Somatoforme Störungen Dr. med. Timo Specht Facharzt für Innere Medizin und für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Chefarzt und Ärztlicher Direktor,

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    05-Apr-2015

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  • Somatoforme Strungen Dr. med. Timo Specht Facharzt fr Innere Medizin und fr Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Chefarzt und rztlicher Direktor, Fachklinik Aukrug
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  • Somatoforme Strungen: bersicht Intro: Medizinisch unerklrliche Symptome Strungsmodell Klinisches Bild und interaktionelle Schwierigkeiten Aktuelle und zuknftige Klassifikation tiologiemodelle Behandlung Therapeutische Haltung und Ziele Behandlungsanstze
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  • Medizinisch unerklrliche Symptome MUS Medically Unexplained Symptoms: Eine inzwischen gngige Bezeichnung fr andauernde und beeintrchtigende krperliche Beschwerden, die weder durch eine organ-, noch eine seelenmedizinisch nachweisbare Strung erklrt werden knnen. Riesige Gruppe von Patienten in der Primr- (etwa 25%) und Sekundr-Versorgung (etwa 45%) (Creed 2009, u.v.a.m.) Somatisierung: Meint eine schwerer betroffene Untergruppe definiert durch zahlreiche MUS
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  • Medizinisch unerklrliche Symptome MUS Hohe Komorbiditt seelisch wie krperlich: -3x so hufig bei Menschen mit organmedizinischer Erkrankung (Harter et al 2007)! -Lineare Korrelation der Anzahl der MUS mit komorbider depressiver und/oder Angst-Strung (Kisely et al 1997) -Studie mit high-utilizing MUS-Pat: 23% hatten somatoforme Strung, 60% depressive oder Angst- Strung (Smith et al 2005)
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  • Medizinisch unerklrliche Symptome MUS Ausgeprgter Zusammenhang von Anzahl der MUS mit Gesundheitsbezogener Lebensqualitt Arztbesuchen / Inanspruchnahme Krankschreibung / Arbeitsfehltage Komorbiditt (organ- und seelenmedizinisch) Kosten fr Gesundheitssystem Folgekosten fr Gesellschaft (Henningsen & Creed 2009)
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  • Medizinisch unerklrliche Symptome MUS Schwieriges, aber wenig beachtetes Problem, das neben subjektivem Leiden zu viel unntiger (organmedizinischer) Diagnostik, unindizierter medikamentser und invasiver Therapie, Krankschreibung, sowie hohen Folgekosten fhrt. MUS selbst ist jedoch keine sinnvolle medizinische Kategorie Betonung des Krper-Seele-Dualismus, unscharfe Negativ-Definition, nur allgemeine Handlungs- Empfehlungen mglich, nicht unerklrlich nur undiagnostiziert
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  • Somatoforme Strungen Typisch ist: Hoher subjektiver Leidensdruck durch krperliche Beschwerden Aufsuchen eines Krpermediziners Krperbezogene Ursachenberzeugung Wiederholte Prsentation krperlicher Symptome trotz ausfhrlicher unaufflliger Diagnostik Hartnckige Forderung nach weiteren medizinischen Untersuchungen
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  • Somatoforme Strungen Schwierig sind: Die Differenzialdiagnose Das Beenden der apparativen Diagnostik Den Patienten fr einen integrierten Behandlungsansatz zu gewinnen Die oft problematische Interaktion mit dem schwierigen Patienten
