomie doit tre pratique : elle n est pas pour le mdecin un savoir purement spculatif. I l faut que ds le dbut l tudiant sorte instruit de ses applications et reconnaisse quelle est le guide pour explorer, dceler un </p><p>dficit, localiser une lsion, dire sa nature, traverser les plans, trouver les bons repres, viter les cueils. L a connaissance du Systme nerveux est utile dans toutes les branches de la Mdecine ; elle est particulirement indispensable dans l exercice de la Neurologie et dans la pratique de la Neurochirurgie.</p><p>Le professeur devenu auteur d ouvrage denseignement a quelque apprhension. Les leons crites n ont pas l'efficacit des leons orales : il y manque le contact qui lie le professeur et son auditoire; il y manque le ton de la voix et la rptition qui font ressortir l ide ou le fait essentiels; il y manque la figure construite au tableau, et qui prend vie au fur et mesure des explications.</p><p>Le texte de ce livre, bien quil ait t voulu trs complet, pour que le spcia- </p><p>.iste aussi bien que le praticien et l tudiant puisse y trouver l essentiel, </p><p>a t allg au maximum. Les descriptions morphologiques trop longues,. numration des variations et des anomalies, l expos des historiques :ncombrants et des thories anciennes, les techniques dexploration peu courantes ont t vits. Enseigner c est choisir, cest sim plifier ; et dans la complexit du Systme nerveux, plus quen tout autre chapitre, ce choix, cette simplification sont indispensables.</p><p>L illustration est troitement lie au texte. E lle a t ralise avec la .laboration de M . D enis C o u r r e c h , aide technique du laboratoire d'Anatomie ; nous lu i adressons nos vives flicitations et/ l expression de Kotre reconnaissance' / </p></li><li><p>2 SYSTM E NERVEUX PRIPHRIQUE</p><p>L es n erfs sym p a th iqu es rgissent les fonctions du monde intrieur de nos </p><p>viscres, (vie neurovgtative) indpendamment de notre volont et de notre </p><p>conscience (systme autonome). Leur territoire stend tous les organes : ils </p><p>ralisent l harmonie fonctionnelle, la sym pathie rciproque des lments qui cons</p><p>tituent l individu.</p><p>Ils comprennent une chane ganglionnaire relie au systme crbro-spinal par </p><p>des ram eaux dits communicants , des nerfs destins aux viscres, aux vaisseaux, </p><p>aux glandes et aussi tous les lments du soma (muscles, os, ligaments, peau...).</p><p>Les nerfs sym pathiques se distribuent des territoires mal dlimits, l influx </p><p>qu ils transportent est diffus, capable de passer par des voies dtournes. L exploration du sym pathique est dlicate et manque de prcision : il sagit d une exploration </p><p>de systm e et non de nerf.</p><p>CONSTITUTION</p><p>L e n erf. L e tronc d un nerf est entour par une gaine ou nvrilme, il est </p><p>divis en faisceaux de fibres ou troncales. Chaque faisceau est entour par une</p><p>gaine conjonctive fibres circulaires : le prinvre. Chaque </p><p>faisceau est spar des autres </p><p>par un tissu conjonctif inter- </p><p>fasciculaire dont les fibres </p><p>sont en m ajorit longitudi</p><p>nales : l pinvre. L pinvre </p><p>est de structure assez lche </p><p>et peut tre le sige, lors </p><p>de lsions traum atiques ou </p><p>toxi-infectieuses, d dme et </p><p>d hmorragies qui dissocient les faisceaux nerveux. D u prinvre partent des cloisons conjonctives intra- fasciculaires ou endonvre qui s tendent entre les fibres nerveuses et les isolent les unes des autres.</p><p>/L es fib re s n erveuses. Les fibres nerveuses sont nues dans la substancev</p><p>grise; elles sont revtues de myline dan la substance blanche; elles sont entoures par la gaine de Schwann ds la sortie de la moelle.