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  • Polysymptomatische Gruppe: Vielzahl von Symptomen mit teilweise wechselndem Fokus Somatisierungsstrung F45.0 Undifferenzierte Somatisierungsstrung F45.1 Oligosymptomatische Gruppe: Umschriebene (Organ, Krperbereich), berwiegend stabile Symptomatik Somatoforme autonome Funktionsstrung F45.3 Anhaltende somatoforme Schmerzstrung F45.4 Sonstige Somatoforme Strung F45.8 Und: Im Vordergrund steht die Angst bzw. berzeugung an einer schweren krperlichen Erkrankung zu leiden (aber nicht die krperlichen Symptome). Hypochondrische Strung F45.2 Somatoforme Strungen F45 Das ist eigentlich eine Angst-Strung
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  • Somatoform im weiteren Sinne im ICD10 Im Kapitel F: F44.4-7Dissoziative Strung der Bewegung und Empfindung (Konversionsstrung, pseudoneurol. Ausdruckskrankheit) F48.0Neurasthenie (Leitsymptom Erschpfung) F54Psychosoziale Einflufaktoren auf somatische Erkrankungen Funktionelle Strungen: z.B. M79.0Fibromyalgie G93.3Chronique Fatigue Syndrom K58Reizdarmsyndrom K30Non-Ulcer Dyspepsie Somatische Verlegenheitsdiagnosen: z.B. Borreliose, Asthma, Lumboischialgie Pseudo-Somatische Diagnosen (Nicht im ICD10): z.B. Multiple Chemical Sensitivity, Umwelt, Nahrungsmittel, Amalgam, Pilze, Gebude, Elektrosmog, Silikonbrustimplantate
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  • Schwchen der aktuellen Klassifikation Betonung des Dualismus entweder somatogen oder psychogen (MUS) Negativ-Kriterium der medizinischen Unerklrbarkeit ist in der Praxis oft schwierig i.B. nach langem Verlauf, Komorbiditt und Chronifizierung. MUS ignoriert letztlich die Gruppe der Somatoformen Strungen. Hohe Komorbiditt bei geringer Trennschrfe der SFS untereinander, und gg. Funktionellen Strungen und anderen seelischen Erkrankungen. Unscharfe Einschluss- und Ausschlusskriterien. Therapieanstze fokussieren i.B. auf maladaptiven und dysfunktionalen Umgang mit Beschwerden (Unerklrbarkeit dabei nicht entscheidend) Probleme im Sozial- und Versicherungsrecht (Unerklrbarkeit, Abgrenzung zur Aggravation und Simulation)
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  • Alternative: Complex Somatic Symptom Disorder Wegfall des Kriteriums der medizinischen Unerklrbarkeit Mglichkeiten der Sowohl-als-auch-Klassifikation zustzlich zu Angst, Depression, Funktionellen und organischen Strungen Zentrales Kriterium: Maladaptive Bewltigung krperlicher Beschwerden, z.B. berzogene Erkrankungsbefrchtungen, fixierte organmedizinische Ursachenberzeugung, erhhte krperbezogene Selbstaufmerksamkeit, Schonung, hohe med. Inanspruchnahme, Teufelskreise
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  • Alternative: Complex Somatic Symptom Disorder Drei Hauptkriterien: A: Krperliche Beschwerden Eines oder mehrere mit erheblicher Beeintrchtigung von Befinden und Alltagsbewltigung B: Ausgeprgte, beschwerdebezogene Gedanken / Gefhle / Verhalten Krperbezogene ngste, berzogene Befrchtungen zur Bedrohlichkeit der Beschwerden, exzessiver Zeit- und Energieeinsatz (2 von 3) C: Chronifizierung > 6 Monate Symptomatik kann wechseln! Optionale Spezifizierung danach, ob krperliche Beschwerden, krperbezogene ngste oder Schmerzen klinisch im Vordergrund stehen