</p><p>On a souvent tent de classer les fibres en divers types d aprs l paisseur de leur </p><p>gaine de myline et d attriber chacun de ces types une signification particulire. </p><p>L a classification lectrophysiologique de Gasser et Erlanger est la plus gnralement adopte.</p><p>Les fibres nerveuses se divisent en trois catgories : I o Les fibres A sont myli- </p><p>nises, leur diamtre varie de 22 mu 1 mu ; elles appartiennent au systm e somatique ou crbro-spinal. Les fibres du sous-groupe a, les plus volumineuses^ sont des fibres motrices ; les fibres sensitives peuvent parfois aussi atteindre 20 mu de diamtre. </p><p>Les fibres des sous-groupes et 7 dont le diamtre peut descendre jusqu 1 mu, sont des fibres-sersitives. 20 Les fibres B sont les fibres mylinises du systm e vg-</p></li><li><p>tatif; elles ont, au m aximum, 3 mu de diamtre. 3L es fibres C sont les fibres am yli- </p><p>niques du systme vgtatif, elles sont trs fines (fibre de Remak).</p><p>On peut constater que : dans la racine antrieure motrice, les fibres des diffrents </p><p>types sont en nombre peu prs gal ; dans la racine postrieure sensitive, les fibres</p><p>GN RALITS 3</p><p> petite gaine sont plus nombreuses; dans 1rs nerfs sym pathiques, il y a surtout les fibres sans gaine de myline (f.- de R em ak).</p><p>Les fibres nerveuses sont les prolongements de cellules appeles neurones. Le </p><p>neurone est l unit structurale et fonctionnelle du systme nerveux . (Cajal.) Le </p><p>corps cellulaire contient un noyau qui contrle l activit m tabolique de la cellule, </p><p>oute atteinte du corps cellulaire ou de la fibre nerveuse dtermine Ja dgnrescence de cette dernire en aval. , '</p><p>Les neurones moteurs sont situs dans le nvraxe, les neurones sensitifs dans les </p><p>Cinglions spinaux-ou crniens, les neurones sym pathiques dans le nvraxe et dans les sanglions sym pathiques.</p></li><li><p>4 SYSTM E NERVEUX PRIPHRIQUE</p><p>L e ganglion sen sitif. Sur la coupe d un ganglion spinal ou crnien, on </p><p>reconnat trois zones : une enveloppe conjonctive en continuit avec le nvrilemne :</p><p>une zone paisse corticale o sont les cellules; une zone centrale axiale traverse par des faisceaux de fibres et o l on trouve quelques lots cellulaires.</p><p>L a cellule ganglionnaire type est de taille et de forme variables. Autour du corps </p><p>cellulaire est une capsule pricellulaire, contre laquelle sont des corpuscules satellites </p><p>toils ou fusiformes (Cajal). L expansion unique de la cellule se pelotonne en un </p><p>globule initial; une fois hors de la capsule elle sentoure de m yline; aprs un bref </p><p>trajet, elle se bifurque en T, une branche va vers la moelle, et l autre vers la pri</p><p>phrie d o le nom donn la cellule ganglionnaire de cellule en T pseudo unipolaire.</p><p>VASCULARISATION</p><p>Les artres viennent des artres voisines; la plupart sont grles; leur importance </p><p>dpend de celle du nerf : certains nerfs (sciatique, mdian) ont des artres nettem ent </p><p>individualises.</p><p>En atteignant le nerf, l artre se divise en une branche ascen</p><p>dante et une descendante qui sanastomosent avec les voisines et constituent un vaisseau parallle au nerf ; ce systm e anastomotique </p><p>reprsente une circulation collatrale capable parfois de rtablir la </p><p>circulation devenue dfectueuse dans un membre par exemple. </p><p>Malgr ces anastomoses, chaque artre est indispensable l irrigation de son territoire, comme si elle tait terminale.</p><p>Les artres des nerfs sont pourvues de filets vasomotcurs.