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  • tiologiefaktoren somatoformer Strungen (mod. n. Boll-Klatt) Unspezifische FaktorenSpezifische Faktoren IndividuellGenetische Faktoren Belastungsfaktoren in der Kindheit Armut, Vernachlssigung, Verlust eines Elternteils, Missbrauch Somatische Vor-/ Grunderkrankungen Primrer Krankheitsgewinn Entlastung vom inneren Konfliktdruck, Minderung der innerseelischen Angst durch Symptombildung Gestrte Stress- und Schmerzverarbeitung durch frhe Bindungsstrung / Trauma, neuroanatomische berlappung zur Emotionsregulation, Disposition Frhe Strung der Beziehung zum Krper Somatosensorische Amplifikation Modelllernen InteraktionellSekundrer Krankheitsgewinn Objektive Vorteile der Krankenrolle, Genesungsschutz durch soziale Entlastung, z. B. Krankschreibung, Rente, verstrktes Interesse und Zuwendung der Umwelt Iatrogene Faktoren Wiederholte interaktionelle Frustration, Nichterkennen psychischer Beschwerden, berdiagnostik, berbewertung von Bagatellbefunden, somatische Fixierung, sekundrer Behandlergewinn SoziokulturellHhere gesellschaftliche Akzeptanz krperlicher Krankheit, Einfluss von Entschdigungsbegehren, Kampf um Legitimitt, Beziehungsstrung im Gesundheitswesen Medien Verbreitung von Erklrungsmodellen fr unspezifische Krperbeschwerden (Amalgam, Elektrosmog)
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  • tiologiefaktoren somatoformer Strungen Die Strung des Krpers im Kopf Nicht der Krper ist gestrt, sondern die zentrale Reprsentanz des Krpers im Gehirn (Als-ob-Schleifen, Damasio 1994) Strungen der Systeme zur Stress- und Schmerz- Verarbeitung (HPA-Achse, serotonerges System, LC-NE- Achse, endogene Opioide, sensibilisierte Pain-Matrix) Neuroanatomische berlappungen zu den Arealen der Emotions-Verarbeitung (z.B. anteriorer cingulrer Cortex)
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  • Therapeutische Haltung Das wesentliche Material fr die Therapie ist (zunchst) die ausfhrliche Schilderung der krperlichen Beschwerden und die daran geknpften Beziehungsepisoden. Zuhren! Nicht Handeln, nicht Deuten! (Keine Suche nach der eigentlichen seelischen Ursache) ber 50% der Patienten mit MUS geben spontane Hinweise zum psychosozialen Kontext!
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  • Therapeutische Haltung Signalisieren Sie Wahrnehmung fr Leidensdruck, Entgegennehmen (und Kontextualisieren) der Symptomklage Relativieren Sie hohe Ansprche wie Symptombeseitigung (kleine Schritte, Bewltigung statt Heilung) Aktiv-sttzend, geduldig-interessiert Sowohl-als-auch-Haltung: Ernstnehmen der Beschwerden und Interesse an psychosozialen Aspekten
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  • Ziele Stabilisierung der primrrztlichen Behandlungsbeziehung Verhinderung von Chronifizierung und Schdigung durch nicht indizierte Diagnostik und Therapie Bio-Psycho-Soziale Erweiterung des Krankheitsmodelles Verbesserung der Lebensqualitt, Beschwerdelinderung incl. Komorbiditt (Depression, Angst) Frdern: Krperliche Aktivitt, Affektdifferenzierung, Interesse an Umwelt, Psychotherapiemotivation Reduzieren: Krperliche Selbstaufmerksamkeit, Schonung Verstndnis fr symptomauslsenden psychosozialen Kontext erarbeiten und Bewltigungskompetenz entwickeln n. Schfert & Henningsen 2005
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  • Zur Therapie Tangentiale Gesprchsfhrung: Zusammenhnge zwischen krperlichen Beschwerden, seelischem Erleben und psychosozialer Belastung werden eher beilufig angesprochen Bei vielen Menschen mit krperlichen Krankheiten fhrt seelische Belastung im Alltagsleben zu einer Verstrkung der Beschwerden. Kennen Sie das auch? Brcken bauen z.B. mit verstndlicher Aufklrung ber mgliche (akzeptable) Strungsmodelle, die psychosoziale Aspekte einbeziehen (Stress, Teufelskreis). Zunchst keine Deutungen oder Konfrontationen.
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  • Arbeit an der subjektiven Krankh

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