</p><p>Les veines constituent rarement des troncs bien individualiss; </p><p>elles se drainent le plus souvent dans les veines musculaires voisines.</p><p>Une parfaite vascularisation des nerfs est indispensable leur </p><p>fonctionnement. Une diminution de l apport sanguin par compression ou spasme artriels, par artrite, thrombose ou embolie, dter</p><p>mine des-tfcmbles' de la conductibilit nerveuse et des troubles fonctionnels d origine ischmique.</p><p>F ig. 6. Vascularisation artrielle d'un nerf.</p></li><li><p>GN RALITS 5</p><p>SYSTMATISATION</p><p>Dans les nerfs cheminent trois sortes de fibres :</p><p> Les f i b r e s m o t r i c e s ou effrentes transm ettent l influx du systme nerveux </p><p>central aux muscles stris ou du squelette, et contrlent l activit motrice volontaire. </p><p>Leur neurone d origine est dans la substance grise des cornes antrieures de la moelle pour les nerfs rachidiens, dans celle des noyaux du tronc crbral pour les nerfs </p><p>crniens.</p><p> Les f i b r e s s e n s i t i v e s ou affrentes transm ettent au nvraxe l influx n </p><p>dans les rcepteurs situs en surface (sensibilit extroceptive) ou en profondeur, </p><p>dans les muscles, dans les articulations (sensibilit proprioceptive). Leur neurone </p><p>est sur le trajet des racines sensitives dans les ganglions crniens ou spinaux.</p><p>Fig. 7. Systmatisation.I. Les fibres motrices et sensitives. </p><p>II. Les fibres sympathiques.</p><p> Les f i b r e s s y m p a t h i q u e s o u neurovgtatives innervent les muscles lisses </p><p>des vaisseaux, des viscres et des poils, rgissent la scrtion des glandes, le fonction</p><p>nement des viscres, la trophicit des tissus. Les neurones sym pathiques sont situs </p><p>dans la moelle (n. prganglionnaire) et dans le ganglion sym pathique (n. ganglion</p><p>naire). Un influx centripte n dans les parois viscrales (sensibilit interoceptive) </p><p>chemine dans le systme sym pathique; la nature sym pathique des fibres qui le </p><p>transportent n est pas admise par tous.</p><p>EXPLORATION CLINIQUE 7</p><p>Les nerfs peuvent tre atteints comme les autres tissus par des lsions traum a- tiques, vasculaires, toxi-infectieuses et tumorales. /</p></li><li><p>6 SYSTM E NERVEUX PRIPHRIQUE</p><p>Les lsions traumatiques. Comme en toute autre partie du systme nerveux, cerveau, moelle... il y a lieu de distinguer plusieurs types de lsion : la simple contusion, la compression (par pltre, garrot, fracture, cal), la section partielle, la section totale (par plaie, par armes). Sur le plan clinique il est souvent difficile de reconnatre, tout au moins au dbut, une interruption anatomique partielle ou totale du nerf dun simple arrt de conduction (voir plus loin).</p><p>Les p a r a l y s i e s d e p o s t u r e : une position anormale, une attitude anormalement prolonge dun membre au cours desquelles un nerf est comprim contre un plan osseux, long, distendu, peuvent tre l origine de paralysie. Au membre suprieur, la compression du bras pendant le sommeil peut dterminer une.paralysie radiale. Au membre infrieur, le croisement des jambes, l accroupissement, lagenouillement peuvent provoquer une paralysie du sciatique ou du sciatique poplit externe. Ces paralysies sont gnralement passagres.</p><p>Les l s i o n s i s c h m i q u e s sont rapprocher des traumatiques. Certaines nvralgies, certains troubles moteurs, certains troubles sympathiques sont conditionns par des phnomnes circulatoires gnrateurs dhyperhmie ou dischmie : c est en particulier l ischmie due soit aux intempries, froid, humidit, soit la compression des vaisseaux nourriciers, soit aux affections vasculaires, qui est lorigine des troubles; l insuffisance dapport sanguin provoque une nvrite par anoxmie des cylindraxes. Les nerfs qui, dans leur trajet, empruntent un canal osseux (trijumeau, facial, nerfs rachidiens) ou fibreux (cubital, mdian, sciatique poplit externe) sont particulirement atteints. Le nerf congestionn, dmati est trangl (nvrodocite de Sicard). Les mdications et les mthodes effet vasomoteur sont efficaces; la libration du nerf est cependant parfois ncessaire.</p><p>Les lsions toxi-infectieuses. Les nvrites sont d origine toxique (thylique, chimique, professionnelle, diabte), infectieuse (diphtrie, typhode...) ou avitaminique B...</p><p>Les nvrites localises affectent un nerf ou un groupe de nerfs. Les polynvrites atteignent plusieurs groupes de nerfs : tout le neurone priphrique est atteint, et parfois aussi le cerveau, la moelle.</p><p>Les manifestations cliniques sont composes par : des douleurs' et paresthsies, des troubles sensitifs, une paralysie flasque de type priphrique avec atrophie musculaire et raction de dgnrescence, parfois des troubles vaso-moteurs et trophiques.</p><p>Les tumeurs les nerfs. Les tumeurs dveloppes aux dpens du tissu nerveux lui-mme sont rares : elles prennent gnralement naissance sur les nerfs sympathiques : le ganglioneurome est la varit la plus frquente". Elles sont situes dans le mdiastin, dans lespace rtropritonal, ou sous la peau.</p><p>Les tumeurs dveloppes aux dpens des cellules de la gaine des nerfs, ou cellules de Schwann (neurinome, Schawnnome) sont situes lectivement sur certains nerfs crniens. Elles sont habituellement bnignes, leur transformation sarcomateuse est rare. Dans la maladie de Recklinghausen ou neurofibromatose, les tumeurs sont multiples, sous- cutanes ou profondes, associes des modifications de la pigmentation cutane.</p><p>L a section anatomique et l interruption fonctionnelle d un nerf ont des consquences semblables : motrices, sensitives, rflexes et vgtatives. Il est souvent </p><p>difficile de faire la diffrence par la simple exploration clinique.</p><p>/ 'i La fonction m otrice. Un dficit moteur appel paralysie ou parsie sil </p><p>s agit d une simple diminution de la force, ne doit pas tre confondu avec une gne </p><p>fonctionnellasecondaire une douleur, un dme, des adhrences, une ankylos, des contractures... /</p></li><li><p>L examen doit apprcier : a) L attitude du segment ou du membre atteint (chute </p><p>du pied, de la main...).b) Les m ouvements actifs. Il suffit parfois (surtout pour les lsions centrales) </p><p>d interroger la m otilit globale d un membre ; il faut d autres fois (surtout pour les </p><p>lsions priphriques) tudier la m otilit de chaque groupe musculaire et mme de </p><p>chaque muscle. Pour dterminer l tat d une fonction m otrice on peut demander au </p><p>patient de raliser le m ouvement tandis quon s y oppose, ou lui demander de rsister </p><p>aux mouvements q u on cherche lui imposer. Quand un m ouvement particulier </p><p>dpend de l intgrit d un seul muscle, la paralysie est aisment reconnue. Quand, au </p><p>contraire, plusieurs muscles participent au mouvement explor le dficit ne se mani</p><p>feste que par une diminution de l amplitude et de la force de ce mouvement, qu il faut apprcier soit en le com parant avec le ct oppos soit en palpant le muscle </p><p>examin ou son tendon pour apprcier sa contraction.</p><p>c) L examen doit tre complt par l apprciation de la m otilit passive de </p><p>la force musculaire au dynanom tre du volum e musculaire (y a-t-il atrophie?) </p><p>du tonus musculaire (hypot...</p></li></ul>